Avaliação Pré-Operatória

tarde por Foucher et al. (1981). Adani (1994) mostrou um estudo comparativo da utilização do retalho heterodigital neurovascular para o polegar com e sem a sutura do nervo digital no sítio da lesão, analisando qualidade do retalho, morbidade da área doadora, contratura cicatricial, intolerância ao frio, formação de neuroma, mobilidade, sensibilidade e grau de satisfação dos pacientes, relatando as vantagens e desvantagens de cada técnica.

 

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

 

As lesões de ponta de dedos podem variar desde uma simples avulsão de pele, com exposição apenas do tecido subcutâneo que se presta a tratamentos com curativos sequenciais ou enxertos convencionais, até lesões mais extensas que necessitam de uma avaliação mais precisa do cirurgião, procurando de nir as características dessa lesão que, de forma direta, in uenciarão na decisão da melhor técnica cirúrgica a ser utilizada em cada caso.

Características das lesões de ponta de dedos que devem ser

sempre avaliadas (Figura 16-3):

 

• Extensão.

• Localização da lesão.

• Geometria.

FIGURA 16-3 Diferentes planos de amputação das pontas dos dedos.

 

Nas lesões menores, transversas e oblíquas curtas da

extremidade dos dedos e com exposição da falange distal, retalhos vascularizados locais como Atasoy (V-Y) e Kutler (duplo V-Y lateral) são uma boa opção de cobertura, no entanto, nas lesões com perdas maiores de substância, volares ou dorsais com exposição óssea e traço oblíquo, os retalhos neurovasculares em ilha parecem ser a

melhor opção, sejam eles de avanço (Moberg, 1955; Hueston, 1966),

homodigitais de uxo reverso (Brunelli, 1987; Glicenstein, 1988) ou

heterodigitais (Littler, 1956; Foucher, 1981; Adani, 1990).

 

Indicação do retalho neurovascular em ilha heterodigital

É nas reconstruções da extremidade do polegar com perda de substância da polpa digital mais extensa e com exposição óssea que encontramos a maioria dos trabalhos relacionados com a aplicação dos retalhos em ilha neurovascular heterodigitais. A técnica clássica

proposta por Littler (1956) é a mais difundida e estudada entre a maioria dos cirurgiões com objetivo de oferecer uma cobertura tecidual de boa qualidade, restabelecendo a sensibilidade, mantendo o máximo de comprimento do polegar, procurando preservar o leito ungueal e oferecendo uma estética aceitável, restaurando assim uma anatomia o mais funcional possível.

 

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica original proposta por Littler (1956) inicia-se com o mapeamento da área receptora do retalho determinando exatamente as suas dimensões após o desbridamento dos tecidos desvitalizados seguido da demarcação do retalho, com base na extensão da lesão da área receptora, centrado na linha mediolateral ulnar do dedo médio e caminhando em incisões tipo Brunner “Z” em direção ao arco arterial palmar super cial.

Realizada a demarcação do retalho, inicia-se a dissecção do

pedículo neurovascular medial ao longo de seu eixo até o arco palmar super cial realizando hemostasia dos pequenos vasos mais super ciais. Após a identi cação do pedículo neurovascular o retalho previamente demarcado começa a ser incisado de forma bastante delicada, aprofundando-se a dissecção até super cial ao paratendão, de maneira que o pedículo esteja contido no retalho, que, então, começa a ser elevado de distal para proximal em direção ao arco palmar super cial, fazendo a ligadura dos pequenos vasos perfurantes.

A partir deste ponto, confeccionamos os túneis subcutâneos, o

primeiro, desde o arco palmar super cial até a prega de exão do polegar, e o segundo, deste ponto até a lesão na extremidade do polegar. O retalho então é tunelizado com bastante sutileza até a área receptora, evitando-se o estiramento do pedículo e a consequente lesão.

Com retalho já tunelizado e justaposto à área receptora,

soltamos o garroteamento para observarmos a perfusão do retalho. Posteriormente suturamos o retalho sobre a área receptora e realizamos o fechamento das incisões em “Z”.

A área doadora do retalho é imediatamente coberta por enxerto

de pele total retirado da região hipotenar, que é suturada primariamente, nalizando o procedimento cirúrgico.

 

Complicações

 

• Intolerância ao frio.

• Hiperestesia.

• Dupla sensibilidade.

• Morbidade da área doadora.

• Retração cicatricial.

 

Muitos trabalhos foram publicados. De Conink (1975), Foucher

(1981) e Adani (1990) realizaram modi cações da técnica original

de Littler (1956), procurando, por meio da sutura do nervo digital no sítio da lesão, minimizar as complicações relacionadas principalmente com perda de sensibilidade, hiperestesia e o fenômeno da dupla sensibilidade decorrente da orientação insu ciente de informações para córtex cerebral, ou seja, quando se toca no retalho colocado no polegar, o paciente sente como se tocasse na área doadora do retalho (dedo médio), o que provoca uma perda funcional do polegar. Mas o que temos observado é que, com a utilização da mão, em muitos pacientes há uma transferência de sensibilidade da área doadora para a receptora.

A morbidade da área doadora e a retração cicatricial podem

ocasionar restrição de movimentos e rigidez das articulações interfalangianas, ser minimizadas com a utilização de incisões cirúrgicas em “Z” e uma reabilitação com protocolos de movimentação precoce ativa assistida, evitando-se incisões retilíneas cruzando as pregas de exão dos dedos e da mão, com formação de bridas que necessitem de procedimentos de zetaplastia.

 

Pós-operatório

No pós-operatório imediato realizamos um curativo bastante acolchoado com a mão e os dedos apoiados numa goteira gessada bem leve englobando o polegar, procurando deixar uma pequena janela como monitor para veri car, já nas primeiras horas de pós-operatório, a perfusão do retalho.

O primeiro curativo é realizado no primeiro dia pós-operatório

e procuramos manter esta rotina em dias alternados com curativos ambulatoriais até a primeira semana. Os pontos são removidos em torno de duas semanas com o paciente já realizando movimentos ativos suaves, quando então é encaminhado ao setor de terapia de mão para dar início à reabilitação seguindo protocolo previamente estabelecido pelo terapeuta ocupacional.

 

Casos clínicos

 

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 48 anos, vítima de acidente de trabalho com serra circular há dois dias, com lesão da extremidade distal do polegar, perda de substância volar e exposição óssea. Realizamos

retalho neurovascular em ilha heterodigital (Figuras 16-4 a 16-6).

FIGURA 16-4 Lesão inicial e desenho esquemático do retalho.

 

FIGURA 16-5 Retalho posicionado.

FIGURA 16-6 Resultado nal.

 

 

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 11 anos, vítima de lesão por avulsão da extremidade do polegar há sete dias, apresentando uma área de necrose já estabelecida. Realizamos um duplo retalho heterodigital para o polegar, neurovascular do dedo médio para a polpa digital do polegar e puramente vascular, ou seja, sem o nervo digital do dedo

indicador para o dorso da falange distal do polegar (Figuras 16-7 a

16-12).

FIGURA 16-7 Vista anterior.

 

FIGURA 16-8 Vista posterior.

FIGURA 16-9 Desenho esquemático dos retalhos.

 

FIGURA 16-10 Retalhos posicionados (dorsal e volar).

FIGURA 16-11 Resultado nal – vista panorâmica.

 

FIGURA 16-12 Resultado nal.

Referências

 

Adani R, Squarzina PB, Castagnetti C, et al. Acomparative study of the heterodigital

neurovascular island ap in thumb reconstruction with or without nerve reconnection. J

Hand Surg (Br). 1994;19:552.

Brunelli F. Lambeau en ilót digital inverse. Pages at GEM winter meeting, Paris. 1987. Brunner JM. The zig-zag volar digital incision for exor tendonsurgery. Plast Reconstr.

1967;40:571–574.

De Coninck A. Transplantation hétéro-digitale avec réinnervation locale. Acta Orthop Belg.

1975;41:170.

Foucher G, Braun FM, Merle M, Michon J. La Techenique du “Débranchement –

rebranchement” due lambeau en ilot pédiculé. Annales de Chirurgic. 1981;35(4):301–

303.

Hueston J. Local ap repair of nger tip injuries. Plast Reconstr Surg. 1966;37:349–350. Littler JW. Neurovascular pedicle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand. J

Bone Joint Surg Am. 1956;38:917.

Littler LW. Neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the

thumb. Plast Reconstru Surg. 1953;12:303–3019. Moberg E. Transfer of sensation. J Bone Joint Surg Am. 1955;37:305. Tubiana R, Duparc J. Restoration of sensibility in the hand by neurovascular skin island

transfer. J Bone Joint Surg Br. 1961;43:474–480.

 

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