Tratamento das Amputações das Pontas dos Dedos com Retalho Neurovascular em Ilha Homodigital

A reconstrução da ponta dos dedos usando retalho neurovascular em ilha homodigital deve ser realizada por microcirurgia, procedimento que vem sendo feito desde o início da década de 1990. O retalho é baseado na anastomose entre as artérias radial e ulnar. Estes ramos anastomóticos se situam entre a parede posterior da bainha do tendão e o periósteo, para formar arcos que são chamados “arcos digitopalmares”. A vascularização do retalho neurovascular em ilha digital é feita a partir do arco palmar transverso.

O retalho pode ter a irrigação arterial pela rede vascular entre a

artéria digital dorsal (ramo terminal da artéria dorsal metacarpiana) e o ramo dorsal da artéria digital. A drenagem venosa é feita pelas veias cutâneas e pela rede venosa associada à rede arterial dorsal. O retalho pode ser feito tanto para a região proximal dorsal como a região medial da falange. Quanto à inervação, podem ser usados o ramo dorsal do nervo digital (para a porção média da falange), o nervo digital dorsal (para a porção proximal da falange) ou o ramo super cial do nervo radial (para o polegar), o qual pode ser anastomosado com a porção distal do nervo digital. Após a transferência o sítio doador pode ser coberto com enxerto completo de pele.

Como resultado, o retalho dorsal reverso inervado em ilha

digital proporciona boa opção para a cobertura cutânea no tratamento da amputação homodigital da ponta do dedo. Entre as vantagens da técnica pode-se ressaltar a preservação do feixe vasculonervoso digital, além de permitir a reconstrução em um único tempo cirúrgico. A desvantagem potencial é a possível congestão venosa que pode ocorrer nos quatro a cinco dias após o procedimento cirúrgico.

Técnica cirúrgica – reconstrução da polpa digital com retalho em ilha homodigital reversa

A anestesia é feita por bloqueio digital ou axilar. Antibioticopro laxia é usada antes do procedimento cirúrgico. Torniquete pneumático é aplicado. O procedimento é feito com lupa de magni cação de quatro aumentos durante todo o procedimento.

Inicialmente, o debridamento do coto de dedo é realizado. O desenho do retalho é feito a partir da porção mediolateral do

lado não dominante da falange proximal homodigital.

Durante o planejamento, o tamanho do retalho é feito de

maneira clássica, na qual a largura não cruza as bordas entre a linha média lateral e o meio da zona volar. Portanto todas as regiões doadoras podem ser suturadas primariamente sem a necessidade de enxerto de pele.

O comprimento, por outro lado, em contraste, deve ser

planejado de acordo com o tamanho da perda de substância ocasionada pela lesão. Todavia deve-se planejar de forma máxima entre os níveis interfalangiano proximal e a articulação

metacarpofalangiana (Figuras 15.1 a 15.5).

FIGURA 15-1 Amputação traumática do 3º, 4º e 5º quirodáctilos direitos.

FIGURA 15-2 Marcação cirúrgica (desenho) para obtenção de retalho neurovascular em ilha homodigital.

FIGURA 15-3 Retalho neurovascular em ilha homodigital posicionado na área da perda da polpa digital. Retalho de Kutler para o 5º quirodáctilo.

FIGURA 15-4 Retalhos neurovasculares em ilha homodigital posicionados nas áreas das perdas das polpas digitais dos 3º e 4º quirodáctilos e retalho de Kutler para o 5º quirodáctilo.

FIGURA 15-5 Resultado em longo seguimento da reconstrução das polpas digitais usando retalhos neurovasculares em ilha homodigital.

O retalho é desenhado no formato fusiforme. Isso permite

fechar o defeito facilmente em conjunto e pode-se livrar dos

excessos de pele “orelhas de cachorro” (Figuras 15.6A e 15.6B).

FIGURA 15-6 A. Polpa digital amputada: 1 – Visão após o debridamento. B. Desenho da ilha homodigital: 1 – Retalho cutâneo em ilha; 2 – incisão contralateral para captação do nervo; 3 – linha mediovolar; 6 – linha mediolateral (3 e 6 designam a largura do retalho); 4 – comprimento das bordas do retalho (entre as pregas interfalangiana proximal e metacarpofalangiana); 5 – incisão em zigue-zague planejada na região distal do retalho; 7 – incisão proximal para transecção do nervo.

Após o planejamento inicial, são realizadas uma incisão

proximal de 1 cm na direção da prega palmar e outra em zigue-zague na direção distal até o defeito. Essas incisões são necessárias para prevenir contratura durante a cicatrização. Nos casos de grande perda de substância, o comprimento do retalho é estendido dorsalmente até a articulação metacarpofalangiana, o que leva ao aumento substancial do tamanho do retalho, não in uenciando no fechamento da incisão local e permitindo a sutura primária da área doadora do retalho.

A incisão do retalho é feita junta com o feixe digital

proximalmente. Após identi cação da artéria digital, ela é ligada e seccionada.

O segmento distal da artéria é ligado com o de seda 5/0 e

reparado para retração durante a dissecção.

O nervo proximal digital é identi cado e novamente ligado e

seccionado proximalmente. Para prevenir um neuroma, o coto proximal do nervo é enterrado nos tecidos moles.

O retalho é então dissecado sobre o tendão de maneira distal

até 5 mm proximais à articulação interfalangiana distal, com

inclusão do feixe vasculonervoso (Figura 15.7A e B).

FIGURA 15-7 A. Dissecção do retalho: 1 – feixe distal digital; 2 – retalho; 3 – nervo digital proximal; 4 – artéria digital proximal. B. Retalho colhido ao lado do tendão: 1 – feixe digital distal; 2 – paratendão; 3 – nervo proximal digital; 4 – artéria proximal digital.

Após completar a dissecação ipsilateral, uma incisão

contralateral e mediolateral é feita, onde o nervo digital é identi cado e seccionado ao nível apropriado. A aba de inserção é feita posteriormente.

O nervo digital contralateral seccionado é anastomosado ao

nervo receptor do retalho (Figura 15.8A).

FIGURA 15-8 A. Coaptação do nervo. B. Aparência nal do dedo reconstruído.

Na experiência dos autores, a anastomose do nervo não está

associada a melhora da sensibilidade pós-enxertia. Nesse sentido, não é feita em alguns casos. A região doadora é fechada

primariamente (Figura 15-8B).

Os bordos cutâneos próximos do pedículo são aproximados de

forma frouxa para prevenir a constrição do retalho.

Uma tala dorsal é colocada na mão em posição anatômica e

removida após 10 dias de pós-operatório, dando início à sioterapia.

Na experiência dos autores a técnica vem proporcionando bons

resultados com prevalência muito baixa de complicações. Todavia, elas podem incluir o de ciência de perfusão, espasmo arterial ou venoso, trombose, sangramento, infecção, falha do reimplante, pseudo artrose, aderências e bridas.

Pós-operatório

O manejo pós-operatório é de extrema importância. É preciso manter o paciente monitorado, aquecido, em ambiente tranquilo (evitar vasoespasmo) e com o membro elevado para reduzir o edema. Administra-se antibioticoterapia, anticoagulação oral com aspirina e hidratação para manter a volemia adequada.