Classificações

 

Herbert classi cou as fraturas do escafoide de forma geral e inclui nela as pseudartroses: no grupo C os retardes de consolidação e no

grupo D as pseudartroses constituídas (Quadro 5-1). Contudo, em termos práticos, para o tratamento de pseudartroses a visão deve ser mais profunda. As pseudartroses devem ser analisadas sob o aspecto anatômico, grau de deformidade, grau de osteoartrite degenerativa, quanto à presença de necrose.

 

QUADRO 5-1 Classi cação de Herbert

Tipo A:

A1- fraturas da tuberosidade

A2- fratura incompleta através da cintura

Tipo B: (fraturas agudas – < 6 semanas) B1- fratura distal oblíqua

B2- fratura completa na cintura (colo)

B3- fratura do pólo proximal

B4- fratura-luxação transescafoperilunar do carpo

Tipo C:

C1- retarde de consolidação

Tipo D: (não consolidadas > de 6 semanas) D1- pseudartrose brosa

D2- pseudartrose (deformidade inicial)

D3- pseudartrose esclerótica (deformidade avançada)

Classi cação de Herbert — Esta classi cação foi originalmente publicada por

Herbert & Fisher (1984)10 e teve acréscimo dos tipos descritos como D3 e D4 na

publicação de Filan & Herbert (1996)7. O tipo C dessa classi cação é questionado, pois

localiza-se em um limbo entre as fraturas agudas e as pseudartroses.

 

A classi cação anatômica localiza as pseudartroses no terço

proximal, no médio ou no distal.

Quanto à deformidade, são classi cadas em pseudartroses sem

desvio e com desvio. As sem desvio são estáveis e com mínima absorção óssea no foco fraturário. As com desvio são divididas em Grupo I – com encurtamento, pronação do fragmento distal, mas sem desvio rotacional do pólo proximal, e Grupo II – as pseudartroses que têm desvio dorsal do fragmento proximal.

Quanto à presença de osteoartrite (OA) elas são sem OA e com

OA.

As pseudartroses com OA apresentam graus evolutivos e podem

ser divididas em tipo I – estiloide do radioescafoide, tipo II – soma-se às alterações do tipo I a artrose entre o capitato e o escafoide e, na sequência tipo III, soma-se às alterações anteriores a degeneração da articulação entre o capitato e o semilunar.

Cooney propôs uma classi cação especí ca para as

pseudartroses e para o estágio da artrose secundária a ela, e

denominou SNAC (Scaphoid Nonumion Advanced Collapse) (Quadro

5-2 e Figura 5-1).

 

QUADRO 5-2 Classi cação de Cooney – SNAC – Scaphid

Nonunion Advanced Collapse

SNAC I – OA entre o estiloide radial e o escafoide (estiloide-fragmento distal)

SNAC II – OA radioescafoide + OA escafoidecapitato

SNAC III – OA escafoide-capitato-semilunar

Cooney descreveu esta classi cação para a evolução da osteoartrose (OA) em

pacientes com pseudartrose do escafoide3.

FIGURA 5-1 Fotogra as de exames radiográ cos dos punhos de pacientes com pseudartrose do escafoide. Elas são apresentadas para demonstração dos aspectos da evolução da osteoartrite (OA) pós-traumática do punho, cuja gravidade está relacionada com o tempo de lesão. Este tempo foi estimado pela história de acidentes dos pacientes. Vemos em (A) a foto de uma incidência posteroanterior (PA) do punho esquerdo (E) de um paciente, em que se observa a presença de pseudartrose do escafoide, mas sem sinais de OA. O tempo estimado de lesão foi de 10 meses. Na imagem, há sinais radiográ cos de absorção óssea no foco de pseudartrose, que ocorre por desuso e atrito entre os fragmentos. Observa-se em (B) uma foto da incidência de per l do mesmo exame, em que há desvio dorsal do semilunar em 14 graus. O fragmento proximal do escafoide o acompanhou e este desvio dorsal contribui à formação da imagem de absorção óssea no foco de pseudartrose vista em (A). Nas fotos (C) e (D) observamos as imagens em PA e P do punho direito de outro paciente, o qual tem pseudartrose do escafoide, cujo tempo estimado de sua origem é de 8 anos. Nelas se observa artrose acometendo o dorso da estiloide radial, que aos movimentos se choca contra o fragmento distal do escafoide. Há um osteo to dorsolateral no rádio que é visto na incidência de per l (D). A medida do ângulo entre o eixo do rádio e o eixo do semilunar é de 24 graus.

 

Watson já havia estudado o assunto osteoartrose do punho de

forma abrangente e propôs uma classi cação que estadia a OA do punho em dissociações escafoidesemilunar e pseudartroses, que

denominou SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapse) (Quadro 5-3).

 

QUADRO 5-3 Classi cação de Watson

Estágio I – OA radioescafoide

Estágio II – OA adicional semilunar-capitato e com menor frequência escafoide-

trapézio-trapezoide

Estágio III – OA rádio-semilunar

Watson & Ballet (1984) após observarem mais de 200 exames radiográ cos de

pacientes com osteoartrose do carpo, notaram características evolutivas. Descreveram

uma classi cação sobre a evolução da osteoartrose (OA) em punhos que apresentem

lesão ligamentar escafoide-semilunar e também nas pseudartroses do escafoide27.

 

Quanto à presença de necrose do fragmento proximal, são

classi cadas em pseudartroses sem necrose e com necrose. As com necrose podem ser divididas pelas imagens de ressonância magnética em necroses totais ou necroses parciais. Nestas últimas, observamos cortes de imagem com osso necrótico na parte ventral do pólo proximal e osso vital junto à parte dorsal deste fragmento, por onde penetram os vasos.

Alnot propôs uma classi cação abrangente que engloba todos

estes aspectos, contudo cou muito complexa (Quadro 5-4).

 

QUADRO 5-4 Classi cação de Alnot

Estágio I – Pseudartrose linear, estável, sem modi cação da forma do escafoide, sem

instabilidade carpiana (estimativa – 6 a 8 meses de evolução).

Estágio II – Há absorção óssea e presença de geodos, com aumento da mobilidade

do foco de pseudartrose, fatos que a distinguem do estágio I, e são divididas em:

I A – PAE estável, presença de geodos, absorção óssea, sem desalinhamento dos eixos

do carpo;

II B – PAE móvel, geodos, absorção óssea com desalinhamento (DISI) e uma

osteoartrite pós-traumática inicial radioescafoide (a lamento do estiloide radial).

Estágio III – há um desalinhamento do carpo que agrava a osteoartrite:

III A – PAE desviada e móvel, perda óssea palmar e artrose localizada radioescafoide

mais acentuada;

III B – PAE desviada e móvel, artrose mais global.

Estágio IV – PAE com necrose do pólo proximal

IV A – PAE com necrose certa do pólo proximal, mau alinhamento (DISI), sem OA IV B – PAE com necrose do pólo proximal, DISI, OA radioescafoide e intercarpiana.

 

Classi cação de Alnot para pseudartroses do escafoide. Alnot (1988)1 publicou uma

classi cação abrangente especí ca para pseudartroses do escafoide. Nela são

contemplados os problemas que encontramos em pseudartroses do escafoide: o desvio

dos fragmentos, o giro dorsal do semilunar e a subluxação do capitato, a presença de

osteoartrose e a presença de necrose.

 

Além disso, encontramos outra classi cação, proposta por Mack

e Lichtman, que busca enquadrar a maioria das situações que

envolvem a pseudartrose do escafoide (Quadro 5-5).

 

QUADRO 5-5 Classi cação de Mack & Lichtman

Tipo I – pseudartroses simples – presentam-se sem desvio ou alterações degenerativas,

em qualquer das radiogra as nem separação ou desvio de fragmentos vistos em

radiogra as, mesmo com desvio ulnar ou tração. Nesse tipo, o desvio quando estiver

presente é menor do que 1 mm e a relação do semilunar com o rádio e com a leira

distal do carpo é normal. Nesse tipo, na avaliação dos parâmetros radiográ cos, o

terceiro metacárpico deverá car alinhado com o rádio, o ângulo escafoide-semilunar

deverá ser menor do que 70 graus e o ângulo rádio-semilunar menor do que 10 graus.

Tipo II – pseudartroses instáveis – há desvios signi cantes ou instabilidade, mas

sem alterações degenerativas. Há desvios maiores do que 1 mm. Quando os fragmentos