Artrodese dos 4 Cantos com Fusão Restrita ao Centro e Placa Circular Dorsal (Técnica do Autor)

3. Preenchimento do espaço criado com enxerto ósseo esponjoso

de boa qualidade.

4. Promover xação e estabilidade adequadas.

 

Utilizando estes quatro princípios, adaptamos a técnica

tradicional ao uso de uma placa circular dorsal, de forma a facilitar tecnicamente a cirurgia e trazer os benefícios promovidos pela osteossíntese estável.

 

ARTRODESE DOS 4 CANTOS COM FUSÃO RESTRITA AO CENTRO E PLACA CIRCULAR DORSAL (TÉCNICA DO AUTOR)

 

Indicações

A técnica está indicada no tratamento de lesões SNAC e SLAC grau 2 ou 3. Preferimos, nos casos de estágio 2, indicar a artrodese dos 4 cantos a pacientes mais jovens e ativos, com maior demanda funcional, e quanto aos pacientes mais idosos e de menor demanda funcional preferimos a carpectomia da primeira leira.

 

Contraindicações

Lesões estágio 1, em que damos preferência a estiloidectomia do rádio e procedimentos reconstrutivos, e lesões estágio 4, em que já não cabe a artrodese parcial, devendo-se partir para a artrodese total ou artroplastia total do punho.

 

Anatomia relacionada

A região do punho tem uma anatomia complexa, desde a parte osteoarticular até os inúmeros tecidos diferentes envolvidos nas funções motora e neurológica da mão.

O conhecimento profundo desta anatomia é essencial para o

bom resultado da cirurgia, e este procedimento deve ser considerado de alta complexidade técnica e indicado a especialistas experientes em cirurgia da mão.

A começar pela vascularização, estudos antigos mostram que a

vascularização óssea dos ossos do carpo se dá por ramos arteriais que penetram esses ossos mediante suas inserções capsuloligamentares. Estes mesmos estudos mostram que o osso semilunar pode ter um padrão de irrigação vascular duplo ou completo, com vasos dorsais e volares, mas em 30% dos cadáveres estudados observou-se um padrão incompleto, no qual não havia vascularização vinda das inserções volares. A relevância desta informação é que, com as abordagens cirúrgicas tradicionais dorsais para os ossos do carpo, em que se promove apenas uma única abertura capsular, promove-se uma completa devascularização dorsal no osso semilunar e, em casos de padrão de vascularização incompletos, poderia se comprometer seriamente a circulação interna deste osso, podendo ser um fator de risco para a formação de pseudartrose. Este detalhe da vascularização nos fez propor uma abordagem articular por meio de duas pequenas incisões capsulares independentes, uma sobre o escafoide, entre o 2º e 3º compartimentos extensores, e outra sobre a área dos 4 cantos, entre o 4º e 5º compartimentos extensores, com o cuidado durante a exposição do escafoide para sua ressecção, e exposição dos 4 cantos para a artrodese, de não soltar todas as inserções

capsuloligamentares dorsais do osso semilunar (Figura 13-3).

FIGURA 13-3 Esquema que ilustra as regiões de inserções capsuloligamentares responsáveis pela irrigação óssea dos quatro ossos envolvidos nesta artrodese. O efeito da secção destas inserções promovida durante a exposição articular com diferentes aberturas da cápsula, com incisões únicas ou nossa proposta de incisão dupla.

 

Técnica cirúrgica

Utilizamos uma abordagem dorsal oblíqua, com parâmetros na base do 2º metacarpo e na articulação radioulnar distal. Porém incisões clássicas dorsais longitudinais ou em “S” também são possíveis.

Após a incisão cutânea, isolamos e protegemos os ramos

sensitivos do nervo radial. As calibrosas veias dorsais podem ser dissecadas e preservadas, e seus ramos menores, ligados. Expomos a retinácula dos extensores e a abrimos entre o 3º e 2º compartimentos, expondo a cápsula dorsal logo abaixo.

Realizamos uma incisão longitudinal de cerca de 3 cm na

cápsula dorsal, exatamente sobre o escafoide, e as inserções dorsais do escafoide são seccionadas, expondo todo o osso. O limite da desinserção é exatamente o ligamento escafolunato, que é seccionado, preservando qualquer inserção dorsal no osso semilunar.

A ressecção do escafoide deve ser feita em um fragmento único

(ou dois fragmentos quando se trata de uma pseudartrose). Não recomendamos a ressecção do escafoide fragmentado em pequenos pedaços, pois isso praticamente inviabiliza seu uso como enxerto, já que a separação da cartilagem, ligamentos e osso subcondral seria muito difícil nessa situação. Desaconselhamos o uso do escafoide picado e fragmentado como fonte de enxerto, pois acreditamos que a quantidade de tecido desvitalizado, osso subcondral, cartilagem e inserções ligamentares, misturadas neste enxerto, torná-lo-ia de qualidade osteogênica e osteoindutora questionável.

Para a ressecção do escafoide em um pedaço único,

recomendamos, após a desinserção de toda sua face dorsal e da secção do ligamento escafolunato, que as inserções ligamentares volares, na tuberosidade do escafoide, sejam removidas por meio de uma pequena incisão palmar (cerca de 1 cm) sobre a tuberosidade

do escafoide (Figura 13-4).

 

FIGURA 13-4 A. Incisão volar sobre a tuberosidade do escafoide para desinserção dos ligamentos volares e facilitação da ressecção do escafoide em fragmento único. B. Escafoide ressecado em um fragmento único. C. Escafoide preparado para ser usado como enxerto, após a ressecção de toda a cartilagem, osso subcondral e partes moles, permanecendo apenas seu núcleo esponjoso.

 

Uma vez obtido o fragmento único do escafoide, mesmo em

casos de SNAC em que se tem a pseudartrose e apenas a metade distal deste osso, temos um fragmento grande o su ciente para propiciar uma limpeza minuciosa com uso de um saca-bocados delicado e ressecar toda a camada externa de cartilagem, inserções ligamentares e osso subcondral, obtendo, ao nal, um fragmento pequeno e compacto de puro osso esponjoso de boa qualidade

(Figura 13-4). Na eventual incapacidade técnica de realizar este preparo e obter este fragmento de enxerto esponjoso, podemos optar pelo uso do rádio distal, com uma pequena janela óssea no assoalho do 2º compartimento.

Com o escafoide retirado e preparado para ser usado como

enxerto, fechamos a incisão capsular com o absorvível

mono lamentoso (monocryl) 3-0, ou náilon 3-0, e a retinácula dos extensores com o idêntico 4-0.

Uma nova incisão longitudinal é realizada na retinácula, agora

entre o 4º e 5º compartimentos extensores, e na cápsula dorsal logo abaixo, expondo então a região dos 4 cantos. Novamente são seccionadas as inserções cápsulo-ligamentares dorsais para expor adequadamente os ossos do carpo, tomando o cuidado de não ir além da borda radial do osso semilunar, mantendo as inserções já

preservadas anteriormente nesta região (Figura 13-5).

FIGURA 13-5 Segunda artrotomia realizada entre o 4º e 5º compartimentos extensores, expondo a articulação mediocárpica no centro dos quatro ossos (L: lunato, C: capitato, H: hamato, P: piramidal). Articulação mediocárpica exposta na deformidade DISI (A) e após a redução da deformidade com xação temporária com os de Kirschner,

cando a superfície articular completamente coberta (B).

 

Com a área dos 4 cantos exposta, podemos observar a

incongruência entre o semilunar e o capitato, pela deformidade em DISI. A redução desta deformidade pode ser feita com a simples extensão do punho, trazendo a segunda leira sobre a primeira. A redução pode ser constatada visualmente ao se encobrirem completamente as superfícies articulares antes expostas. Neste momento a redução é temporariamente mantida com um ou dois

os de Kirschner, xando o piramidal ao capitato e evitando que

passem exatamente no centro dos 4 cantos. O controle de radioscopia é importante para con rmar uma alinhamento perfeito entre o semilunar e o capitato. A persistência da deformidade DISI promove impacto dorsal e limitação da extensão do punho após a

artrodese 4 cantos (Figura 13-6).

FIGURA 13-6 Esquema mostra a importância da correção da deformidade DISI na prevenção do impacto dorsal (sinalizado em vermelho).

 

 

A artrodese destes quatro ossos será promovida pela formação

de pontes ósseas no centro de contato dos quatro ossos, e para isso utilizamos neste momento uma broca esférica (tipo cebolinha ou blur ósseo) e iniciamos a escavação da região central dos 4 cantos, até obtermos uma exposição satisfatória do osso esponjoso de cada um dos quatro ossos envolvidos, em área su ciente de contato. Esta cavidade central deve ser profunda, atingindo o limite volar dos ossos do carpo, pois a porção mais dorsal desta cavidade será

ocupada pela placa circular (Figura 13-7).

FIGURA 13-7 A. Esquema grá co mostra a primeira capsulotomia já suturada, e os quatro ossos provisoriamente xados com dois os de Kirschner, mantendo a redução, enquanto a cavidade é realizada com broca “cebolinha”. B. Cavidade criada no centro de contato dos quatro ossos a serem artrodesados, o que promoverá a fusão destes ossos restrita ao centro, um dos princípios desta técnica. Notar o enxerto preparado para preencher a cavidade.

 

Com a cavidade preparada, modelamos o pedaço de enxerto

previamente preparado do escafoide para que se adapte o melhor possível a esta cavidade, e pequenos fragmentos de osso esponjoso retirados nessa modelagem podem ser introduzidos em pequenos espaços remanescentes, de forma que obtemos um preenchimento

completo desta cavidade (Figura 13-8).

FIGURA 13-8 Cavidade central criada nos 4 cantos sendo completamente preenchida pelo enxerto preparado do escafoide.

 

O diâmetro desta cavidade, entre 10 mm e 15 mm,

normalmente é pequeno o su ciente para que o enxerto preparado, mesmo em casos de pseudartrose, em que apenas utilizamos a metade distal do escafoide, seja su ciente para seu completo preenchimento. Mas, como descrito anteriormente, sempre temos disponível a opção de retirar enxerto do rádio distal se julgarmos necessário.

Passamos então à xação utilizando a placa circular dorsal.

Hoje temos alguns modelos diferentes disponíveis, com pequenas diferenças técnicas na sua utilização, conforme descrições dos fabricantes. Em geral o método baseia-se na localização da posição ideal para a placa com auxílio de um molde ou da própria placa, e radioscopia, de modo a posicionar os furos da placa sobre os ossos a serem xados, evitando que estes furos estejam sobre as articulações entre estes ossos. Realizamos então a fresagem neste local determinado, com fresa própria do fabricante, do tamanho exato do implante. Esta fresagem cria um espaço circular na superfície dorsal dos ossos do carpo, que será totalmente ocupado pela placa, de forma que a mesma se mantenha em um nível mais baixo que a borda dorsal dos ossos e, desta forma, não que proeminente na região dorsal nem cause impacto durante a extensão. Esta função da fresagem deve ser bem entendida, e não confundida com a obtenção de superfície cruenta entre os quatro ossos para a artrodese, pois toda a área cruenta circular exposta durante a fresagem será coberta pelo implante e, portanto, não haverá formação de pontes ósseas nesta área. A região dedicada à fusão óssea é a cavidade criada antes da fresagem e que deverá estar localizada mais profundamente

em direção palmar que a área da fresagem (Figura 13-9).

 

FIGURA 13-9 A. Esquema grá co mostrando a localização da cavidade criada para promover a artrodese: abaixo da região fresada para acomodar a placa. B. Aspecto clínico da fresagem do leito da placa circular e placa xada, abaixo do limite dorsal da superfície dos ossos do carpo para evitar atrito e impacto dorsal.

 

Uma vez posicionada a placa, xam-se os parafusos, seguindo

instruções do fabricante de cada tipo de implante, sempre com o auxílio de radioscopia, visando obter um posicionamento ótimo dos parafusos e não invadir os limites das articulações radiocárpica e carpometacárpica e, em especial, para evitar atritos com tendões

exores e penetrar a articulação piso-piramidal.

Por m, checamos radiogra camente a xação e, clinicamente,

a amplitude de movimento, descartando possível impacto dorsal do implante na extensão máxima do punho. Procedemos à sutura da cápsula e do retináculo, conforme descrito anteriormente, seguida do fechamento de subcutâneo e pele.

 

Pós-operatório

Utilizamos nesta técnica um curativo compressivo e tala gessada por uma semana após a cirurgia, mantendo repouso e a mão elevada, estimulando o paciente à movimentação ativa dos dedos com frequência. Após a primeira semana iniciamos a terapia para ganho de mobilidade e a sutura de pele é removida com duas semanas.

Nenhum tipo de imobilização é utilizado em nossa prática após

uma semana da cirurgia, e atividades leves da vida diária são estimuladas desde a primeira semana. Em geral os pacientes retornam para funções pro ssionais leves e administrativas depois de duas semanas. Trabalhadores braçais devem permanecer afastados por um tempo maior, pois restringimos esforços e apoio de peso na mão operada por até seis semanas, quando normalmente é feito o primeiro controle radiográ co. A critério do cirurgião, e conforme características do paciente, uma órtese removível poderá ser mantida para maior conforto e analgesia nas primeiras seis semanas.

Após seis semanas liberamos a carga leve e moderada,

recomendando apenas a restrição de esportes de contato mais violentos ou atividades braçais de muita demanda e esforço. O segundo controle radiográ co é feito com 12 semanas, quando em geral o paciente recebe alta e é liberado para qualquer atividade.

 

Caso clínico Paciente do sexo masculino, 39 anos de idade. História de dor no punho direito há seis meses. Referia um episódio de trauma no mesmo punho havia sete anos, em jogo de futebol, caindo sobre o punho em extensão, na ocasião sem diagnóstico de fraturas, permanecendo imobilizado por cerca de 10 dias e com dores por um mês, que melhoraram gradativamente até desaparecerem.

Ao exame clínico apresentava dor à palpação da estiloide radial

e tabaqueira anatômica. Dor à palpação da mediocárpica e do ligamento escafolunato. Dor ao desvio radial e extensão forçada do punho.

O diagnóstico de SLAC wrist foi feito com radiogra as do punho

PA e per l, sendo considerado estágio 3, e imediatamente indicado tratamento cirúrgico com artrodese dos 4 cantos pela técnica descrita. Teve melhora completa da dor, recuperando um arco de movimento de 2º de extensão e 40º de exão (40% do lado contralateral), com força de preensão de 25 kgf (70% do lado contralateral) e consolidação da artrodese no controle radiográ co

após 12 semanas (Figura 13-10).

FIGURA 13-10 Caso clínico: radiogra as pós-operatórias, amplitude de movimento

nal do paciente.

 

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