Diagnóstico

 

De acordo com a American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS), o diagnóstico deve ser baseado na história clínica de parestesia noturna e no exame físico com a presença de sinal de Tinel, teste de Phalen e atro a tenar.

O exame de eletroneuromiogra a deverá ser solicitado somente

em casos de suspeita de diagnóstico diferencial ou nos casos em que houve falha do tratamento conservador e será indicado o tratamento cirúrgico.

 

TRATAMENTO

 

A técnica cirúrgica a ser utilizada depende da experiência do cirurgião. Pode-se destacar nos últimos anos a crescente utilização dos métodos endoscópicos para a liberação do canal do carpo, com o intuito de diminuir a morbidade e agilizar o retorno dos pacientes ao trabalho.

A indicação para utilização de descompressão endoscópica do

túnel do carpo é para pacientes com STC idiopática. Pacientes com STC secundária, por trauma ou doenças reumáticas tem contraindicação relativa. Nos casos de recidiva dos sintomas após uma primeira descompressão, uma descompressão endoscópica pode ser realizada.

As desvantagens dessa técnica são a demorada curva de

aprendizagem e o alto custo do treinamento do cirurgião e do instrumental.

No mercado, existem vários modelos de equipamentos para

realizar a descompressão endoscópica do túnel do carpo. Não importa qual o tipo equipamento que voce utilizará, mas é fundamental conhecer as peças que compõe o Kit, sua montagem e seu funcionamento. Quanto à técnica endoscópica temos experiência com a de um portal na região do punho. O conjunto que utilizamos

(Figura 18-1) é composto de uma cânula fendida (A) com medidor de comprimento do canal (B), 2 palpadores do hamato, sendo um grosso (C1) e um no (C2), um descolador de sinóvia (cureta) (D), peça de mão (E), ótica (F) e a lâmina descartável com lâmina de corte (G).

 

FIGURA 18-1 Equipamento de liberação endoscópica do túnel do carpo.

 

Utilizamos este sistema porque é fabricado no Brasil e com isso

temos uma grande diminuição nos custos do procedimento.

A montagem do equipamento é bastante simples. Inicialmente

se introduz a ótica no orifício posterior da da peça de mão. Para

xar as duas peças basta rosquear o parafuso indicado com a seta

vermelha na gura 1. Em seguida, introduza a lâmina sobre a ótica,

desrosqueie a trava da lâmina (seta verde na Figura 18-1) encaixe a lâmina na peça de mão e rosqueie a trava para xar as duas peças. Por último, conecte a câmera de artroscopia e o cabo de luz na ótica.

Antes de iniciar o procedimento cirúrgico, veri que o correto

funcionamento da lâmina de corte, que deve se elevar ao pressionar

o gatilho (seta azul na Figura 18-1) e deve baixar quando não pressionado.

O paciente deve car deitado sobre a maca cirúrgica, em

decúbito dorsal, com o membro a a ser operado em abdução do ombro e apoiado sobre uma mesa cirúrgica. Utilize sempre isquemia para evitar sangramento e ter uma boa visão do túnel.

A técnica anestésica para realizar a abertura do canal do carpo

pode ser geral, bloqueio do plexo braquial, bloqueio regional intravenoso. Quando utilizar o bloqueio tipo Bier, tome o cuidado de não deixar a faixa elástica de borracha em uma posição que atrapalhe posteriormente a utilização do equipamento. Anestésico local pode distorcer a anatomia e di cultar a visão endoscópica, por essses motivos evitamos usá-lo.

O equipamento deve car sempre na mão dominante e o

monitor na área de visão do cirurgião (Figura 18-2). Se for realizar um procedimento na mão direita do paciente e o cirurgião for destro, deverá car do lado da axila do paciente e o auxiliar em frente ao cirurgião do lado da cabeça do paciente. Se o cirurgião for canhoto ou o procedimento for na mão esquerda, deverá car no

lado oposto (Figura 18-3).

FIGURA 18-2 Monitor na direção dos olhos do cirurgião.

FIGURA 18-3 A peça de mão na mão dominante do cirurgião para facilitar a manipulaçào do equipamento.

 

A incisão deve ser realizada em uma das pregas de exão do

punho que separa a pele da palma da mão da pele do antebraço. Deve ser transversa, de 2 a 3 cm entre os tendões do exor ulnar do

carpo e palmar longo (Figura 18-4). Esta via evita a lesão dos nervos cutâneos.

FIGURA 18-4 Incisão na prega de exão do punho entre a topogra a do exor ulnar do carpo e do palmar longo.

 

Contrariamente ao descrito na literatura médica, não inciso a

fáscia antebraquial realizando um retalho retangular de base distal. Acho que este retalho muitas vezes atrapalha a visão durante a introdução da cânula. Realizo uma incisão transversa na fáscia do antebraço na mesma direção da incisão de pele. Tome muito cuidado nesse momento, pois geralmente o nervo mediano está

situado imediatamente abaixo da fáscia antebraquial (Figura 18-5). Se incisar profundamente, voce pode provocar uma lesão do nervo mediano. Atenção, ao identi car o túnel do carpo, pois nas primeiras cirurgias, pode ocorrer introdução dos instrumentos e da

lâmina no Canal de Guyon (Figura 18-6). Existem maneiras de diferenciar os dois túneis que irei explicando ao descrever os passos da cirurgia.

FIGURA 18-5 Nervo mediano imediatamente abaixo da fáscia antebraquial.

FIGURA 18-6 Canal de Guyon ao lado do Túnel do Carpo.

 

Uma vez identi cado a parte proximal do túnel do carpo,

introduz-se o elevador de sinóvia em direção à base do dedo anular. Deve-se conseguir sentir com a ponta do elevador de sinóvia, a margem distal do Ligamento Transverso do Carpo (LTC), onde termina o túnel do carpo. Utilize a polpa digital do indicador ou do polegar para palpar a ponta do elevador de sinóvia na pele da região

palmar, quando termina o túnel do carpo (Figura 18-7). Durante a curetagem da parte interna do LTC, deve-se sentir a aspereza de suas bras transversas, ouça o ruído provocado pela curetagem. Esta sensação é muito parecida com a que se sente quando se realiza uma curetagem uterina. Não tenha pressa e seja paciente, retire o máximo possível de tecido sinovial situado no LTC. Esse passo será importante para que, quando introduzirmos a ótica, possamos ter uma visão muito clara da direção das bras transversas. Se quando

zer a curetagem não sentir aspereza do ligamento, atenção,

provavelmente você, inadvertidamente, introduziu o descolador no canal de Guyon. Outra diferença a ser observada é que não há tecido sinovial no canal de Guyon.

 

FIGURA 18-7 Palpação percutânea da cureta para identi car o témino do túnel do carpo

 

Em seguida, introduz-se o palpador no com o objetivo de

palpar o hâmulo do hamato, que é o limite mais ulnar do túnel do carpo. Palpe sua ponta percutaneamente com a polpa digital. Com intuito de se dilatar o caminho para a futura entrada do conjunto lâmina-ótica retira-se o palpador no e passa-se o palpador grosso

(Figura 18-8). Evite introduzir e retirar o palpador múltiplas vezes, isso pode traumatizar o nervo mediano.

FIGURA 18-8 Palpação do hâmulo do Hamato.

 

Após retirar o palpador de hamato, introduzimos no túnel do

carpo a cânula com o medidor milimetrado, com a sua parte fendida situada para cima, de modo que que em contato com a parte interna do LTC. Algumas vezes, em mulheres menores, a cânula entra com di culdade no túnel. Tenha paciência e cuidado para não traumatizar o nervo mediano. Para facilitar a entrada da cânula e fazer com que ela deslize com mais facilidade entre as estruturas do túnel do carpo, molhe a ponta da cânula em soro siológico. Em casos extremos, onde o túnel é muito apertado, utilize a lâmina sem a cânula. Palpe com a polpa digital, percutaneamente, a ponta da cânula e veri que no medidor, a profundidade do túnel do carpo. Na imensa maioria dos pacientes a profundidade varia entre 3 e 4

cm (Figura 18-9).

FIGURA 18-9 Introdução do conjunto cânula-medidor no túnel do carpo.

 

Sem mexer na posição da cânula, retira-se o medidor e

introduz-se a lâmina até o nal da cânula. Mantenha a lâmina voltada para cima em contato com o LTC através da fenda existente na cânula. Com o conjunto cânula-lâmina-ótica dentro do túnel do carpo, identi que a direção das bras transversas e a transição entre

a gordura palmar e o bordo distal do LTC (Figura 18-10). Para ajudar a identi cação da transição, pressione com a polpa de seu dedo a região palmar e empurre a gordura palmar contra a ponta da lâmina. Caso consigaidenti car as bras transversas, mas com di culdade de identi car o bordo distal do LTC, uma dica é, sem movimentar para distal ou proximal, elevar a lâmina vagarosamente, se for gordura a lâmina não terá resistência, se for ligamento, terá resistência. Se não consegue vizualizar perfeitamente a transição e o trajeto das bras transversas do LTC, pode-se estar dentro do Canal de Guyon. Outras vezes o nervo

mediano aparece interposto entre a lâmina e o LTC (Figura 18-11). Nos dois ultimos casos, não acione a lâmina. Remova o conjunto constituído pela lâmina-ótica, recoloque o medidor dentro da cânula, remova a cânula com o medidor em seu interior. Isso evita traumatismo do nervo mediano. Identi que novamente o bordo proximal do LTC na região da sua incisão e repita o passo de curetagem e os passos seguintes, previamente descritos.

 

FIGURA 18-10 Embaçamento da ótica atrapalha a perfeita visão das estruturas.

FIGURA 18-11 Linha tracejada vermelha mostra a transiçao entre o LTC e a gordura palmar.

 

Em algumas ocasiões, devido à diferença de temperatura entre

a sala de cirurgia e o interior do túnel do carpo, ocorre embaçamento da ótica e perda da perfeita visão endoscópica do

túnel do carpo (Figura 18-12). Nestes casos, mantenha a cânula na mesma posição, remova a lâmina e enxugue a ótica com uma gase seca e reintroduza a lâmina. Isso é su ciente para resolver o problema. Uma maneira de prevenir esse inconveniente é antes de introduzir a ótica no túnel do carpo, deixe a ponta da ótica imersa alguns segundos em soro morno. Não havendo diferença de temperatura, não haverá embaçamento.

FIGURA 18-12 Nervo mediano interposto entre o LTC e a lâmina.

 

Quando se tiver certeza de estar vizualizando perfeitamente o

bordo distal e as bras transversas do LTC (Figura 18-13) pode proceder o corte do ligamento. Realize o corte do LTC em duas etapas. Segure a cânula com a sua mão não dominante, e com a visão do bordo distal do LTC, pressione o gatilho que eleva a lâmina de corte com sua mão dominante. Com rmeza, puxe o aparelho em sentido proximal até a metade do ligamento, 1,5 a 2 cm aproximadamente, lembre-se que a lâmina é milimetrada. Solte o gatilho para baixar a lâmina de corte e retorne o aparelho até a

posição inicial para ver as bras do LTC seccionadas (Figura 18-13). Repita o procedimento se houverem bras remanescentes até observar a gordura super cial. Este procedimento em dois tempos, evita que a gordura super cial prolapse para o interior do túnel e a perda da visualização deste espaço.

 

FIGURA 18-13 Podemos observar a gordura palmar e as bras transversas do LTC seccionadas em sua parte distal.

 

Nunca insira a lâmina e corte além do limite distal do LTC.

Procedendo desta maneira se evitará lesão vascular do arco super cial ou artéria ulnar e lesão nervosa do nervo digital comum

ou do ramo comunicante do nervo mediano para ulnar (Figura 18-

14).

FIGURA 18-14 Lesão do nervo digital comum após cirurgia de liberação endoscópica.

 

No caso de mau funcionamento e a lâmina de corte não baixar

após o gatilho do aparelho ser solto, mantenha a lâmina imóvel no lugar e solte a rosca que prende a lâmina no aparelho. Desta forma a lâmina soltará do aparelho e a lâmina de corte baixará.

No caso de secção completa, se observará uma grande retração

lateral dos bordos do ligamento na sua porção mais distal (parte de cima na visão endoscópica), formando estes bordos um “V” de base

proximal (parte de baixo da visão endoscópica) (Figura 18-15). No caso de secção incompleta, os bordos do ligamento se afastarão pouco e formarão um “V” de base distal (parte de cima na visão

endoscópica) (Figura 18-16). Nos casos que observar uma liberação incompleta, avance a cânula com o conjunto lâmina-ótica alguns milímetros distalmente e repita o procedimento de corte para seccionar as bras distais remanescentes.

FIGURA 18-15 LTC seccionado na sua metade distal e afastamento de suas bras formando um “V” de base proximal, característico de uma liberação completa.

FIGURA 18-16 LTC seccionado e seus bordos fazem um “V” de base distal, característico de uma liberação incompleta.

 

Nos casos de secção incompleta, os paciente referem melhora

total dos sintomas no pós-operatório imediato, mas evoluem com recidiva deste nos meses subsequentes.

Uma vez seccionado totalmente as bras distais, acione

novamente a lâmina de corte e seccione as bras proximais até descomprimir totalmente o túnel. Reinsira novamente a lâmina e não se deve enxergar nenhuma bra do LTC, somente a gordura super cial que mergulha para dentro do túnel do carpo. Além da visão da gordura super cial invadindo o túnel do carpo, existem duas outras maneiras de ter certeza de ter aberto o túnel completamente. A primeira é que a cânula que ao ser introduzida estava justa no túnel ca solta no túnel. A segunda maneira é introduzir dentro do túnel o descolador de sinóvia ou uma pinça Kelly curva com a ponta direcionada para a palma e puxando, de distal para proximal (palma para o punho) sentir a ponta dos

intrumentos no subcutâneo (Figura 18-17).

FIGURA 18-17 Após a secção do LTC, passagem de uma pinça Kelly curva para identi car a abertura do túnel do Carpo.

 

Não esqueça de seccionar a fáscia antebraquial proximal com

uma tesoura romba.

Nunca acione a lâmina corte sem ter certeza do que está

cortando (Ver Figura 18-18). Não vemos o bordo distal e as bras transversas do LTC, mesmo assim o cirurgião acionou a lâmina corte

e lesou o nervo mediano (Figura 18-19). Em qualquer momento da cirurgia, se houver qualquer mau funcionamento do equipamento ou se as estruturas não puderem ser identi cadas adequadamente, remova o equipamento e prolongue sua incisão para a região palmar. Transforme o procedimento endoscópico em uma liberação

aberta (Figura 18-20).

FIGURA 18-18 Visão endoscópica onde não podemos identi car a transição entre o LTC e a gordura palmar e também não conseguimos vizualizar as bras transversas do

LTC. Compare com as Figuras 18-11 e 18-13.

FIGURA 18-19 Mesmo com a visão da Figura 18-18, o cirugião acionou a lâmina de corte e como resultado uma lesão do nervo mediano.

FIGURA 18-20 Conversão de uma cirugia endoscópica para cirugia aberta devido a problemas no cabo de luz.

 

Lembre-se que muitos pacientes com STC também tem

tenossinovite estenosante dos dedos que deverão ser liberados concomitantemente.

Pelos bordos da incisão, injete 2 ml de marcaína 0,5%, sem

vasoconstrictor para analgesia pós-operatória.

O fechamento da incisão deve ser realizado com dois ou três

pontos simples, separados na pele com mono lamento de náilon 5-0 ou com sutura intradérmica com mononylon 4-0. Não utilize tala gessada, somente um enfaixamento.

 

Pós-operatório O paciente deve ser orientado e estimulado a fazer movimentos de

exoextensão nas articulações metacarpofalângicas, interfalângicas

proximais e interfalângicas distais e durante as primeiras vinte e quatro horas a mão submetida à intervenção cirúrgica deve ser mantida em posição elevada acima do nível do tronco para evitar hematoma e edema.

Retire os pontos entre 5 e 8 dias e libere a paciente para as

atividades diárias de acordo com o limite de dor, que varia individualmente. Evite esforços físicos e prática esportiva por pelo menos 30 dias.

 

Referências

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