Tratamento

Nas incidências de per l, os desvios avaliados

comparativamente ao traçarmos os ângulos radiossemilunar e radiocapitato. O capitato desvia-se dorsalmente e perde seu alinhamento siológico com o eixo do rádio. Estes desvios caracterizam a Dorsal Intercalary Segment Instability (instabilidade segmentar intercalar dorsal) ou DISI.

Avaliamos se há artrose conforme descrito acima. A m de

avaliar a vitalidade do pólo proximal nas fraturas do terço proximal, pede-se o exame de ressonância magnética.

TRATAMENTO

A presença de artrose contraindica formalmente a tentativa de reparação do escafoide. Contudo, temos operado punhos usando métodos curativos em artroses do Tipo I (entre o rádio e o escafoide) obtendo resultados satisfatórios. Porém, os pacientes devem ser conscientizados que o resultado pode ser insatisfatório. O tratamento das pseudartroses geralmente é cirúrgico, mas temos que seguir um roteiro de avaliação: o paciente, a pseudartrose, a presença de necrose e a experiência do médico-cirurgião.

Quando pseudartrose do escafoide é diagnosticada, deve-se

analisar em primeiro lugar o paciente. Qual a idade, a pro ssão e em que circunstância ocorreu a fratura do escafoide. Os pacientes idosos devem ser tratados incruentamente, já que tratamentos cirúrgicos indicam resultados funcionais piores. Há indícios que o limite de maior cautela para indicações cirúrgicas seja em torno dos 35 anos de idade. A partir desta idade é preferível utilizar técnicas cirúrgicas que possibilitem a mobilização imediata do punho. Sempre devemos avaliar o punho contralateral, pois podemos encontrar pseudartrose bilateral do escafoide em pacientes que tenham atividades pro ssionais com traumas frequentes.

Indicações

As Pseudartroses do Escafoide e as Indicações Cirúrgicas

A análise clínica do punho é importante. Quando há diminuição do arco de movimentos, o paciente deverá ser preparado antes de operar. Ele será encaminhado para sioterapia para “amolecer” suas articulações. Qualquer cirurgia realizada em uma articulação com dé cit de movimentos será agravante.

Na pseudartrose, há absorção óssea gradativa com o movimento

anormal entre os dois fragmentos. Ela tende a ser mais intensa nas fraturas em pseudartrose que ocorram na transição do terço médio para o distal. Nelas, o fragmento proximal mantém alguma estabilidade ao apoiar seu lado ventral no ligamento radiocapitato, enquanto que o framento distal gira na margem distal deste potente ligamento. O movimento interfragmentar, o giro dorsal do semilunar e a rotação do pólo distal levam à absorção predominantemente do lado ventral dos fragmentos.

Ossos necróticos não participam da consolidação de fraturas.

Ossos parcialmente necróticos têm retardo da consolidação. Contudo, há indícios que a associação de síntese estável e enxerto ósseo vascularizado são mais vantajosos que os enxertos convencionais.

A circulação intraóssea do escafoide normal é realizada por

vasos dorsais que entram no osso e se dirigem proximalmente (são vasos recorrentes). Em alguns indivíduos os vasos penetram somente no dorso do terço médio, de modo que se houver uma fratura proximal a este ponto de entrada no fragmento proximal haverá isquemia. O sofrimento vascular transitório e a necrose podem ser vistos em radiogra as sob a forma de um pólo proximal mais branco. Suspeitaremos de necrose em ressonâncias magnéticas em que haja baixo sinal tanto em T1 quanto em T2. Fragmentos proximais com ausência de sinal em T1-weighted marrow demonstraram presença de necrose, com lacunas vazias em exames antomopatológicos.

Porém, a necrose avascular também pode ser presumida se

cruentizarmos a superfície de fratura do pólo proximal e em seguida soltarmos o garrote no intraoperatório, tornando visível a falta de sangramento nesta superfície.

É difícil de sabermos quais escafoides estão necróticos em que

volume de sua massa óssea, exceto quando o fragmento está totalmente exangue ao soltarmos o garrote, e a ressonância magnética mostrar em todos os cortes sinal invertido em relação aos outros ossos carpianos.

Contraindicações

Há contraindicação formal para o tratamento cirúrgico de pseudartroses do escafoide à presença de osteoartrose (osteoartrite pós-traumática). Contudo, quando há OA em fase inicial (SLAC I) a cirurgia é indicada, alertando o paciente para maior risco de mau resultado. Associamos a este fato à estiloidectomia e à neurectomia dos nervos interósseo posterior e dos ramos para o punho que partem do ramo super cial do nervo radial. São contraindicações relativas a idade dos pacientes (> 35 anos) em que temos que adequar a técnica e a necrose avascular que atualmente é indicadas para enxertos vascularizados.

Técnicas cirúrgicas

As técnicas cirúrgicas que podem ser empregadas em pseudartroses do escafoide são divididas em curativas ou em paliativas. As técnicas curativas buscam a reconstrução anatômica do punho. Estão entre elas: a técnica de Matti-Russe, a enxertia de Fisk; a enxertia de Segmüler, a osteossíntese com parafusos, o uso de enxertos ósseos vascularizados. As técnicas paliativas buscam melhorar a condição dos pacientes por meio de procedimentos tais como: ressecções de ossos do carpo (a primeira leira na carpectomia); a ressecção do escafoide acompanhada de artrodeses intracarpais; artrodeses pancarpais; neurectomias.