Acesso Dorsal para Redução Aberta de Fratura Diafisária dos Metacarpianos

FIGURA 3-4 Osteossíntese de fratura espiral do 5º metacarpiano com parafusos de tração.

Não há consenso sobre o tratamento mais adequado para as

fraturas da base dos metacarpianos. Via de regra, as da base dos quarto e quinto raios costumam ser instáveis, e a melhor opção é a redução fechada e xação percutânea com FK ou a redução aberta e osteossíntese com parafusos ou placas.

ACESSO DORSAL PARA REDUÇÃO ABERTA DE FRATURA DIAFISÁRIA DOS METACARPIANOS

Indicações

As indicações para redução aberta das fraturas dia sárias dos metacarpianos muitas vezes são as mesmas daquelas que necessitam de algum tipo de xação, mesmo após redução fechada. Fraturas com desvio rotacional ou encurtamento maior que 5 mm em que houve falha na tentativa de manter a redução fechada; fraturas instáveis e, portanto, não passíveis de tratamento conservador; fraturas múltiplas dos metacarpianos; fraturas com desvio angular acima dos limites tolerados e politraumatizados. Situações mandatórias de redução aberta podem ser inseridas, tais como: fraturas expostas, fraturas irredutíveis por técnica fechada, quando associadas a lesão de partes moles que necessitem de reparo (nervos, vasos ou tendões), ou quando se deseja xação estável o su ciente para iniciar reabilitação precoce.

Contraindicações

Não há contraindicação para se utilizar essa técnica. É fundamental indicar o tratamento cirúrgico quando estritamente necessário ou quando se tiver certeza que seu uso superará os resultados funcionais que seriam obtidos com o método conservador. Idade, pro ssão, comorbidades e opção do paciente devem ser considerados.

Anatomia relacionada

Os metacarpianos formam os limites lateral e medial da mão, o segundo e o terceiro funcionando como uma coluna central rígida e o primeiro, o quarto e o quinto como unidades móveis. A diá se tem convexidade dorsal e é o lado de tensão, ao passo que a cortical palmar é côncava, é o lado de compressão. As bases dos metacarpianos se articulam com os ossos da leira distal do carpo. A cabeça dos metacarpianos forma com a base das falanges proximais uma articulação condiloide e esse formato anatômico, combinado com a origem excêntrica dos ligamentos colaterais, faz com que eles estejam tensos em exão e frouxos em extensão.

Técnica cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com uso auxiliar de mesa de mão, que não necessita ser “radiotransparente” já que a redução da fratura é realizada sob visualização direta. A drenagem venosa pode ser gravitacional ou com o uso do Esmarch e o garroteamento ao nível do braço a m de possibilitar, caso necessário, um tempo cirúrgico maior. A incisão longitudinal pode ser feita lateral ou medialmente em relação ao longo eixo de cada metacarpiano, no caso de fratura isolada, ou entre o segundo e o terceiro ou entre o quarto e o quinto para acesso de ambos os ossos vizinhos.

Cuidado deve ser tomado para preservar os pequenos ramos

sensitivos dorsais e o peritendão. O tendão extensor é afastado lateral ou medialmente. Não há necessidade de descolamento excessivo dos interósseos. As extremidades da fratura são expostas subperiostealmente para, então, realizar a curetagem do foco, redução e colocação dos implantes escolhidos na xação, conforme a con guração da fratura, material disponível e experiência do cirurgião.

Após a retirada do garrote e hemostasia cuidadosa, o

fechamento deve ser feito por planos, evitando que os implantes, principalmente no caso de placas, quem em contato íntimo com o complexo extensor. Curativo oclusivo e imobilização com punho em discreta extensão e com as articulações metacarpofalangeanas

etidas entre 80 a 90 graus pode ser usado.

Pós-operatório A imobilização, se usada, pode ser descontinuada em uma semana ou na retirada dos pontos. Caso a estabilidade da xação seja possível, reabilitação ativa sob supervisão deve ser estimulada e iniciada nas primeiras 48 horas.

Caso clínico

Paciente masculino, 20 anos, praticante de artes marciais, refere dor intensa na mão direita após se defender de tentativa de chute há 1 dia. Refere persistência da dor e incapacidade funcional. Ao exame, apresenta edema e equimose na face ulnar da mão e dor à palpação. Sem alterações de perfusão e sensibilidade. Foram realizadas radiogra as em 3 incidências (anteroposterior, per l e oblíqua) e identi cadas fraturas transversas na diá se do 4º e do 5º

metacarpianos (Figura 3-5A, B e C). O tratamento cirúrgico foi a opção em função da falha de manutenção da redução do desvio rotacional do 5º raio pelo tratamento conservador. A indicação foi redução aberta e osteossíntese com o princípio da estabilidade absoluta utilizando placas de compressão para ambas as fraturas

(Figura 3-6A, B e C). Não foi utilizada nenhuma imobilização no pós-operatório imediato, porém, não há contraindicação ao uso de órtese para proteção e analgesia durante a primeira semana. A reabilitação sioterápica teve início no 1º dia após a cirurgia por pro ssional capacitado para esse m.

FIGURA 3-5 A. Fratura dia sária transversa do 4º e do 5º metacarpianos (AP). B. Fratura dia sária transversa do 4º e do 5º metacarpianos (P). C. Fratura dia sária transversa do 4º e do 5º metacarpianos (oblíqua).

FIGURA 3-6 A. Osteossíntese de fratura dia sária transversa do 4º e do 5º metacarpianos com placa de compressão (AP). B. Osteossíntese de fratura dia sária transversa do 4º e do 5º metacarpianos com placa de compressão (P). C. Osteossíntese de fratura dia sária transversa do 4º e do 5º metacarpianos com placa de compressão (oblíqua).

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