Ressecção Videoartroscópica do Cisto de Punho

Esclarecer a natureza do cisto é o primeiro passo no tratamento e às vezes pode ser até o único. Gude e Morelli, revisando a literatura relacionada, encontraram uma média de 49% de resolução espontânea do cisto sinovial. De acordo com Wang e Hutchinson, esta resolução em crianças seria maior ainda (79%). Uso de tala de punho e analgesia aliviam sintomas iniciais. Punção do cisto con rma o diagnóstico e pode ser resolutiva, porém a recidiva pode

ocorrer em até 69% dos casos (Stephen et al., 1999), e no caso do cisto volar existe o risco de lesão arterial e do ramo palmar sensitivo do nervo mediano.

Na falha do tratamento conservador, a opção é a ressecção

cirúrgica do cisto. Esta pode ser realizada por via aberta ou videoartroscópica. Ambas as técnicas são resolutivas, porém os

índices de recidiva da ressecção aberta chegam a 39% (Dias et al.,

2007), bem maiores que por videoartroscopia, que variam de 0% a

11% (Folberg et al., 2005; Kang et al., 2008; Edwards e Johansen,

2009). A videoartroscopia apresenta também vantagens na identi cação de patologias associadas intra-articulares, na recuperação mais precoce da mobilidade articular (principalmente a

exão do punho no pós-operatório do cisto dorsal) e na avaliação

sob o ponto de vista estético.

A ressecção videoartroscópica do cisto de punho apresenta

todos os benefícios de uma cirurgia minimamente invasiva e exige uma curva de aprendizado maior do que para a ressecção aberta.

 

RESSECÇÃO VIDEOARTROSCÓPICA DO CISTO DE PUNHO

 

Indicações

Pacientes com diagnóstico de cisto sinovial de punho dorsal ou volar com origem na articulação radiocárpica, nos quais o tratamento conservador não obteve melhora.

Contraindicações

Cistos de punho sem origem na articulação radiocárpica. Cicatrizes ou procedimento prévio com reação cicatricial ou alterações anatômicas junto à área a ser operada. Falta de material/instrumental ou treinamento adequado.

 

Anatomia relacionada

Fundamental para RVCP é o conhecimento dos princípios básicos da videoartroscopia de punho, principalmente dos portais para visualização e instrumentação, localizados junto aos seus

compartimentos extensores (Figura 21.3). Na RVCP dorsal, o ligamento escafossemilunar (LES) dorsal deverá ser bem visualizado, pois é por esta região que o cisto e seu pedículo deverão ser

abordados na maioria das vezes (Figura 21.4). No caso da RVCP volar, os ligamentos radioescafocapitato (LREC) e radiossemilunar longo (LRSL) deverão ser identi cados no assoalho radial da articulação radiocárpica. O cisto deverá estar no espaço entre os

dois ligamentos e por ali será ressecado (Figuras 21.5 e 21.6).

FIGURA 21.3 Portais dorsais da artroscopia do punho entre os compartimentos extensores. 1-2 = portal entre o primeiro e o segundo compartimento extensor; 3-4 = portal entre o terceiro e o quarto compartimento extensor; 4-5 = portal entre o quarto e o quinto compartimento extensor; 6R = portal radial ao sexto compartimento; 6U = portal ulnar ao sexto compartimento; I = primeiro metacarpo; V = quinto metacarpo; R = rádio; U = ulna.

FIGURA 21.4 Cisto dorsal do punho junto à porção dorsal do ligamento escafossemilunar. C = Cisto; E = escafoide; S = semilunar.

FIGURA 21.5 Cisto volar do punho entre os ligamentos radioescafocapitato e radiossemilunar longo. C = cisto; R = rádio; U = ulna; LREC = ligamento radioescafocapitato; LRSL = ligamento radiossemilunar longo.

FIGURA 21.6 Visualização artroscópica dos ligamentos radiocarpais volares entre os quais deve aparecer o cisto volar radial (C). LREC = ligamento radioescafocapitato; LRSLL = ligamento radiosemilunar longo; E = escafóide; R = rádio.

 

Técnica cirúrgica

RCVP só se faz com um bom dispositivo de tração longitudinal de mão/punho. O espaço articular não é grande e a tração permite que as estruturas sejam mais bem visualizadas e a instrumentação possa ser realizada. Normalmente são tracionados o polegar, 2° e 3° dedos. Por vezes a distensão com líquido não é realizada para facilitar a identi cação do conteúdo cístico ressecado, aumentando a importância da tração para uma boa visualização.

RCVP dorsal inicia-se estabelecendo o portal 6R para

visualização e inspeção articular. A visualização deverá então ser voltada para radial e identi car o LES. Neste momento o ideal é estabelecer o portal 3-4 para instrumentação e proceder com shaver ao desbridamento articular necessário para uma ótima visualização articular e principalmente da porção dorsal do LES (às vezes este portal está junto ao cisto e o shaver já irá penetrar por dentro dele até o seu pedículo). Visualizadas a porção dorsal do LES e a cápsula articular, muitas vezes o pedículo do cisto pode ser identi cado dorsalmente junto ao ligamento. Lee et al. sugerem a injeção de uma pequena quantidade de azul de metileno no cisto para melhor identi car a sua origem. Pressionando o cisto externamente, sua localização ca ainda mais evidente para ressecção inicial da

cápsula dorsal (Figura 21.6). Neste momento, cortando-se a infusão de líquido, visualiza-se bem o momento em que o cisto é penetrado

e libera seu conteúdo gelatinoso para dentro da articulação (Figura

21.7). A ressecção de mais ou menos 1 cm de cápsula geralmente é su ciente, sendo muitas vezes possível a visualização dos tendões extensores dorsalmente. A cauterização dos bordos pode ser realizada por radiofrequência, com cuidado para não atingir os tendões extensores.

FIGURA 21.7 Abaulamento do cisto dorsal após compressão externa (visualização pelo portal 3-4). C = cisto; E = escafoide; SL = semilunar; R = rádio.

 

RCVP volar é iniciada pela inspeção articular no portal 3-4. A

visualização é então voltada para o lado radial e identi cados o LREC e o LRSL no assoalho radiocárpico. A compressão externa do cisto neste momento auxilia sua identi cação entre os dois ligamentos. Para estabelecer o portal 1-2 os cuidados da técnica cirúrgica devem ser ressaltados. Os riscos de lesão do ramo super cial do nervo radial e do ramo da artéria radial reforçam a necessidade de a incisão ser apenas no plano da pele seguida de dissecção romba até a articulação. Tal como na RCVP dorsal, após o estabelecimento do portal de instrumentação, pode-se neste momento diminuir a infusão de soro para melhor identi car o conteúdo do cisto quando ressecado. Através do portal 1-2 é realizada então a ressecção da porção da cápsula articular volar entre LREC e LRSL e a consequente abertura da parede do cisto. A visualização do tendão do exor radial do carpo (FRC) identi ca o

nal da superfície a ser ressecada (Figura 21.9) e a cauterização

cuidadosa dos bordos pode ser realizada evitando-se atingir o tendão subjacente.

 

FIGURA 21.9 Imagem artroscópica após a retirada do cisto volar, visualizando-se ao fundo o tendão exor radial do carpo. FRC = exor radial do carpo; LREC = ligamento radioescafocapitato; LRSL = ligamento radiossemilunar longo.

 

Pós-operatório A utilização de uma tala de punho por uma a duas semanas no pós-operatório ajuda na analgesia e cicatrização inicial de partes moles. Uma vez sem tala, a orientação é para que o paciente inicie exercícios de mobilidade ativa e passiva em casa e evite esforços com carga ou repetição excessiva no punho por mais duas semanas. Na maioria dos casos realizados pela técnica videoartroscópica, a mobilidade articular está adequada na revisão pós-operatória de três a quatro semanas. Todavia, se a mobilidade articular a esta altura estiver limitada, será o paciente encaminhado para tratamento com terapeuta de mão.

 

Caso clínico

Paciente A.M., sexo masculino, 44 anos. História de tumoração em punho direito há mais de cinco anos. Conta que tem dor que aumenta aos esforços. Nega comorbidades, tabagismo e uso de medicações. Trabalha como auxiliar de escritório.

Apresenta tumoração em região volar radial do punho direito,

medindo cerca de 2,5 cm, indolor à palpação (Figura 21.1). Teste de Allen não evidencia anormalidades. Punho e mão com mobilidade ampla e força normal. Realizado teste de transiluminação,

evidenciando conteúdo cístico (Figura 21.2).

Solicitados raios X, sem alterações. Ecogra a demonstra

imagem cística medindo 2,4 cm × 2,1 cm. Tentativa de tratamento conservador com tala e anti-in amatório não esteroidal (AINE) por alguns meses, porém o paciente persiste com sintomatologia dolorosa aos esforços.

Optou-se pela cirurgia videoartroscópica para ressecção do

cisto. No transoperatório, foram utilizados os portais 3-4 para visualização e 1-2 para instrumentação. O cisto foi evidenciado entre os ligamentos radioescafocapitato e radiossemilunar longo. Neste momento foi suspensa a infusão de soro siológico e, ao se perfurar o cisto com shaver, ocorreu a saída do material cístico. O cisto foi ressecado junto com fragmento de cápsula volar até ser

visualizado o tendão do exor radial do carpo (Figura 21.8). No pós-operatório, tala removível de punho foi utilizada por duas semanas. Por mais duas semanas evitaram-se esforços com este punho, sendo o paciente posteriormente liberado para todo tipo de esforço. O paciente encontra-se assintomático com um ano de pós-operatório.

 

FIGURA 21.8 Artroscopia sem infusão de líquido e extravasamento do conteúdo do cisto sinovial (visualização pelo portal 6R). C= conteúdo do cisto; SL = semilunar; T = tendões.

 

Referências

 

Athanasian EA. Bone and soft tissue tumors. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds.

Green’s Operative Hand Surgery, 6th ed, Elsevier, Philadelphia, 2011:2150–2166. Dias JJ, Dhukaram V, Kumar P. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and

patient reported outcome 6 years after intervention. J Hand Surg. 2007;32B:502–508. Edwards SG, Johansen JA. Prospective outcomes and associations of wrist ganglion cysts

resected arthroscopically. J Hand Surg. 2009;34A:395–400. Folberg CR, Pignataro MP, Ruschel PH, et al. Ressecção videoartroscópica do cisto de

punho. Anais do XXV Congresso Brasileiro de Cirurgia da Mão 2005: Joinville/SC,

Brasil.

Gude W, Morelli V. Ganglions cysts of the wrist: patophysiology, clinical picture and

management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Dec;1(3–4):205–211. Lee BJ, Sawyer GA, Dasilva MF. Methylene blue-enhanced arthroscopic resection of dorsal

wrist ganglions. Tech Hand Up Extrem Surg. 2011 Dec;15(4):243–246. Kang L, Akelman E, Weiss AP. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a

prospective, randomized comparision of rates of recurrence and of residual pain. J Hand

Surg. 2008;33A:471–475.

Stephen AB, Lyons AR, Davis TR. A prospective study of two conservative treatments for

ganglia of the wrist. J Hand Surg. 1999;24B:104–105. Wang AA, Hutchinson DT. Longitudinal observation of pediatric hand and wrist ganglia. J

Hand Surg. 2001;26A:599–602.

Wong AS, Jebson PJ, Murray PM, Trigg SD. The use of routine wrist radiography is not

useful in the evaluation of patients with a ganglion cyst of the wrist. Hand (NY).

2007;2:117–119.

 

* Os autores agradecem a colaboração do Dr. Thiago Farias Bujes pelas ilustrações.

 

OceanofPDF.com