Tratamento Cirúrgico da Pseudoartrose do Escafoide com Enxerto Ósseo Vascularizado Ventral do Rádio Distal

 

Com base no ramo radial do arco palmar do carpo.

 

Indicações

A técnica pode ser realizada em qualquer pseudoartrose do escafoide com ou sem necrose do polo proximal do escafoide, instabilidades ou qualquer outro fator de mau prognóstico, como cirurgia prévia.

 

Contraindicações

As contraindicações à técnica são relativas, e limitam-se às lesões com grandes perdas e reabsorções ósseas, devido à pequena dimensão do enxerto e a possibilidade de lesão do pedículo vascular, em cirurgia prévia por acesso ventral. A presença de artrose radiocarpal e intracarpal constitui contraindicação a qualquer técnica para restabelecimento e consolidação nas pseudoartroses de escafoide.

 

Complicações

Ainda que não frequente, a possibilidade de calci cação do pedículo e fraturas articulares na fossa do semilunar ou incisura ulnar, devido à localização da retirada do enxerto, é uma complicação a ser considerada.

 

Técnica cirúrgica

O paciente deve ser submetido à anestesia locorregional do membro superior acometido, por meio de bloqueio do plexo braquial, com o paciente em decúbito dorsal horizontal, associado ou não à anestesia geral, quando necessária.

Inicia-se o procedimento com a antissepsia e assepsia do

membro, seguida de colocação de campos estéreis, sobre uma mesa lateral, como apoio para o membro a ser operado, com abdução de 90 graus e rotação externa do ombro, cotovelo em extensão total e antebraço supinado. A seguir, procede-se o esvaziamento gravitacional, somente com a elevação do membro por um período de cinco minutos e, a seguir, o garroteamento com aparelho pneumático.

A incisão da pele é realizada em traço longitudinal na

topogra a do tendão do exor radial do carpo, com tamanho aproximado de 8 cm, em linha quebrada no nível da prega do

punho, com leve inclinação radial (Figura 7-6).

FIGURA 7-6 Via de acesso.

 

A seguir, a incisão do tecido celular subcutâneo e bainha do

tendão exor radial do carpo é realizada em linha com a incisão da pele. O tendão é afastado para o lado radial e procede-se a abertura de seu assoalho, também em sentido longitudinal. Efetua-se dissecção romba do tecido adiposo, onde se encontra a origem do ramo radial do arco palmar do carpo na artéria radial, sem que se realize sua esqueletização, expondo o músculo pronador quadrado, recoberto pela sua fáscia, e a cápsula articular do punho. Incisamos a cápsula da articulação radioulnar distal, em sentido longitudinal, com extensão aproximada de 1 cm, para locar afastador tipo Bennet, que auxilia no distanciamento dos tendões exores e do nervo mediano para o lado ulnar. A abertura da fáscia do músculo pronador quadrado é realizada por meio de incisão transversa, localizada aproximadamente 1 cm proximal à transição com a

cápsula articular (Figura 7-7).

FIGURA 7-7 Exposição profunda do acesso.

 

Nesse momento, com o afastamento proximal do músculo, o

ramo radial do arco palmar do carpo em toda sua extensão é

visibilizado, juntamente com suas veias comitantes (Figura 7-8).

FIGURA 7-8 Ramo radial do arco palmar do carpo.

 

Localiza-se a articulação radiocárpica com o auxílio de agulha

hipodérmica, e a hemostasia é realizada no território que circunda o pedículo e o enxerto. A seguir, efetua-se incisão transversa da cápsula ventral, distal à margem articular do rádio até a região próxima à articulação radioulnar distal. Uma incisão longitudinal é feita no sentido proximal até o término da cápsula. Com o auxílio de osteótomos delicados, é realizada a elevação de enxerto ósseo de

aproximadamente 1 cm3 da região ventral do rádio, próximo às

articulações radiocárpica e radioulnar distal (Figura 7-9).

FIGURA 7-9 Elevação do enxerto.

 

A dissecção do pedículo é realizada de modo subperiostal, de

ulnar para radial, e apresenta dimensões aproximadas de 4 cm de

comprimento e 1 cm de largura (Figura 7-10). Esse tamanho possibilita sua rotação e utilização do enxerto em qualquer nível do escafoide.

FIGURA 7-10 Pedículo vascular com o enxerto ósseo elevado.

 

Neste momento, o garrote é esvaziado para veri cação de

sangramento proveniente do enxerto (Figura 7-11), sendo a seguir novamente insu ado.

FIGURA 7-11 Enxerto ósseo vascularizado, comparado a fragmentos de osso esponjoso avascular.

 

Na segunda etapa da cirurgia, efetua-se incisão oblíqua da

cápsula na topogra a do escafoide. O foco da pseudoartrose é

identi cado (Figura 7-12), e as bordas da lesão curetadas, bem como todo osso de aspecto esclerótico dos fragmentos proximal e distal, tomando-se cuidado com a cartilagem articular em todas as faces, promovendo uma abertura com o formato retangular na face ventral do escafoide, constituindo assim, o futuro leito receptor para

o enxerto obtido (Figura 7-13).

FIGURA 7-12 Foco da pseudoartrose do escafoide.

FIGURA 7-13 Preparo do leito receptor do enxerto.

 

A seguir, o escafoide é reduzido e alongado, quando necessário,

e xado com um o de Kirschner (diâmetro = 0,8 mm), do tubérculo do escafoide em direção proximal, cruzando o foco de

pseudartrose, próximo à sua superfície ventral (Figura 7-14).

FIGURA 7-14 Estabilização inicial do escafoide.

 

Quando possível, realiza-se a osteossíntese do escafoide com um

parafuso de compressão. Ele deve ser locado de distal para proximal da borda radial do tubérculo do escafoide, próximo à articulação com o trapézio, em direção à região dorsal do fragmento proximal, a

m de não prejudicar a colocação do enxerto (Figura 7-15). Nos

casos em que não é possível a osteossíntese com parafuso, realiza-se a xação com um o de Kirschner (diâmetro = 1,5 mm), utilizando os preceitos acima descritos.

FIGURA 7-15 Osteossíntese com parafuso.

 

A seguir, o o de Kirschner inicial é recuado até a margem

distal do foco da pseudoartrose, com o intuito de abrir espaço para o

encaixe do enxerto, no leito previamente preparado (Figura 7-16). Em alguns casos, a simples pressão associada a um perfeito encaixe confere estabilidade ao enxerto previamente modelado, não sendo necessária a sua xação. Nos casos onde cujo enxerto se encontra instável em seu leito receptor, o o recuado é novamente avançado para a xação do enxerto, com um risco mínimo à sua

vascularização (Figura 7-17).

FIGURA 7-16 Cavidade preparada.

FIGURA 7-17 Enxerto locado.

 

Exames radiográ cos são realizados no intraoperatório, e após a

con rmação de osteossíntese adequada, o garrote é retirado, e procede-se a hemostasia. Por meio de pontos simples com Vicryl® 2.0, realiza-se a sutura das estruturas capsuloligamentares, seguida, quando possível, dos planos localizados mais super cialmente. A pele é fechada com Nylon® 5.0.

 

Pós-operatório

Após o curativo, o paciente é submetido à imobilização gessada axilopalmar incluindo o polegar, com a qual deve permanecer até a con rmação de consolidação da pseudoartrose, por meio de radiogra as quinzenais. Interpretamos como consolidação a presença de ponte de trabeculado ósseo, entre as extremidades do enxerto interposto e os fragmentos proximal e distal do escafoide. Em pacientes nos quais foram utilizados os de Kirschner, a retirada de material de síntese foi realizada na sexta semana após a cirurgia, independente do fator de consolidação.

Após a retirada da imobilização, os pacientes devem dar início

à reabilitação, visando a analgesia, ganho de arco de movimento e força de preensão.

 

Caso clínico

Identi cação: CG, 32 anos, sexo masculino, ajudante geral, natural e procedente de São Paulo.

Queixa – duração: Dor intensa no punho direito há seis meses. H.P.M.A.: Paciente refere que há aproximadamente seis meses

sofreu queda da própria altura, durante luta de capoeira, com trauma em hiperextensão do punho direito. Procurou serviço de ortopedia, onde foi submetido à imobilização gessada antebraquiopalmar por uma semana, tendo alta a seguir. Devido à persistência da dor e à diminuição de força, apesar de não acompanhada de edema, procurou outros serviços, evoluindo sem melhora do quadro.

 

Exame físico ortopédico

 

• Dor à palpação da tabaqueira anatômica.

• Edema leve.

• Força de preensão palmar D: 42 Kgf.

• Força de preensão palmar E: 40 Kgf.

• Flexão D: 60º.

• Flexão E: 90º.

• Extensão D: 55º.

• Extensão E : 90º.

• Desvio radial D: 6º.

• Desvio radial E: 15º.

• Desvio ulnar D: 48º.

• Desvio ulnar E: 50º.

 

Conduta

Paciente submetido a tratamento cirúrgico da pseudoartrose do escafoide, com enxerto ósseo vascularizado do rádio distal, baseado no ramo radial do arco palmar do carpo, pela técnica descrita por Mathoulin e Haerle. Foi realizada a osteossíntese com um parafuso de microfragmentos de diâmetro 2,0 mm. Permaneceu com imobilização gessada por oito semanas, sendo submetido a exames radiográ cos a cada duas semanas, até a oitava semana, quando foi

constatada a consolidação (Figura 7-18). A seguir, o paciente foi encaminhado para reabilitação.

 

FIGURA 7-18 A e B. Consolidação óssea na oitava semana pós-operatória.

 

Evolução Após oito meses de reabilitação, o paciente se encontrava sem dor, tendo retornado às atividades de trabalho e capoeira sem restrições,

com o seguinte exame físico (Figura 7-19):

 

• Força de apreensão palmar: 48 Kgf.

• Flexão: 90º.

• Extensão: 80º.

• Desvio radial: 15º.

• Desvio ulnar: 40º.

FIGURA 7-19 A. Desvio radial. B. Desvio ulnar. C. Flexão. D. Extensão. E. Supinação. F. Pronação.

 

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