Artrodese Total do Punho

FIGURA 12-3 Artrodese total do punho com tábua óssea e xação com dois parafusos de compressão.

A melhor posição para artrodese do punho é em 15º a 20º de

extensão, quando o outro lado é normal, preservando ou aumentando a força de preensão dos dedos e obtendo uma posição funcional. Em casos bilaterais deve-se artrodesar o punho do lado dominante em neutro e o outro em 10º a 20º de exão palmar, visando ao ganho na atividade funcional.

ARTRODESE TOTAL DO PUNHO

Técnica cirúrgica

É realizado acesso cirúrgico dorsal longitudinal sobre a região mediocarpal, entre o 2º e 3º metacarpos, passando sobre o tubérculo de Lister e terminando sobre a face dorsal do rádio. Pode-se também realizar acesso em “S”, tendo como centro o tubérculo de Lister

(Figura 12-4).

FIGURA 12-4 Acesso cirúrgico – longitudinal ou em “S”.

O retináculo dorsal é aberto sobre o 3º compartimento

(extensor longo do polegar [ELP]). O ELP é mobilizado proximal e

distalmente e transposto para radial (Figura 12-5). O rádio distal é exposto subperiostealmente e uma incisão é realizada longitudinalmente sobre o periósteo, a qual é estendida até a cápsula e borda radial do 3º metacarpo. Uma porção de 1 cm a 2 cm do nervo interósseo posterior é excisada proximalmente à superfície articular do rádio para alívio da dor.

FIGURA 12-5 Abertura de 3° compartimento e descolamento do2º e 4º compartimentos.

A superfície dorsal do 2º ou do 3º metacarpo é exposta sem que

a musculatura intrínseca seja afetada. Com a lâmina do bisturi a cápsula sobre o carpo é levantada como dois retalhos. O segundo compartimento dorsal é levantado subperiostealmente e rebatido radialmente juntamente com a cápsula. Da mesma maneira, o quarto compartimento é levantado e rebatido para o lado ulnar com a cápsula subjacente sobre a articulação radioulnar distal (ARUD)

(Figura 12-5). A ARUD não é removida, exceto nas situações em que seja observada osteoartrite. Para permitir uma adequada aposição da placa, o tubérculo de Lister é removido. As corticais dorsais da base do 2º ou do 3º metacarpo e dos ossos do carpo são removidas, possibilitando o adequado acesso visual às articulações que serão

incluídas na fusão (Figura 12-6).

FIGURA 12-6 Osteotomia de corticais dorsais para facilitar a adaptação da placa: tubérculo de Lister, semilunar, capitato e base de 2° ou 3° metacarpo.

A remoção da leira proximal do carpo, o que resulta em uma

artrodese radiocapitatometacarpo, simpli ca a artrodese e minimiza a necessidade de enxertia óssea (procedimento opcional). Assim, a

leira proximal do carpo é removida e os fragmentos ósseos obtidos

são morselizados para enxertia óssea. As superfícies articulares e o osso subcondral são removidos do rádio distal, capitato e da superfície proximal do hamato. No passado, um grande enxerto corticoesponjoso era recomendado para a artrodese do punho visando à estabilidade, bem como à osteogênese. O osso cortical não é necessário desde que seja utilizada uma placa pré-moldada e, nesta situação, caso seja utilizado o osso cortical, impedirá a adaptação da placa à superfície. O enxerto ósseo esponjoso, caso seja utilizado, é incorporado mais rapidamente e associado a uma menor morbidade da área doadora (crista ilíaca, rádio distal ou olécrano).

A placa pré-moldada é posicionada sobre o 2º ou 3º metacarpo

e xada. Atenção especial deve ser aplicada para veri car se os orifícios estão adequadamente posicionados sobre o eixo do metacarpo. O parafuso mais distal é o primeiro a ser posicionado, o que possibilita o ajuste no do posicionamento da placa. A posição adequada no eixo do metacarpo em sua face dorsal é essencial para evitar desvios rotacionais e potencializar a força de preensão. Então, os demais parafusos são posicionados no metacarpo e no carpo. Se houver espaço entre a placa e o capitato, o mesmo deverá ser levantado de encontro à placa e um parafuso menor que a distância medida deverá ser utilizado para evitar que não penetre no canal carpiano. Mediante adequado posicionamento da placa na mão e no antebraço, o segundo parafuso mais distal no rádio, assim escolhido pela presença de osso cortical na região, será xado utilizando-se método de compressão. Os demais parafusos do rádio são posicionados sem que haja necessidade de realizar compressão

(Figura 12-7).

FIGURA 12-7 Controle perioperatório de artrodese total do punho com intensi cador de imagens.

Os retalhos radial e ulnar do terceiro compartimento

previamente aberto serão utilizados para fechar a cápsula por sobre a placa, se assim for possível. O ELP é mantido transposto radialmente fora do canal de Lister, não tocando a placa, mesmo que proximalmente. Assim, o retináculo dos extensores é posicionado abaixo acima da placa estabilizadora. Bons resultados estéticos e funcionais são obtidos com a utilização desta técnica

(Figuras 12-7 e 12-8).

FIGURA 12-8 Avaliação clínica após consolidação da artrodese.

Pós-operatório Já no primeiro dia pós-operatório o paciente é estimulado a realizar mobilização ativa dos dedos. No pós-operatório imediato é utilizado curativo oclusivo, o qual é substituído na segunda semana por órtese removível para punho, considerando a utilização de placas convencionais. A realização de exercícios com carga só deve ser estimulada depois de veri cada consolidação em torno da 12ª semana de pós-operatório.

Complicações

A taxa de consolidação da artrodese varia de acordo com o método de xação eleito. Taxas próximas de 100% podem ser esperadas quando utilizadas placas de compressão pré-moldadas e enxertia óssea. Placas convencionais de 3,5 mm são mais associadas a complicações relacionadas com o material de implante e subsequente necessidade de remoção do material em cerca de 12% dos casos. A utilização de placa de baixo per l pré-moldada minimiza esta complicação a taxas próximas de 0%. Também pode ocorrer desenvolvimento de síndrome do túnel do carpo em virtude do posicionamento em extensão do punho, o qual também é minimizado com a utilização das placas pré-moldadas. Cerca de 67% dos quadros de síndrome do túnel do carpo pós-artrodese necessitam de intervenção cirúrgica.

Embora a artrodese do punho tenha como objetivo o controle

da dor, um quadro álgico inexplicável pode persistir após ela. Este quadro é mais comum em pacientes que já foram submetidos a múltiplos procedimentos cirúrgicos com insucesso.

Cerca de 3,5% dos pacientes podem apresentar sintomas

dolorosos associados à articulação radioulnar distal devido à sobrecarga ou presença de osteoartrite incipiente.

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