Escolha da Técnica Cirúrgica

Neste capítulo abordaremos o tratamento com técnicas

curativas que empregam enxertia óssea convencional (enxertos não vascularizados).

 

ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA

 

Na escolha da técnica cirúrgica para tratamento de pseudartroses do escafoide deve-se analisar: o paciente – sua idade, atividades esportivas e laborais e suas queixas; o punho – avaliar o movimento ativo e passivo do punho afetado e comparar como lado oposto (goniometria e dinamometria); a fratura – ver em qual 1/3 ela ocorreu, presumir a circulação dos fragmentos por RM, avaliar a deformidade e o grau de desvios do semilunar, do pólo proximal e também do fragmento distal do escafoide. Além disso, devem ser levados em conta o grau de absorção óssea e a presença de osteoartrite pós-traumática e a sua gradação.

A melhor técnica, dentre as dominadas pelo cirurgião, deve ser

aquela adaptada a cada paciente. A idade do paciente é importante na escolha do que não fazer: os pacientes jovens suportam bem imobilizações prolongadas até três meses, o que permite a indicação de todas as técnicas disponíveis. Por outro lado, punhos de pacientes acima de 35 a 40 anos não suportam imobilizações prolongadas. Portanto, se a pseudartrose a ser tratada não possibilitar osteossíntese estável que permita iniciar imediata movimentação assistida do carpo em até, no máximo, duas semanas, outra técnica deve ser indicada (carpectomia, artrodese intracárpica com ressecção do escafoide), ou até mesmo o tratamento conservador. Nos pacientes acima de 60 anos, o tratamento deve ser conservador. Pode-se indicar cirurgias paliativas a estes pacientes, como as neurectomias.

Outro aspecto a ser considerado é o tamanho do fragmento

proximal. Quando o fragmento proximal é muito pequeno não é possível fazer osteossíntese com parafusos e utilizaremos os de Kirschner ou miniparafusos. Quando o pólo proximal é menor do que 1/5 de seu comprimento poderemos indicar a sua retirada com reinserção dos ligamentos no escafoide.

A fratura localizada no terço médio e sem absorção óssea tende

a ter o melhor prognóstico, neste tipo de fratura qualquer tipo de enxerto deve evoluir bem. Para indivíduos jovens com fraturas deste nível, a técnica de Matti-Russe tem boa indicação já que torna possível obter a consolidação em praticamente 100% dos pacientes.

A técnica de Matti-Russe era indicada praticamente para todas

as pseudartroses, contudo, com o desenvolvimento de materiais de osteossíntese e cientes, outras técnicas surgiram. Ademais, na presença de necrose do fragmento proximal esta técnica foi substituída por métodos que empregam enxertos vascularizados. Podemos dizer que hoje o emprego do método de Matti-Russe se restringe às pseudartroses nos terços médio e distal com pouca absorção óssea, naquelas do terço proximal sem necrose e com traço oblíquo.

Nas fraturas com grande absorção óssea (terços médio e distal)

a correção com enxerto ósseo se impõe. A falha óssea é predominantemente ventral.

 

A técnica de Matti-Russe

Esta técnica é trabalhosa, porém tem a vantagem de colocar um enxerto ósseo no centro de ambos os fragmentos, que formará uma ponte óssea forte mecânica e biologicamente consolidando o escafoide.

A via de acesso ao escafoide é ventral. Incisamos a pele

longitudinalmente entre o tendão do exor radial do carpo e a artéria radial. Após a abertura da pele, seguimos no tecido subcutâneo na mesma direção, até encontrarmos a cápsula volar. Devemos isolar o ramo ventral da artéria radial. Este ramo varia seu ponto de passagem, e quando impede o acesso profundo deverá ser ligado. A seguir, a cápsula é aberta com bisturi nesta mesma direção e visualiza-se a face ventral do escafoide. Nesta incisão, seccionamos o ligamento radioescafocapitato, que deverá ser suturado no nal do procedimento com os inabsorvíveis.

Quando há grande deformidade e desvio dorsal do pólo

proximal do escafoide, a deformidade deve ser corrigida com o auxílio de um intensi cador de imagem. Flexionamos o punho com leve desvio ulnar, a m de trazer o semilunar para uma posição neutra em relação ao rádio e, a seguir, o estabilizamos com um o de Kirschner, passado a partir da diá se do rádio. O o de Kirschner de 1,5 mm é su ciente na maioria das vezes, mas não deve penetrar a articulação do semilunar com o capitato. Esta manobra xará o semilunar e o pólo proximal do escafoide em posição anatômica. Voltando para o lado ventral, ao estendermos o punho até a posição neutra, o foco de pseudartrose se abrirá. Desbrida-se a interface dos fragmentos e avalia-se o grau de perda óssea ventral. Neste momento, o punho é supinado, desviando-o para o lado radial. Este movimento nal corrigirá os desvios em pronação e radial do pólo distal. Quando a perda óssea é pequena, seguimos com a técnica de Matti-Russe habitual. Contudo, em perdas maiores, corrige-se com um enxerto em forma de cruz ou utiliza-se a técnica de Fisk.

Com a técnica de Matti-Russe, escava-se um nicho que abranja

o fragmento proximal e o distal, conforme a proposição de Matti. Este oco será o mais largo e longo possível para abrigar um enxerto ósseo corticoesponjoso bastante forte. No pólo proximal, a escavação pode ter sua profundidade monitorada por intensi cador de imagem, pois o osso do centro do fragmento deve ser retirado sem lesar a cartilagem articular. O nicho deve ser feito com miniosteótomos e curetas. O uso de brocas ou quaisquer ferramentas motorizadas é contraindicado, pois o calor desprendido com a perfuração poderá afetar a circulação que já é pobre no fragmento do escafoide.

Logo após o início da escavação do pólo proximal, o garrote é

solto a m de avaliar a circulação interna no pólo proximal. Desse modo, a qualidade da circulação do pólo proximal é avaliada. Na maioria das vezes, o sangramento demora um pouco e quando se inicia vem da parte dorsal do escafoide, por onde penetram os vasos que nutrem esta parte do osso.

Esta avaliação é importante, pois complementa o estudo de

viabilidade e circulação, obtido por ressonância magnética no pré-operatório.

Consideremos aqui que houve sangramento abundante. O

membro novamente é garroteado para seguir com a confecção do nicho.

O procedimento tem início no fragmento distal onde uma calha

é confeccionada para facilitar o trabalho de escavação do pólo proximal. A seguir, obtém-se o comprimento do nicho dobrando a ponta de um o de Kirschner. Um enxerto ósseo é retirado do ilíaco do tamanho e forma exatos seguindo as medidas tomadas. Com um saca-bocados pequeno, o enxerto é moldado à forma do nicho. Após con rmar adequação do enxerto corticoesponjoso, a parte proximal do nicho é forrada com pequenos fragmentos de enxerto esponjoso puro. Eles são empurrados com uma minicureta formando uma pasta. Sua nalidade é não deixar espaço morto após a colocação do bloco corticoesponjoso. O bloco de enxerto, uma vez colocado no nicho, tem seu posicionamento visto em radiogra as. A seguir,

xamos o conjunto com 2 os de Kirschner 0,8 mm, colocados paralelamente e no sentido longitudinal do escafoide. Por m, o o de Kirchner de bloqueio do semilunar que foi colocado no início do procedimento cirúrgico é retirado.

A cápsula e os ligamentos volares são reparados com os de

sutura inabsorvíveis e, após a hemostasia, suturamos a pele com pontos separados. O membro superior é imobilizado com um gesso do tipo “papelão” braquiopalmar, ao circularmos ataduras gessadas sobre o enfaixamento. Um detalhe importante é não tracionar o membro pela mão, a m de evitar deslocamento do enxerto ósseo.

Depois de 15 dias, coloca-se um novo aparelho gessado circular

braquiopalmar englobando o polegar com a articulação interfalângica livre. A imobilização do cotovelo será mantida até a sexta semana, quando somente o punho e o polegar são imobilizados, na forma acima descrita. A imobilização seguirá deste modo até que se observe a integração radiográ ca do enxerto ósseo.

A revascularização do enxerto ocorre em 2 a 3 semanas e a

consolidação da interface enxerto e pólo distal do escafoide ocorre em 4 semanas em praticamente todas as vezes, pois há uma rica circulação nesta região. Contudo, a interface entre o pólo proximal do escafoide e o enxerto demora um pouco mais, pois a vascularização é de citária. A consolidação proximal deverá ocorrer entre 8 a 12 semanas. Muitas vezes já há consolidação radiográ ca mas a imobilização é mantida por mais 2 a 3 semanas como garantia. A vantagem desta técnica está no seu alto índice de consolidações e na recuperação da situação dos punhos afetados. Como desvantagens, a imobilização prolongada e a impossibilidade de se colocar um parafuso.

 

A Técnica de Fisk

A técnica de Fisk é similar à técnica de Matti-Russe até a chegada no foco de pseudartrose. Realiza o desbridamento da interface dos fragmentos e coloca um enxerto em forma de cunha no lado volar do punho para corrigir a deformidade do escafoide. Na evolução desta técnica de enxertia, a estabilização do enxerto e dos fragmentos passou a ser realizada com parafuso de Herbert colocado na direção do eixo longitudinal do escafoide em sentido de distal para proximal (retrógrado).

Nas fraturas mais proximais, a osteossíntese pode ser feita por

uma pequena via de acesso dorsal, de apoio, para a xação com o mesmo tipo de parafuso colocado no sentido anterógrado.

 

A técnica de Segmüller

Esta técnica tem conceitos diferentes: a via de acesso é dorsal, as margens dos fragmentos são ressecadas de modo que possibilitem a colocação de um enxerto corticoesponjoso em bloco, entre os dois polos do escafoide, corrigindo assim sua deformidade. As linhas de contato dos fragmentos com o enxerto devem car quase perpendiculares à direção do parafuso, que é colocado na entrada dorsal em sentido retrógrado. Originalmente, Segmüller empregava os menores parafusos existentes, que tinham diâmetro de 3,5 mm. A evolução possibilitou o uso de parafusos de Herbert canulados ou miniparafusos canulados. A boa estabilidade da osteossíntese permite que se inicie a mobilização assistida do punho entre a segunda e a terceira semana após a cirurgia. Segue-se usando uma órtese até a consolidação.

 

Técnica híbrida

Em pseudartroses com grande absorção óssea que resulte em um pólo proximal pequeno pode-se utilizar uma técnica híbrida: moldamos um enxerto ao modo de Segmüller para corrigir a forma do escafoide, xamos com um parafuso de Herbert e a seguir o parafuso é afrouxado para que se coloque um enxerto vascularizado ao modo de Zaidemberg em um nicho previamente criado entre o pólo proximal e o bloco de enxerto. Uma vez encaixado, o parafuso é novamente apertado. Esta indicação híbrida possibilita que se use um enxerto volumoso retirado do ilíaco, que se associe a osteossíntese com um parafuso passado de proximal para distal e a colocação de um enxerto vascularizado na interface problemática, entre o pólo proximal e o enxerto. Tem a vantagem de possibilitar uma osteossíntese sólida.

 

Caso clínico

No vídeo em anexo são apresentados 2 casos clínicos em que se indicou a técnica de Matti-Russe com enxerto ao modo Mulder, 2 casos em que se indicou a técnica de Segmüller; o último apresentava SNAC I e teve boa evolução. Além disso, um caso em que a indicação foi a técnica de Fisk. Aproveito aqui para apresentar

um caso em que a técnica de Russe II foi utilizada (Figuras 5-2 a 5-

5).

FIGURA 5-2 Fotogra as de exames radiográ cos de pacientes com pseudartrose do escafoide apresentadas para efeitos demonstrativos dos aspectos da evolução da osteoartrite (OA) pós-traumática do punho. Vemos (E) a imagem da incidência radiográ ca em PA do punho esquerdo de um paciente portador de pseudartrose do escafoide, com o tempo estimado em 16 anos. Nela se observa grande a lamento da estiloide do rádio, um osteo to em posição lateral no fragmento distal do escafoide e uma desproporção de largura entre o fragmento proximal e o distal. Este último aspecto da imagem se deve ao encurtamento, à pronação e à translação dorsal do fragmento distal, enquanto que o fragmento proximal girou dorsalmente junto com o semilunar. O giro do semilunar pode ser concluído na incidência PA, pela projeção distal do seu pólo ventral. Há OA inicial entre o capitato e o escafoide, representada na radiogra a pelo apagamento da margem da cabeça do capitato. Também pela presença de um osteo to, que é visto medialmente no fragmento distal em continuidade com a sua linha na pseudartrose. (F) observa-se o giro dorsal do semilunar, a translação dorsal do pólo distal e exão. Foram pontilhadas: as imagens da estiloide radial em verde salientando o osteo to dorsal e do fragmento distal em vermelho e seus respectivos desvios já assinalados com echas. Há um grande osteo to no ponto de contato do fragmento distal com a apó se estiloide radial. (G) vemos a radiogra a em PA de um punho direito de um paciente com o tempo estimado de sua pseudartrose do escafoide em 25 anos. Há sinais de OA em todas as articulações do escafoide, inclusive a entre o rádio e o fragmento proximal e a do pólo distal com o trapézio. Há destruição completa das articulações laterais do punho. A apó se estiloide do rádio tem a forma pontiaguda e é formada por um osso forte que foi desenvolvido por anos de choques do fragmento distal do escafoide com o rádio. (H) vemos a destruição total das articulações do carpo. A osteoartrite pós-traumática destruiu as articulações do escafoide com os ossos vizinhos e também comprometeu a articulação do capitato com o semilunar. Cabe salientar que apesar de toda esta situação de grande destruição a articulação entre o rádio e o semilunar foi preservada, como podemos ver na incidência em PA (G) e na de per l (H). Isto se deve à forma esférica do semilunar proximal, que por isso continua congruente com o rádio, mesmo girando dorsalmente.

FIGURA 5-3 Série de desenhos que descrevem a evolução cronológica das técnicas ainda atuais para a correção de pseudartroses do escafoide e que empregam enxertos ditos “convencionais”. Enxertos convencionais são aqueles não vascularizados. As primeiras imagens mostram a técnica de Matti, a qual usava uma via de acesso dorsal e fazia o escavamento dos fragmentos do escafoide em pseudartrose, formando um nicho. O buraco era preenchido com pequenos enxertos esponjosos, socados como se fosse a

“obturação de um dente”, dizia Matti em 1936. Russe, em 1951, mudou a via de acesso da técnica de Matti, de dorsal para ventral, por ser mais segura para a vascularização do pólo proximal do escafoide. Além dessa mudança, colocava no nicho um bloco de enxerto de osso esponjo puro. Passou esta técnica a ser denominada Técnica de Matti-Russe

independentemente do tipo de enxerto a ser colocado. Mulder, em 1968, mudou o tipo de enxerto na técnica de Matti-Russe ao colocar dentro do nicho um bloco corticoesponjoso,

para dar maior estabilidade e resistência à ponte entre os dois fragmentos. Fisk, em 1970, valorizou estudos sobre instabilidade do carpo e indicou a colocação de um enxerto em forma de cunha no lado ventral para compensar a falha óssea resultante neste lado do carpo. A osteossíntese era realizada com os de Kirschner. Na evolução, esta mesma

técnica foi melhorada com a introdução de parafusos na osteossíntese. Segmüller, em

1973, introduziu um novo conceito em que o foco de pseudartrose é desbridado de modo a possibilitar a colocação de um bloco ósseo corticoesponjoso, cujas interfaces com os fragmentos proximal e distal cam perpendiculares à direção do futuro trajeto de um parafuso. Segmüller usava um parafuso 3,5 (pequenos fragmentos) usando a técnica de tração, para comprimir o enxerto entre os fragmentos ao modo de um “sanduíche”. A melhora tecnológica nos trouxe os parafusos canulados e os parafusos de menor diâmetro.

Herbert e Fisher apresentaram em 1984 um parafuso especial que desenvolveram. A ideia aplicada constava de um parafuso sem cabeça e com rosca com passos diferentes na parte proximal e distal, que, ao serem colocados, fazem a compressão entre os fragmentos. Este avanço tecnológico possibilitou a xação do escafoide e de fragmentos articulares em geral enterrando o parafuso no osso subcondral. No início, estes parafusos não eram canulados como atualmente. Russe mudou, em 1985, o enxerto em bloco de osso esponjoso puro, para a colocação de dois corticoesponjosos retirado com serra do rádio distal. É esta técnica conhecida como Russe II ou Matti-Russe II, que foi publicada por Green em 1985, descrevendo o conteúdo de cartas que ele recebeu de Russe.

FIGURA 5-4 Fotogra as de radiogra as e de intraoperatório do paciente ESS de 21 anos, com a pro ssão de motoboy, o qual apresentava pseudartrose do escafoide no punho esquerdo, que, anteriormente, já havia sido operado de carpectomia no punho direito. Não lembrava qual entre as quedas da moto causou o seu problema no lado esquerdo, porém relatou que o lado direito foi lesado há um ano e três meses e que pela gravidade da lesão os médicos que o operaram tiveram que retirar os ossos que saíram do lugar em seu punho direito. A. Observa-se imagem de radiogra a do punho esquerdo na incidência PA a presença de pseudartrose do escafoide na transição do pólo proximal para o médio com imagens de radiotransparência localizadas em ambos fragmentos junto à linha de pseudartrose. Porém, sem sinais de artrose com o rádio ou necrose do pólo proximal. B. Vemos a incidência de per l em que o semilunar estava com alinhamento normal com o rádio e o capitato, mas a pseudartrose do escafoide apresentava um abaulamento dorsal. Neste paciente, foi realizada a técnica de Matti-Russe com enxertos do rádio distal ao modo Russe II. C. É visível o preparo da retirada de dois enxertos do rádio distal no lado ventral, que é feito com serra. D. Se observa a zona doadora do enxerto. E. Temos a imagem dos enxertos corticoesponjosos colocada ao lado de um bisturi 15. F. A radiogra a-controle do punho em incidência oblíqua em que se observa os enxertos intraósseos colocados paralelamente dentro do nicho e estabilizados transversalmente a cada fragmento do escafoide, com os de Kirschner que foram xados percutaneamente.

FIGURA 5-5 A e B Vemos as radiogra as de controle com seis semanas e já há sinais de consolidação da parte distal dos enxertos. C. Encontram-se as imagem de radiogra a do punho esquerdo em PA, feita com 1 ano e 6 meses de pós-operatório. D. Corresponde a um corte da foto anterior, com magni cação para melhor observar o escafoide operado. Há boa qualidade na consolidação do escafoide e a sombra de um dos enxertos é ainda perceptível. E. Corresponde à incidência de per l desta mesma revisão de 1 ano e 6 meses, que mostra bom alinhamento dos ossos do carpo. F e G. Na mesma ocasião, o paciente foi fotografado, e é vista a comparação de resultados de extensão e

exão do punho esquerdo com o do lado direito, que teve a primeira leira do carpo

ressecada (carpectomia) em cirurgia anteriormente realizada. Há dé cit no nal do arco de movimento, tanto na extensão quanto na exão, mas ele era menor do que o do lado direito que foi carpectomizado. O paciente voltou a sua pro ssão anterior e só referia dor quando forçava no nal da extensão e da exão.

 

Referências

 

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