Tratamento Cirúrgico

A cirurgia aberta é a técnica mais comumente utilizada para ressecção do cisto sinovial dorsal do punho, tendo como princípios minimizar o índice de recorrência e a manutenção do arco de movimento. A técnica artroscópica tem apresentado efetividade e risco de recorrência comparáveis à técnica aberta.

A falha em identi car as conexões e o pedículo vascular do

cisto sinovial que mais comumente se origina do ligamento intrínseco escafolunar aumenta o índice de recorrência em mais de 50%.

Deve-se lembrar de que, mesmo que o cisto não esteja

exatamente sobre o espaço escafolunar, é necessario que se tenha

atenção para a existência de um pedículo alongado (Figura 20-6).

FIGURA 20-6 Representação esquemática do cisto com visualização de anexos ao ligamento escafolunar.

(Retirada de Green’s Operative Hand Surgery, 4ªedição editado por D P Green.)

Técnica cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o membro

superior abduzido 90º e mantido sobre a mesa para braço (Figura

20-7) sob anestesia regional do plexo braquial ou geral. Deve-se utilizar torniquete pneumático à pressão de 250 mmHg em adultos. Como critérios empíricos ou relacionados com a pressão sistólica, sendo duas vezes e meia maiores que a arterial sistólica ou superiores a esta em 50-100 Hg, são indicadas para garroteamento em braço.

FIGURA 20-7 Posicionamento do membro superior abduzido e repousando na mesa para braço.

A via de acesso é a transversal sobre a leira proximal do carpo,

ao longo das linhas de Langers no punho, a m de prevenir

contratura cicatricial (Figura 20-8).

FIGURA 20-8 Incisão transversal usada para maioria dos cistos sinoviais da região dorsal.

Tipicamente o cisto aparece entre os tendões extensor longo do

polegar e o extensor comum dos dedos, os quais são afastados,

radial e ulnar, respectivamente (Figura 20-9). A dissecção do cisto

deve ser cuidadosa e deve-se preservar o pedículo (Figura 20-10). Com o punho exionado, a cápsula dorsal é aberta sobre o ligamento intrínseco escafolunar, podendo-se algumas vezes identi car um pequeno cisto intra-articular na conexão entre o pedículo e o ligamento.

FIGURA 20-9 A. Intraoperatório da retirada do cisto sinovial dorsal, entre o terceiro e o quarto compartimento, seta mostrando tendão do extensor longo do polegar. B. Representação esquemática cisto dorsal mais comumente encontrado em terceiro (ELP) e quarto compartimento do punho (EDC e EPI).

(Retirada de Green’s Operative Hand Surgery, 4ªedição editado por D P Green.)

FIGURA 20-10 Cisto sinovial dorsal sendo removido, juntamente com a cápsula dorsal na articulação do punho.

O cisto e sua conexão com o ligamento são seccionados,

podendo-se veri car um pequeno ducto nas bras do ligamento escafolunar. São comum a ocorrência da ruptura do cisto e a perda dos parâmetros anatômicos, por este motivo a dissecção deve continuar até a ressecão da conexão do pedículo com o ligamento. Procede-se à cauterização do pedículo e à ressecção de uma porção de 1 cm2 da cápsula dorsal, tomando-se o cuidado de não lesar ou

curetar o ligamento intrínseco escafolunar (Figura 20-11).

FIGURA 20-11 Foto de cisto sinovial após ressecção e cauterização.

O garrote pneumático é desinsu ado. Realizam-se a hemostasia

e a limpeza com soro siológico. Nos pacientes operados sob anetesia geral realiza-se a in ltração com ropivacaína para analgesia pós-operatória.

O tecido celular subcutâneo é aproximado com pontos

invertidos utilizando-se o o monocryl 4.0 e a pele é suturada com

ponto intradérmico com náilon 4.0 (Figura 20-12). A seguir procede-se ao curativo com enfaixamento. Uma órtese em suave

exão pode ser utilizada para minimizar a perda de exão.