Capítulo 15: Amputações das pontas dos dedos: tratamento com retalho neurovascular em ilha homodigital

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Amputações das pontas dos dedos:

tratamento com retalho neurovascular em

ilha homodigital

Mauri Cortez, Rui Ferreira da Silva, Carlos

Teixeira Brandt

INTRODUÇÃO

O manuseio cirúrgico dos procedimentos relacionados com a amputação das extremidades distais da mão e a confecção de próteses foram objetos de muitos estudos, mas os grandes avanços relacionados com a preservação do membro, as cirurgias reconstrutivas e os procedimentos de protetização da mão só ocorreram no século XX. Na transição para o século XXI começaram a ser desenvolvidas as próteses para os dedos e os procedimentos com sucesso do reimplante de múltiplos dedos. As técnicas microcirúrgicas atuais oferecem aos cirurgiões da mão ferramentas capazes de resolver os mais diversos problemas de cobertura cutânea nas amputações digitais com mínima morbidade e com os melhores resultados.

AMPUTAÇÕES DIGITAIS

As amputações das pontas dos dedos podem ser congênitas, traumáticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica, tem como objetivo criar um coto com máxima função e conforto para o paciente, desde que a indicação do tratamento implique a perda de um segmento.

A amputação digital pode estar relacionada com trauma (agente

mecânico, elétrico, térmico ou químico) ou procedimentos cirúrgicos para ressecção de tumores malignos ou benignos invasivos, como hemangiomas e malformações vasculares; casos de infecção; casos agudos agressivos ou crônicos que não respondem aos métodos de tratamento que preservam função; casos de úlceras tró cas; deformidades congênitas: na presença de tecido sem utilidade e que, inclusive, prejudique o desempenho funcional da mão.

As amputações na mão podem ser indicadas por ocasião do

atendimento de urgência, ou de forma eletiva. A principal preocupação sempre deve ser o restabelecimento máximo da estética e da função da mão, sendo exceção o tratamento de tumores malignos. Nessas amputações o fundamental é a ressecção da lesão obedecendo a critérios oncológicos. O objetivo é a obtenção de um coto de amputação indolor, estável e útil, não interferindo na função das unidades músculo-tendíneas e articulações remanescentes.

Na anamnese inicial do paciente com amputação de parte da

mão, em especial dos dedos, é importante saber a ocupação do paciente, suas habilidades, suas atividades de vida, antecedentes pessoais detalhados da lesão, doenças associadas ou concomitantes e os aspectos emocionais relacionados com a lesão e a indicação da amputação.

Frequentemente existem fatores culturais e psico-sociais que

podem in uenciar na conduta terapêutica e sempre se deve considerar o sentimento de preservação da imagem corporal, presente em todo ser humano.

Os objetivos ou metas a serem atingidas em um procedimento

cirúrgico de amputação podem ser: preservar o máximo a estética; preservar a sensibilidade; prevenir a formação de neuromas sintomáticos; preservar a melhor forma e proporcionar retorno precoce às atividades de vida diária e ao trabalho; prevenir contratura e rigidez articular; não adicionar morbidez à situação clínico-cirúrgica do paciente; proporcionar protetização precoce, quando indicada; promover, o mais precoce possível, a reabilitação e readaptação da mão.

Com relação ao procedimento cirúrgico, os tecidos devem ser

tratados obedecendo aos princípios básicos: toda pele viável (com perfusão) deve ser mantida e utilizada para proporcionar revestimento cutâneo adequado no coto; a utilização da pele palmar é preferível por ser mais espessa, possuir tecido celular subcutâneo estável e sensibilidade mais diferenciada; o tecido ósseo deve ser revestido sem tensão. Se houver necessidade, podem-se utilizar enxertos de pele em áreas em que não há pressão. Quando há pele insu ciente em área de estresse mecânico, é importante utilizar retalhos de vizinhança, axiais ou livres.

É fundamental proporcionar sensibilidade protetora à cobertura

cutânea para evitar úlceras de pressão. Nesse sentido, o tecido ósseo deve ser regularizado de forma a proporcionar contorno regular e liso. A cartilagem pode ser mantida nas desarticulações, pois ela pode absorver choques e ser menos dolorosa, sendo importante evitar a proeminência dos côndilos, ressecando-os e dando um contorno regular ao coto.

Quanto ao tratamento do nervo periférico, é o procedimento

mais controverso na amputação. Devem-se evitar neuromas dolorosos. Para tanto o nervo não deve ser seccionado próximo à extremidade do coto ou em leito hipovascular. As técnicas mais utilizadas são a dissecação do nervo proximalmente, a tração suave e a secção, deixando-o retrair para as partes moles proximais. Ligadura, coagulação, implantação no osso ou esmagamento não evitam a formação de neuromas dolorosos.

Com relação aos tendões, o tendão exor profundo não deve ser

suturado à extremidade de um dedo amputado, pois este procedimento pode limitar a movimentação dos dedos normais. A movimentação precoce, após a amputação, evita aderências tendinosas.

Quanto aos vasos sanguíneos, deve-se identi cá-los e ligados

adequadamente para evitar sangramento e formação de pseudoaneurismas.

As complicações podem ocorrer nas diversas fases que

envolvem o procedimento de amputação. Após a amputação até o ato cirúrgico especial, cuidado deve ser tomado com a área amputada no sentido de evitar infecção. Devem ser feitos lavagem exaustiva e desbridamento criterioso do ferimento, que são as armas do ortopedista ou do cirurgião de mão para prevenir infecções. Da mesma forma, a antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente quando a ferida está contaminada ou infectada. Se já há secreção, deve-se obter material para culturas e antibiogramas, que podem orientar a mudança do antibiótico utilizado.

Sangramento deve ser evitado mediante ligadura criteriosa de

todos os vasos.

A cobertura cutânea deve ser objeto de planejamento do

revestimento das estruturas expostas, procedimento que é fundamental para o sucesso da restauração da amputação.

Não se deve aceitar exposição de osso, nervo, tendões e vasos.

Da mesma forma, não se deve permitir revestimento cutâneo instável, que não suporta pressão e atrito, além da presença de retrações cicatriciais que causem deformidades, as quais podem comprometer a estética e a função.

As preocupações importantes no pós-operatório são hematoma,

infecção e necrose dos enxertos e retalhos.

Nos pacientes ansiosos ou com problemas neurológicos deve-se

ter cuidado com suporte psicológico, visando prevenir a ocorrência da dor fantasma e as diversas formas de sua apresentação. Após período variável do pós-operatório, a maioria dos pacientes para de se queixar deste sintoma. Outras complicações neurológicas nesta fase relacionam-se com a presença de neuromas e distro a simpática re exa.

Com o objetivo de minimizar os transtornos músculo-

esqueléticos, o paciente deve ser orientado para manter a mobilidade articular para evitar deformidades. Nesse sentido, as aderências tendinosas e a retração cápsulo-ligamentar são as principais causas de restrição da mobilidade.

Os problemas ósseos, particularmente em crianças, são causados

geralmente por crescimento e perda da cobertura cutânea adequada do coto.

Problemas vasculares, apesar de pouco frequentes, podem

produzir pseudo-aneurismas, que são complicações possíveis e que requerem tratamento cirúrgico.

Os problemas de cobertura cutânea mais frequentes incluem

cobertura cutânea inadequada, pele instável, dermatite, úlceras de pressão e infecção.

As alterações psicológicas mais frequentes por perda de dedos

ou parte deles incluem alterações da personalidade, depressão, ansiedade, agressividade, frustração e negação, podendo ser observada, inclusive, a sensação do dedo fantasma.

A perda real ou simbólica de qualquer parte da mão deve ser

bem detectada pelo cirurgião antes de iniciar qualquer tratamento, o que é in uenciado diretamente pelo que se convencionou chamar sequência de recuperação psicológica, dividida em três estágios:

• Negação: pode durar horas ou dias. O paciente ainda não

acredita no ocorrido, nem prestando atenção às explicações e orientações.

• Pesar (luto): também pode durar horas ou dias, dependendo da

personalidade do paciente. É uma fase de lamentações, ira e acusações a si ou a outros; desespero; agitação. Nesta fase é importante o cirurgião entender o paciente, criar uma empatia necessária para passar à fase seguinte.