Mini-Incisão para Liberação do Túnel do Carpo

 

Indicações

Os casos com indicação de tratamento cirúrgico são aqueles com hipotro a tênar; os resistentes ao tratamento conservador; pacientes com sintomas exuberantes; perda de sensibilidade; classi cação pela ENMG como lesão moderada ou severa.

A técnica por mini-incisão apresenta menor morbidade quando

em comparação com o acesso em zigue-zague por este se apresentar antiestético, demandar um maior tempo cirúrgico e período mais longo para reabilitação. Tem um risco menor quando em comparação com a incisão transversa, pois esta apresenta uma visualização pior das estruturas e tem a seu favor apenas a cicatriz estética.

A videoendoscopia para liberação do retináculo é um

procedimento que vem ganhando adeptos e tem um forte apelo comercial, porém apresenta longa curva de aprendizado e grandes riscos nas mãos de cirurgiões com pouca experiência com a técnica. Outros pontos negativos desta abordagem são a necessidade de anestesia geral ou sedação e o alto custo do material empregado.

A técnica com uso do reticulótomo tem um forte apelo estético

e não apresenta custo adicional, mas traz um grande risco pela não visualização de estruturas nobres que podem ser lesionadas iatrogenicamente no transoperatório.

Contraindicações

As contraindicações para o tratamento de liberação do túnel do carpo são raras. Em casos de cicatriz cirúrgica prévia ou decorrente de queimaduras, a técnica tradicional com acesso amplo para melhor visualização das estruturas é mais prudente, assim como em pacientes com compressão do nervo mediano causada por hemangiomas ou demais tumorações.

Quando a compressão do túnel do carpo ocorre devido a

consolidações viciosas de fraturas do rádio distal, também existe contraindicação para o tratamento cirúrgico por mini-incisão. Estes devem ter a anatomia do rádio corrigida previamente com osteotomia corretiva, o que deve aliviar a sintomatologia neurológica.

Doenças sistêmicas em atividade também devem ter a cirurgia

contraindicada por não haver melhora de nitiva ou completa sem o tratamento da doença de base.

Pacientes com quadro clínico pouco característico e com ganho

secundário associado por questões trabalhistas devem ter a causa principal tratada inicialmente (como ergonomia do sítio de trabalho), estando contraindicado o tratamento cirúrgico.

 

Anatomia relacionada

O ligamento carpal transverso é uma banda brosa espessa, inelástica, que cruza sobre a superfície côncava volar do carpo, ligando radialmente a tuberosidade do escafoide e parte do trapézio

ao pisiforme e ao hâmulo, ou gancho, do hamato (Figura 17-1).

FIGURA 17-1 Imagem anatômica evidenciando anatomia do túnel do carpo com ligamento transverso seccionado delimitando o canal carpiano.

(Imagem cedida pelo Dr Osvandré Lech.)

 

Neste con nado espaço passam nove tendões exores, com suas

bainhas, e o nervo mediano. Todas essas estruturas cam encerradas nos limites indeformáveis do túnel, e qualquer redução dessa área ou aumento de algum de seus componentes pode levar à compressão

nervosa (Figura 17-2).

FIGURA 17-2 Peça de cadáver demonstrando as estruturas que passam no túnel do carpo, sendo o nervo mediano a estrutura mais super cial, logo abaixo do ligamento transverso.

(Imagem cedida pelo Dr Osvandré Lech.)

 

O nervo mediano passa super cial e diretamente sob o

ligamento transverso carpal. Spinner et al. relataram que inúmeras variações anatômicas podem estar presentes associadas à síndrome do túnel do carpo, e o próprio nervo apresenta 15 variações anatômicas do ramo motor tênar do mediano, todas de curso radial, levando a grande atenção e liberação cirúrgica do nervo.

Desta forma, sempre devemos proceder à incisão na borda ulnar

do túnel para prevenir lesão do ramo motor. As variações encontradas durante a cirurgia podem ser: persistência da artéria mediana, músculos anômalos, como o palmar profundo, ventres musculares do exor super cial dos dedos, músculos lumbricais com origem proximal que penetram o túnel, nervo mediano duplo etc. Técnica cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal sob bloqueio anestésico de Bier. Inicialmente demarcamos o acesso cirúrgico de aproximadamente 1,5-2 cm, que se estende do cruzamento da linha

de Kaplan com a linha do quarto dígito para proximal (Figura 17-3).

 

FIGURA 17-3 Imagem do pré-operatório demonstrando a demarcação na pele da mini-incisão.

 

Procede-se à incisão com bisturi de lâmina 15 e abertura do

tecido celular subcutâneo até car evidente a fáscia palmar, que

deve ser aberta longitudinalmente (Figura 17-4).

FIGURA 17-4 A. À esquerda visualizamos Incisão realizada. B. À direita visualizamos a Abertura da fáscia palmar.

Depois disso realiza-se a abertura distal do ligamento transverso

do carpo, permitindo ao cirurgião visualizar o nervo mediano e os tendões exores. Nesta etapa o cirurgião deve mudar de posição, saindo de sua posição usual e cando de frente para a mão e o

ligamento carpal a ser liberado (Figura 17-5).

 

FIGURA 17-5 Imagem transoperatória demonstrando mudança de posição para melhor dissecção cuidadosa e visualização do túnel carpal.

 

Em seguida o cirurgião realiza a dissecção por cima do

retináculo dos exores no subcutâneo e, depois, por baixo do ligamento, fazendo a dissecção dentro do túnel. É importante frisar que a tesoura de Metzenbaum deve ser inserida fechada e retirada aberta, nunca a fechando enquanto estiver dentro do canal do carpo

para evitar lesões às estruturas nobres (Figura 17-6).

FIGURA 17-6 A. À esquerda visualizamos Dissecção subcutânea por sobre o ligamento transverso do carpo. B. À direita evidenciamos a Dissecção dentro do túnel do carpo. Note como a tesoura está sendo retirada aberta de dentro do canal.

 

 

A seguir o cirurgião realiza a liberação do ligamento transverso

do carpo, sempre com a ponta da tesoura virada para o lado ulnar, evitando lesões de possíveis variações anatômicas do ramo motor do

nervo mediano (Figura 17-7). Após a liberação do ligamento procede-se à inspeção do conteúdo do túnel, explorando o nervo

mediano e a presença de outros fatores de compressão (Figura 17-

8).

FIGURA 17-7 Imagem transoperatória evidenciando a secção do ligamento transverso do carpo com a ponta da tesoura virada para o canto ulnar.

FIGURA 17-8 Imagem após a liberação do ligamento, onde se constata a completa descompressão.

 

Ao nal do procedimento in ltra-se o túnel já liberado com

anestésico, onde vemos a liberação do mesmo de acordo com a

impressão do líquido na face volar do punho (Figura 17-9). Após a in ltração realiza-se a sutura com dois pontos em “X” na incisão. Curativos entre os dedos e tala-luva antálgica marcam o nal da cirurgia, quando o paciente é encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica e liberado para casa em seguida.

FIGURA 17-9 In ltração de anestésico ao nal do procedimento, onde se nota a liberação do túnel pela passagem de líquido para a região volar do punho.

 

O procedimento todo dura cerca de 10 a 15 minutos,

dependendo da experiência do cirurgião, e a cicatriz cirúrgica, quase

imperceptível, pode ser vista na Figura 17-10.

FIGURA 17-10 A. À esquerda visualizamos a ferida operatória já suturada com dois pontos. B. À direita vemos o pós-operatório de três dias da mão esquerda e três meses na mão direita.

Pós-operatório

O paciente retorna para consulta após cerca de três dias do procedimento para avaliação do curativo, quando, então, é retirada a imobilização. Os pontos são retirados depois de duas semanas de pós-operatório e o retorno ao trabalho ocorre após cerca de 45 dias.

 

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 49 anos, em época de climatério, com história de dores em região de punho e mão esquerda com irradiação até o ombro e queixas de parestesias principalmente durante à noite.

Ao exame físico apresentava parestesias em dermátomo do

nervo mediano e manobras de Tinel e Phalen positivas. Discriminação entre dois pontos di cultada.

Foi solicitada ENMG, que evidenciou compressão moderada do

nervo mediano ao nível do túnel do carpo.

Realizou tratamento conservador com imobilização noturna

com tala gessada tipo luva, AINEs, vitamina B e sioterapia sem melhora após três meses de tratamento.

Foi realizada então a mini-incisão para descompressão do nervo

mediano no túnel do carpo com melhora dos sintomas e sinais referidos.

 

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