Capítulo 20: Cisto do punho: tratamento aberto

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Cisto do punho: tratamento aberto

Luiz Carlos Angelini, Marcelo Tavares de

Oliveira, Jair Guiguet Leal, Junior., Luiz Carlos

Angelini, Junior.

INTRODUÇÃO

O cisto sinovial é o tumor de partes moles mais comum da mão. É preenchido por mucina e aderido a estruturas adjacentes, como cápsula articular, tendão e bainha tendinosa.

Em sua maioria acomete mais mulheres (43/100.000) do que

homens (25/100.000), preferencialmente entre a segunda e a quarta década (70%), mas pode aparecer em qualquer época da vida, inclusive na infância. Comumente oriundo de articulações da mão e

do punho (Quadro 20-1), neste último localiza-se mais frequentemente sobre o ligamento intrínseco escafolunar (60% a 70%). O segundo sítio mais comum é a região anterior do punho (18% a 20%). Oriundo da cápsula e das bras do ligamento radiocarpal, desenvolve-se entre os tendões exor radial do carpo e abdutor longo do polegar, apresenta íntima relação com a artéria radial e pode, ainda, estender-se em direção ao túnel do carpo, ou, mais raramente, originar-se do espaço escafotrapezoidal. A terceira localização mais comum é a polia A1 dos tendões exores (10% a

12%) (Figura 20-1).

QUADRO 20-1

Dorso punho (espaço escafolunar)

Volar punho (junto ao tendão exor radial do carpo e à artéria radial) Bainha do tendão exor dos dedos

Articulação interfalangiana proximal (Bouchard)

Bainha do tendão extensor

Primeiro túnel extensor (tenossinovite de De Quervain) Cisto intraósseo

Secundários

FIGURA 20-1 A. Cisto sinovial no dorso do punho. B. Cisto sinovial na região palmar do punho. C. Cisto sinovial no nível da articulação na face palmar (polia A1).

Os cistos sinoviais intraósseos apresentam histologia similar à

daqueles encontrados em outras localizações. Podem ser dolorosos e necessitarem de tratamento cirúrgico após serem afastadas outras causas de dor.

A associação a outras patologias pode ocorrer, entre elas:

tenossinovite de De Quervain, bossa carpal e artrose. O diagnóstico

diferencial é a tenossinovite dos extensores (Figura 20-2) lipoma, outros tumores e proeminência do polo proximal do escafoide secundário a instabilidade intercarpal.

FIGURA 20-2 Tenossinovite dos tendões extensores do punho.

As queixas mais comuns são: estética, fraqueza, receio de

agressividade da lesão e a dor que pode ser intensi cada na exão dorsal do punho, em especial nos cistos ocultos que podem comprimir o nervo interósseo posterior.

A história de trauma pregresso está presente em 10% dos casos

e alguns autores citam o traumatismo de repetição.

Em nosso meio, principalmente no âmbito da Medicina Legal e

da Medicina do Trabalho, têm sido reportados questionamentos sobre uma possível associação causal do cisto sinovial a movimentos repetidos dos punhos e dos dedos, o que conduziria a uma relação formal ou direta de nexo entre as atividades que demandassem estes movimentos e o surgimento do cisto.

Na literatura não existem dados referenciados sobre esta

relação de causa e efeito.

No entanto estudos prospectivos, complementados com

acompanhamento de cinco anos sobre 16 artroscopias efetuadas em punhos com a presença diagnosticada de cisto artrossinovial, com sintomatologia dolorosa, mostraram, antes da retirada do cisto, anormalidades ligamentares na articulação do escafoide com o osso semilunar em 10 casos e com a articulação do semilunar com o osso piramidal em dois.

Concluíram os autores serem as alterações observadas

precursoras potenciais de instabilidades intercárpicas e/ou osteoartrites localizadas, que poderiam produzir limitação funcional.

De fato, outros pesquisadores, avaliando os resultados de 55

artroscopias para a retirada de cisto sinovial, dorsal do punho, observaram que “os cistos gangliônicos têm alta associação com certas frouxidões interósseas”.

De outra forma, pesquisa recente, uma avaliação por

ressonância magnética, em indivíduos usuários de computador, com sintomas de dor crônica no punho e outros sem sintomas, com atividade de no mínimo 4 horas diárias, desde há três anos, pelo menos, indicou que as anormalidades são frequentes nos dois grupos e que nos sintomáticos prevaleceram cistos intraósseos.

Assim, admite-se, para esta questão, somente o diagnóstico de

cisto sinovial de punho, secundário a uma condição preexistente, uma frouxidão ligamentar, eventualmente agravada por uma atividade ocupacional, em que solicitações especí cas dos punhos puderem ser comprovadas.

Consequentemente a investigação diagnóstica das instabilidades

do punho reveste-se de importância neste cenário.

O exame físico deve ser feito em comparação com o punho

contralateral e facilitado pela exão do punho, o que torna o cisto mais aparente. Deve-se mensurar e veri car a presença de atro a,

aderência, além de se utilizar a luminescência (Figura 20-3).

FIGURA 20-3 Transiluminação de um cisto na região dorso ulnar do punho.

Nos cistos volares, o teste de Allen deve ser realizado

rotineiramente e veri cada a presença de dominância da artéria

radial (Figura 20-4).

FIGURA 20-4 Presença de cisto sinovial na face palmar do punho. Note seta indicando artéria radial trans xando o cisto.

O aparecimento pode ser rápido ou demorar vários meses. Pode

permanecer do mesmo tamanho, crescer, involuir ou se romper espontaneamente.

O exame radiográ co é indicado para o estudo das articulações,

pesquisa de cistos intraósseos, gibosidade cárpica e aumento do espaço intercarpal decorrente de trauma que pode causar uma lesão ligamentar e o aparecimento do cisto concomitantemente.

Os exames de escolha são a ultrassonogra a (US) e/ou a

ressonância magnética (RM), em especial na pesquisa de cistos ocultos e sintomáticos, mas o diagnóstico de nitivo é feito pelo exame de anatomia patológica, que deve ser feito em todos os tumores retirados.

A comunicação entre a articulação do punho e o cisto pode ser

demonstrada pela artrogra a, mas não pela cistogra a, uma vez que existe um mecanismo valvular de uxo de mão única que conecta o punho ao cisto e não permite que o contraste saia do cisto em direção à articulação.