Tratamento

A pseudartrose do escafoide é mais fácil de ser notada

radiogra camente, chamando logo a atenção, mas também nestes casos é importante medir os ângulos e notar se há deformidade em DISI e se há encurtamento ou deformidade em exão do escafoide.

Uma vez detectados sinais radiográ cos de instabilidade carpal

ou de pseudartrose do escafoide, é imprescindível a detecção de eventuais sinais degenerativos na radiogra a. Desta forma, um diagnóstico de pseudartrose do escafoide deverá ser visto como um SNAC wrist, e uma dissociação escafolunato deverá ser vista como um SLAC wrist.

Deste ponto, dependendo da classi cação da lesão, de ne-se o

tratamento, e para isso podemos lançar mão do auxílio de outros exames complementares, como TC, RM ou até mesmo artroscopia, se tivermos dúvidas sobre o comprometimento artrítico de cada região das articulações intercarpais ou radiocarpais.

TRATAMENTO

O SNAC wrist ou SLAC wrist deve ser tratado cirurgicamente. O tratamento conservador tem efeito apenas paliativo, eventualmente com melhora dos sintomas, porém este benefício poderá apenas postergar a solução cirúrgica, e, sendo uma doença degenerativa progressiva, o quadro poderá se agravar e mudar o estágio da doença, piorando o prognóstico e mudando as opções cirúrgicas, que dependem naturalmente do estágio da doença.

No estágio 1 a área acometida pela artrite ainda e muito

reduzida, restrita apenas ao estiloide do rádio, podendo ser tratada com a estiloidectomia associada a um tratamento reconstrutivo da doença de base (pseudartrose ou instabilidade ligamentar).

No estágio 2 as opções são a ressecção da primeira leira do

carpo ou a artrodese dos 4 cantos.

No estágio 3 a indicação clássica é a artrodese dos 4 cantos.

No estágio 4 as opções são a artrodese total do punho e a

artroplastia total do punho (algoritmo de tratamento – Figura 13-2).

FIGURA 13-2 Algoritmo simpli cado de tratamento segundo a classi cação do colapso carpal (SNAC ou SLAC).

Os métodos mais comuns, pela maior frequência do estágio em

que estas doenças são diagnosticadas, são a carpectomia da primeira

leira e a artrodese dos 4 cantos.

Diversos autores já compararam estas duas opções, observando

resultados clínicos semelhantes. Havendo igualdade de resultados entre estes dois métodos, a carpectomia da primeira leira assume alguma vantagem na medida em que tecnicamente é mais simples de ser executada, tem recuperação mais rápida e menores riscos de complicações, principalmente a pseudartrose.

Como ponto a favor da artrodese dos 4 cantos temos, em teoria,

uma melhor relação biomecânica, já que mantemos a articulação natural entre o rádio e o semilunar, ao contrário da carpectomia, em que uma nova articulação não perfeitamente congruente, entre o capitato e o rádio, é criada. Isto pode trazer maior durabilidade no resultado da artrodese dos 4 cantos, e muitos autores utilizam este argumento para indicá-la preferencialmente a pacientes mais jovens.

Diversos métodos de xação foram descritos para a artrodese

dos 4 cantos. Inicialmente os tradicionais os de Kirschner, com o inconveniente de necessitar de imobilização prolongada, em torno de oito semanas, e remoção posterior dos implantes. Logo se passou a utilizar parafusos de autocompressão sem cabeça, que podiam ser inseridos pela superfície articular, com xação mais estável e recuperação mais precoce. No mesmo contexto também se utilizaram agrafes, alguns simples e outros de metal com memória, que também traziam capacidade de compressão. Por m surgiram placas dorsais circulares, tentando melhorar ainda mais os resultados e prometendo diminuir os casos de pseudartroses.

Entretanto a promessa de trazer maior estabilidade e menos

complicações foi contrariada nas primeiras séries clínicas publicadas utilizando estes implantes, mostrando índices inaceitáveis de complicações, sobretudo as pseudartroses, de 30% a 60% aproximadamente, com impacto negativo imediato no uso destes implantes.

Logo, porém, outras series reportaram bons resultados com os

mesmos implantes, demonstrando que aspectos técnicos da cirurgia eram mais relevantes do que o tipo de implante utilizado para a

xação e exibindo bons resultados com as mesmas placas circulares

utilizadas nos estudos anteriores.

Em nossa experiência pessoal, tomamos por base a necessidade

de manter 4 princípios básicos para o bom resultado desta cirurgia, independentes do método de xação utilizado:

1. Correção apropriada da deformidade em DISI.

2. Ressecção da cartilagem e do osso subcondral com a criação de

área de contato su ciente entre a região esponjosa dos 4 ossos a serem artrodesados.