Hipertensão Arterial Sistêmica

INTRODUÇÃO

 

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição multifatorial caracterizada por aumento

sustentado da pressão arterial (PA) e responsável por eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

Doença de alta prevalência no Brasil (35,8% em homens; 30% em mulheres), mas com baixa taxa

de controle (estimada em torno de 19,6%). Fatores de risco para o seu desenvolvimento são:

idade (relação linear e direta), ingestão excessiva de sódio, índice de massa corpórea (IMC) acima

de 25 kg/m2, cor não branca, etilismo de longa data e sedentarismo.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Feito geralmente por meio de medida da PA em consultório, sendo de nida por um valor de PA

sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg. Sua documentação deve ser feita em pelo

menos 3 ocasiões diferentes, obtendo-se a média de 2 a 3 aferições em cada ocasião.

Outros métodos diagnósticos são a automedida da PA (AMPA), baseada em aferições

domiciliares esporádicas com aparelhos semiautomáticos); a monitorização residencial da PA

(MRPA), 6 a 7 aferições feitas durante 7 dias no domicílio ou trabalho; e a monitorização

ambulatorial da PA de 24 horas (MAPA) – sua vantagem é poder identi car alterações da PA

durante o sono. Uma PA é considerada anormal se maior que 130/85 mmHg na AMPA e MRPA; na

MAPA, são consideradas anormais médias da PA em 24 horas > 125/75 mmHg ou > 130/85

mmHg na vigília ou > 110/70 mmHg durante o sono. A MAPA é o método que melhor prediz a

chance de eventos cardiovasculares adversos.

A identi cação de fatores de risco cardiovascular adicionais é importante para tomada

de decisão, sendo eles: idade acima de 55 anos em homens e acima de 65 anos em mulheres; tabagismo; dislipidemia de nida por triglicerídeos ≥ 150 mg/dL, LDL colesterol >100 mg/dL ou

HDL < 40 mg/dL; diabetes mellitus (DM); história familiar de coronariopatia antes dos 55 anos

em homens ou antes dos 65 anos em mulheres.

O diagnóstico clínico também visa identi car sinais de lesão de órgãos-alvo, como disfunção

sistólica (3a bulha) ou diastólica (4a bulha) do ventrículo esquerdo (VE), sopro carotídeo, avaliação

do índice tornozelo-braquial (PA tornozelo/PA braço < 0,9 caracteriza doença arterial periférica).

 

ESTAGIAMENTO

 

O estagiamento da PA (conforme disposto a seguir), associado à identi cação de fatores de risco

cardiovasculares adicionais, lesão de órgãos-alvo e condições clínicas relacionadas com a HAS,

permite uma estrati cação de risco cardiovascular global necessária para a decisão quanto à

melhor forma de tratamento.

 

ESTAGIAMENTO DA PA CONFORME MEDIDAS FEITAS EM CONSULTÓRIO

 

CLASSIFICAÇÃO PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA

 

Ótima < 120 < 80

 

Normal < 130 < 85

 

Limítrofe 130-139 85-89

 

HAS estágio 1 140-159 90-99

 

HAS estágio 2 160-179 100-109

 

HAS estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

 

HAS sistólica > 140 < 90

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Visa à caracterização de distúrbios metabólicos e lesão de órgãos-alvo associados: exame de urina

EAS (elementos anormais e sedimentos), níveis séricos de potássio, glicemia de jejum, creatinina, colesterol total e frações, triglicerídeos, ácido úrico. A avaliação pode ser complementada pela

dosagem de hemoglobina glicada, teste oral de tolerância à glicose (quando glicemia de jejum

entre 100 e 125 mg/dL), pesquisa de proteinúria total em 24 horas, microalbuminúria em 24

horas ou razão urinária albumina/creatinina em amostra de urina isolada.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

Os métodos complementares visam à identi cação de lesão de órgãos-alvo, bem como à

correlação com sintomas associados, como dispneia aos esforços e dor torácica.

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

 

Permite identi car sinais de congestão pulmonar, aumento de área cardíaca e sinais sugestivos de

aortopatias (aneurisma e coarctação).

 

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

 

O ECG identi ca sinais de sobrecarga do VE.

 

ECOCARDIOGRAMA

 

O ecocardiograma transtorácico está indicado para pacientes com queixa de dispneia, hipertensos

sem hipertro a ventricular esquerda (HVE) ao ECG e naqueles com pelo menos 2 fatores de risco

adicionais.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

ECO DOPPLER DE ARTÉRIAS CARÓTIDAS E VERTEBRAIS

 

O Doppler de artérias carótidas e vertebrais permite a caracterização de sinais de doença

aterosclerótica, como placas de ateroma ou espessamento médio-intimal da carótida > 0,9 mm.

 

FUNDOSCOPIA

 

O exame de fundo de olho pode identi car sinais de retinopatia, principalmente em diabéticos e

hipertensos estágio 3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Antes de se considerar causas secundárias, devem ser descartadas má-adesão terapêutica,

interação com diversas substâncias (anti-in amatórios não esteroides – AINES, corticoides,

anorexígenos, hormônios, álcool, antidepressivos) e a hipertensão do jaleco branco (PA ≥ 140/90

mmHg no consultório em diferentes ocasiões, com medidas sempre normais por diferentes

métodos fora da consulta). As formas secundárias representam 3% a 5% de prevalência e podem

ser as seguintes:

• Síndrome de apneia-hipopneia obstrutiva do sono.

• Hiperaldosteronismo primário.

• Doença renal parenquimatosa.

• Hipertensão renovascular.

• Hipertonia adrenérgica.

• Coarctação da aorta.

• Síndrome de Cushing.

• Feocromocitoma.

• Doenças da tireoide.

• Hiperparatireoidismo.

• Acromegalia.

 

COMPLICAÇÕES

 

As complicações crônicas são representadas pelos órgãos-alvo lesionados:

• Nefrosclerose hipertensiva culminando em insu ciência renal crônica.

• Retinopatia hipertensiva.

• Cardiopatia hipertensiva e – em fases mais avançadas – insu ciência cardíaca com fração de

ejeção normal (ICFEN) ou reduzida (ICFER).

• DAC.

• Doença cerebrovascular: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, hemorrágico ou quadro

demenciais.

As complicações agudas dividem-se em 2 grupos: as urgências e as emergências hipertensivas. O

primeiro caso é caracterizado por elevação importante de PA – geralmente com PA diastólica >

120 mmHg –, sem que haja comprometimento de órgãos-alvo. Já nas emergências hipertensivas,

a principal característica é a lesão de órgãos-alvo decorrente de elevação da PA, o que exige a

redução imediata desta mediante o uso de anti-hipertensivos parenterais. Podem ser citadas

como exemplos: dissecção aguda da aorta, encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão

hipertensivo, eclâmpsia, síndromes coronarianas agudas, AVE (tanto hemorrágico como

isquêmico). Não será escopo deste capítulo o tratamento de cada uma dessas emergências, tendo

em vista suas diversas peculiaridades terapêuticas.

 

TRATAMENTO

 

RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL

 

Deve ser baseado no risco cardiovascular global. Este pode ser estrati cado em 5 níveis:

• Risco basal: composto por pacientes normotensos que não tenham fatores de risco

adicionais.

• Risco baixo: composto por pacientes normotensos com até 2 fatores de risco ou hipertensos

estágio 1 sem fatores de risco.

• Risco moderado: um normotenso é considerado como sendo de risco moderado se sua PA for

de até 129 mmHg de sistólica ou até 84 mmHg de diastólica E se ele for portador de DM,

síndrome metabólica, lesão de algum órgão-alvo ou tiver pelo menos 3 fatores de risco. Já um

hipertenso entra nesta classi cação se for estágio 1 com 1 a 2 fatores de risco ou estágio 2 com

nenhum a 2 fatores de risco.

• Risco alto: em normotensos com PA sistólica entre 130 e 139 mmHg ou diastólica entre 85 e

89 mmHg E que tenham DM, síndrome metabólica, lesão de órgão-alvo, ou pelo menos 3

fatores de risco. Hipertensos são incluídos aqui se forem estágio 3 sem fatores de risco OU

estágios 1 a 2 com pelo menos 3 fatores de risco, DM, síndrome metabólica ou lesão de órgão-

alvo.

• Risco muito alto: normotensos só serão incluídos aqui se já tiverem condições clínicas

associadas, como doenças cerebrovascular, cardíaca, renal, retinopatia ou doença arterial

periférica. Hipertensos serão incluídos aqui se tiverem as condições clínicas previamente

citadas ou naqueles que forem estágio 3 e apresentaram pelo menos 3 fatores de risco, DM,

síndrome metabólica ou lesão de órgãos-alvo.

 

METAS TERAPÊUTICAS

 

As metas terapêuticas também são de nidas conforme risco cardiovascular:

• Alvo pressórico = 130/80 mmHg: em hipertensos com doença renal crônica e proteinúria

maior que 1 g/L; hipertensos e normotensos limítrofes com risco cardiovascular alto ou muito

alto.

• Alvo pressórico < 140/90 mmHg: hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo

a moderado.

 

Portadores de HAS estágios 2 e 3 devem iniciar tratamento com 2 anti-hipertensivos de classes

diferentes e baixas doses, procurando-se evitar a associação entre betabloqueadores e diuréticos

em pacientes predispostos ou portadores prévio de DM. Já os portadores de HAS estágio 1 só

iniciam terapia com 2 drogas se tiverem risco cardiovascular alto ou muito alto. Logo, a

monoterapia só deve ser iniciada em portadores de HAS estágio 1 que tenham risco cardiovascular

baixo a moderado.

Recomenda-se início de monoterapia com anti-hipertensivos que tenham impacto em termos

de morbimortalidade, a saber:

 

CLASSES DE MEDICAMENTOS

 

DIURÉTICOS

 

Uso preferencial dos tiazídicos para controle pressórico; para hipertensos com uma taxa de

ltração glomerular menor que 30 mL/min/1,73 m2 e na insu ciência cardíaca com retenção de

volume, os de alça são os de escolha. Eles podem levar à intolerância à glicose de modo dose-

dependente. Outros efeitos colaterais são hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia,

hipomagnesemia e aumento de triglicerídeos.

 

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO

Deve-se dar preferência aos com longa duração de ação intrínseca e àqueles de liberação

prolongada. Dentre seus principais efeitos colaterais podem ser citados: cefaleia, rubor facial,

tonteira, edema maleolar, hipertro a gengival, constipação e até bloqueios atrioventriculares.

 

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

 

Seu benefício é ainda maior naqueles portadores de insu ciência cardíaca, com infarto prévio ou

apenas alto risco para doença aterosclerótica, além de serem úteis na prevenção secundária de

doença cerebrovascular e na nefropatia diabética. Entretanto, seu uso deve ser monitorizado em

mulheres na idade fértil (risco de malformações fetais) e está contraindicado naqueles com

doença renovascular bilateral ou unilateral com rim único, pelo maior risco de desencadearem

insu ciência renal. Tem como efeito colateral mais frequente tosse seca; também causa alteração

do paladar, angioedema, erupções cutâneas e hipercalemia. Insu ciência renal crônica não

representa contraindicação para seu uso, mas exige monitorização das escórias nitrogenadas e do

potássio sérico.

 

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA II

 

Apresentam impacto semelhante aos IECA em termos de morbimortalidade, sendo superiores a

eles quanto à proteção cerebrovascular. Têm entre seus efeitos colaterais tontura e, mais

raramente, rash cutâneo.

 

BETABLOQUEADORES

 

Seu impacto na morbimortalidade é bem documentado em pacientes com menos de 60 anos;

acima dessa idade, seu benefício é mais bem documentado quando a HAS se associa a outras

condições, como doença coronariana, disfunção sistólica ou arritmias prévias. Seus efeitos

colaterais como classe são diversos: broncospasmo, bradiarritmias, disfunção sexual,

vasoconstrição periférica, distúrbios do sono, distúrbios dos metabolismos glicídico e lipídico. Os

betabloqueadores de terceira geração – carvedilol e nebivolol – são os de melhor per l

farmacológico quanto à incidência de efeitos colaterais.

OUTRAS CLASSES DE ANTI-HIPERTENSIVOS

 

Apresentam documentação de impacto na mortalidade não consistente. São eles: inibidores

adrenérgicos centrais (alfametildopoa e clonidina), vasodilatadores diretos (hidralazina,

minoxidil) e inibidores diretos da renina (alisquireno).

 

MEDICAMENTOS E DOSES PRECONIZADAS PARA ALGUNS ANTI-HIPERTENSIVOS

DISPONÍVEIS

 

DIURÉTICOS FAIXA DE DOSE DIÁRIA DOSES/DIA

 

Hidroclorotiazida 12,5-25 mg 1

 

Clortalidona 12,5-25 mg 1

 

Indapamida 2,5-5 mg 1

 

Indapamida SR 1,5-5 mg 1

 

Furosemida 20 mg 1-2

 

Bumetanida 0,5 mg 1-2

 

BLOQUEADORES DE CANAIS DE FAIXA DE DOSE DIÁRIA DOSES/DIA

CÁLCIO

 

Verapamil Retard 120-480 mg 1-2

 

Diltiazem 180-480 mg 1-2

 

Anlodipino 2,5-10 mg 1

 

Nifedipino Oros 30-60 mg 1

 

Nifedipino Retard 20-60 mg 2-3

 

Manidipino 10-20 mg 1

Nitrendipino 10-40 mg 2-3

 

INIBIDORES DA ENZIMA FAIXA DE DOSE DIÁRIA DOSES/DIA

CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

 

Captopril 25-150 mg 2-3

 

Enalapril 5-40 mg 1-2

 

Ramipril 2,5-10 mg 1

 

Perindopril 4-8 mg 1

 

Lisinopril 5-20 mg 1

 

BLOQUEADORES DO RECEPTORES FAIXA DE DOSE DIÁRIA DOSES/DIA

AT1 DA ANGIOTENSINA II

 

Losartana 25-100 mg 1

 

Candesartana 8-32 mg 1

 

Valsartana 80-320 mg 1

 

Irbesartana 150-300 mg 1

 

Olmesartana 20-40 mg 1

 

BETABLOQUEADORES FAIXA DE DOSE DIÁRIA DOSES/DIA

 

Carvedilol 12,5-50 mg 1-2

 

Nebivolol 5-10 mg 1

 

Metoprolol 50-200 mg 1-2

 

Atenolol 25-100 mg 1-2

 

Bisoprolol 2,5-10 mg 1-2

Propranolol 40-240 mg 2-3

 

OUTRAS CLASSES FAIXA DE DOSE DIÁRIA DOSES/DIA

 

Alfametildopa 500-1.500 mg 2-3

 

Clonidina 0,2-0,6 mg 2-3