Doença de Parkinson

INTRODUÇÃO

 

A doença de Parkinson é considerada a segunda maior causa de doença neurodegenerativa –

após a doença de Alzheimer. A prevalência é de 1% da população após os 65 anos de idade,

chegando a atingir 5% da população acima dos 85 anos. A incidência anual é de 5 a 24 casos por

100 mil habitantes.

Apesar de ser classicamente considerada doença do idoso, cerca de 5% a 10% dos casos se

manifestam de forma precoce (antes dos 45 anos), sendo denominada doença de Parkinson de

início precoce (PIP).

 

FATORES DE RISCO

 

• Envelhecimento.

• História familiar positiva.

• Traumas cerebrais repetitivos (Pugilismo).

• Ter vivido em zona rural (consumo de água de poço, exposição a agrotóxicos).

• Presença de determinadas mutações genéticas, principalmente nos casos de PIP e formas

familiares (PARKIN, SNCA, DJ-1, LRRK-2).

 

FATORES DE PROTEÇÃO

 

• Consumo moderado de cafeína (controverso).

• Tabagismo (controverso).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

CRITÉRIOS NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO (UK PARKINSON’S DISEASE BRAIN BANK

CRITERIA)

Bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo):

• Hipertonia plástica.

• Tremor de repouso (4-6 Hz).

• Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares cerebelares ou

proprioceptivos.

 

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO DIAGNÓSTICO

 

• História de acidente vascular cerebral (AVC) de repetição.

• História de trauma craniano grave.

• História de nida de encefalite.

• Crises oculogíricas.

• Tratamento prévio com neurolépticos.

• Remissão espontânea dos sintomas.

• Quadro clínico estritamente unilateral após três anos.

• Paralisia supranuclear do olhar.

• Sinais cerebelares.

• Ausência de resposta à levodopa em altas doses.

• Exposição ao metil-fenil-tetra-hidropiridina (MPTP).

• Sinais autonômicos precoces:

∘ Demência precoce.

∘ Sinais piramidais (sinal de Babinski).

∘ Tumor cerebral.

∘ Hidrocefalia.

 

CRITÉRIOS DE SUPORTE PARA O DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE PARKINSON

 

SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE PARKINSON

 

• Início unilateral.

• Presença de tremor de repouso.

• Doença progressiva.

• Persistência da assimetria dos sintomas.

• Boa resposta à levodopa.

• Presença de discinesias induzidas por levodopa.

• Resposta sustentada à levodopa por 5 anos ou mais.

• Evolução clínica de 10 anos ou mais.

 

SINAIS OU SINTOMAS PRÉ-MOTORES (PODEM SE MANIFESTAR VÁRIOS ANOS

ANTES DOS SINTOMAS MOTORES)

• Constipação intestinal.

• Dé cit olfativo (hiposmia).

• Alteração comportamental do sono REM.

• Depressão.

 

SINAIS OU SINTOMAS MOTORES

• Sinais cardinais (bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural).

• Alteração na marcha (passos curtos, festinação).

• Postura em exão do tronco, joelhos e membros superiores.

• Hipomimia.

• Microgra a.

• Episódios de congelamento.

• Diminuição do piscamento.

• Blefaroespasmo, apraxia de abertura do olhar.

• Movimento ocular extrínseco diminuído e fatigável.

• Disartria.

• Hipofonia.

• Disfagia.

• Alterações respiratórias.

• Deformidades estriatais de mãos e pés.

 

SINAIS OU SINTOMAS NÃO MOTORES

• Autonômicos:

∘ Olhos secos.

∘ Sudorese excessiva.

∘ Alterações urinárias (urgência, noctúria, incontinência, esvaziamento incompleto).

∘ Disfunção sexual.

∘ Hipotensão ortostática.

• Distúrbios do sono:

∘ Síndrome das pernas inquietas e movimentos periódicos do sono.

∘ Insônia.

∘ Sonhos vívidos.

∘ Sonolência diurna excessiva.

∘ Despertar frequente.

• Sensitivos:

∘ Dor.

∘ Parestesias.

• Neuropsiquiátricos:

∘ Anedonia.

∘ Ansiedade.

∘ Depressão.

∘ Síndrome disexecutiva.

∘ Disfunção visuoespacial.

∘ Psicose.

∘ Ataques de pânico.

∘ Demência.

∘ Transtorno do controle dos impulsos (jogo patológico, hipersexualidade, compras

patológicas - associados ao uso dos agonistas dopaminérgicos).

∘ Comportamento repetitivo sem propósito (punding) - associado ao tratamento.

• Outros:

∘ Sialorreia.

∘ Seborreia.

∘ Fadiga.

∘ Alterações de peso.

∘ Postura de ante exão do pescoço (antecollis).

∘ Camptocormia (postura de ante exão excessiva do troco).

∘ Mão e pé estriatais.

∘ Síndrome da torre de pisa (postura de lateralização excessiva do tronco).

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DOENÇA DE PARKINSON (SÍNDROMES PARKINSONIANAS)

 

PARKINSONISMO SECUNDÁRIO

 

• Bloqueadores de receptores dopaminérgicos:

∘ Haloperidol, pimozida, uferazina, metoclopramida, bromoprida.

• Depletores de dopamina:

∘ Reserpina, tetrabenazina, metildopa.

• Bloqueadores de canal de cálcio:

∘ Cinarizina, unarizina, nimodipina, anlodipina, diltiazem, nifedipina.

• Metais e tóxicos:

∘ MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina).

∘ Monóxido de carbono.

∘ Dissul to de carbono.

∘ Paraquat.

∘ Tolueno.

∘ Cobalto, manganês e mercúrio.

 

CAUSAS ESTRUTURAIS

 

• Parkinsonismo vascular (múltiplos infartos).

• Cavernoma, malformação arteriovenosa.

• Encefalopatia pugilística.

• Tumores.

• Hidrocefalia de pressão normal.

PARKINSONISMO HEREDODEGENERATIVO

 

• Doença de Huntington.

• Neuroacantocitose.

• Doença de Wilson.

• Doença de Fahr.

• Neurodegeneração com acúmulo intracerebral de ferro (PANK-2).

• Doença de Machado-Joseph (ataxia espinocerebelar tipo 3).

• Demência frontotemporal com parkinsonismo.

 

CAUSAS INFECCIOSAS

 

• Encefalite letárgica.

• Vírus da imunode ciência humana (HIV).

• Doença priônica.

• Doença de Whipple.

• Toxoplasmose.

• Cisticercose (forma cística nos núcleos da base).

 

PARKINSON-PLUS (PARKINSONISMO ATÍPICO)

 

• Parkinsonismo associado à doença de Alzheimer.

• Demência dos corpos de Lewy.

• Paralisia supranuclear progressiva (PSP).

• Atro a de múltiplos sistemas (forma parkinsoniana e forma cerebelar).

• Degeneração corticobasal.

 

TRATAMENTO

 

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

 

• Fisioterapia: treinamento de marcha, equilíbrio, alongamento e condicionamento físico

aeróbico.

• Fonoaudiologia: fonoterapia e tratamento da disfagia com especialistas em deglutição.

• Nutrição adequada nos diferentes estágios da doença.

• Terapia ocupacional e suporte para os cuidadores nos estágios avançados.

 

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

 

Principais medicamentos listados disponíveis no Brasil.

 

MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA

• Levodopa/Benserazida:

∘ Prolopa® BD (100 mg/25 mg).

∘ Prolopa® Dispersível (100 mg/25 mg).

∘ Prolopa® 125 HBS (100 mg/25 mg).

∘ Prolopa® 250 (200 mg/25 mg).

• Levodopa/Carbidopa:

∘ Parkidopa® 250 (250 mg/25 mg), Parklen® 250 (250 mg/25 mg).

• Levodopa/Carbidopa/Entacapona:

∘ Stalevo® 50 (50 mg/12,5 mg/200 mg).

∘ Stalevo® 100 (100 mg/25 mg/200 mg).

∘ Stalevo® 150 (150 mg/37,5 mg/200 mg).

• Doses iniciais: 50 mg a 100 mg de levodopa 3 a 4 vezes ao dia. Evitar doses maiores que 800

mg/dia. Nesses casos, fracionar 5 a 6 tomadas diárias.

• Considerações: a levodopa é a droga mais potente no tratamento. Tem efeito em todos os

sintomas cardinais da doença. Doses elevadas (maiores que 500 mg/dia) no início do

tratamento estão associadas ao surgimento de discinesias precoces. Efeitos colaterais comuns:

náuseas, vômitos, tonteiras, hipotensão ortostática. No longo prazo, com a evolução da

doença: utuações motoras, discinesias, confusão mental e alucinações.

 

Agonistas de dopamina

• Cloridrato de pramipexol:

∘ Sifrol® (0,125 mg, 0,25 mg, 1 mg).

∘ Sifrol® ER (0,35 mg, 0,75 mg, 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg).

∘ Doses iniciais: 0,125 mg, 3 vezes por dia – até 4,5 mg/dia.

• Considerações: efeitos colaterais comuns são náuseas, vômitos, tonteiras, hipotensão

ortostática, edema de tornozelo, sonolência diurna, distúrbio do controle dos impulsos e

alucinações (cautela nos pacientes idosos).

Pode ser utilizada em monoterapia ou associada à levodopa, para prolongamento do efeito.

Possui ação antidepressiva.

 

Inibidores da COMT

• Entacapona: Comtan® (200 mg).

• Doses iniciais: sempre associadas à levodopa em cada tomada, até 2 g/dia.

• Considerações: inibidor periférico da COMT. Utilizada para aumentar o tempo de efeito e a

biodisponibilidade da levodopa. Não apresenta efeito antiparkinsoniano quando utilizada

isoladamente. Efeitos colaterais: potencialização dos efeitos da levodopa (piora das

discinesias, alucinações, confusão mental, hipotensão ortostática, diarreia, náuseas).

 

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA

Anticolinérgicos

• Triexifenidil:

∘ Artane® (2mg e 5mg)

∘ Doses iniciais: 1 mg 3x/dia até 2 mg 3x/dia

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

• Biperideno:

∘ Akineton (2 mg), Akineton Retard (4 mg)

∘ Doses iniciais: 2 mg 1 vez por dia, até 12 mg/dia

• Considerações: utilizada em casos selecionados, como nos pacientes jovens, para

tratamento isolado do tremor. Geralmente mal tolerados por idosos. Efeitos colaterais

comuns: xerostomia, dé cit cognitivo, hipotensão postural, constipação, visão borrada,

retenção urinária.

• Piribedil:

∘ Trivastal Retard 50 mg.

∘ Doses iniciais: 50 mg 2 vezes por dia até 300 mg/ dia.

• Considerações: agonista dopaminérgico de menor potência. Possui efeitos no tremor. Efeitos

colaterais comuns: náuseas, vômitos, hipotensão ortostática, edema em tornozelo, sonolência

diurna, distúrbio do controle dos impulsos, alucinações.

• Amantadina:

∘ Mantidan 100 mg.

∘ Doses iniciais: 100 mg, 2 a 3 vezes por dia.

• Considerações: antiviral. Antagonista dos receptores anti-NMDA (antiglutamatérgico),

anticolinérgico e agonista dopaminérgico. Possui efeitos no tremor e ação antidiscinética.

Efeitos colaterais comuns: tonteira, insônia, irritabilidade, livedo reticularis, edema, confusão

mental. Cautela nos pacientes acima de 65 anos, devido ao risco de alucinações.

• Selegilina:

∘ Niar (5 mg).

∘ Doses iniciais: 5 mg, 1 vez ao dia. Até 5 mg, 2x/dia.

• Considerações: inibidor seletivo da MAO-B. Possui efeito antidepressivo. Efeitos colaterais:

insônia, náuseas, alucinações, anorexia, potencial interação com outros antidepressivos e

meperidina.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 

• Indicações:

∘ Tremor intratável incapacitante.

∘ Flutuações motoras e discinesias incapacitantes e intratáveis, após várias tentativas de

ajuste medicamentoso.

• Contraindicações:

∘ Pacientes com menos de cinco anos de doença.

∘ Demência.

∘ Psicose em atividade.

∘ Depressão não controlada.

∘ Idade maior que 70 anos (relativa).

∘ Distúrbio grave do equilíbrio, que não responde à levodopa.

• Modalidades disponíveis:

∘ Ablativa.

∘ Palidotomia (unilateral).

∘ Talamotomia (em desuso, apenas para tremor intratável, em casos selecionados).

∘ Estimulação cerebral profunda (DBS- Deep Brain Stimulation).

∘ Estimulação do globo pálido interno (unilateral ou bilateral).

∘ Estimulação do núcleo subtalâmico (unilateral ou bilateral).

• Fatores preditores de boa resposta cirúrgica:

∘ Resposta sustentada à levodopa, mesmo que existam utuações motoras durante o dia.

Pacientes jovens, com boa cognição, sem depressão grave, com mais de cinco anos de

doença, sem distúrbio postural grave no máximo do efeito da levodopa, sem disartria

grave. Estima-se que 10% dos pacientes sejam candidatos à cirurgia.