Obesidade

INTRODUÇÃO

A obesidade pode ser de nida como o acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio

nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endocrinometabólicos. De 1980 para cá, a obesidade mundial dobrou; em

2008, mais de 1,4 milhão de adultos acima dos 20 anos estava na faixa do sobrepeso, sendo cerca de 200 milhões de homens e

300 milhões de mulheres com obesidade. De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estimase que cerca de

44% dos gastos com diabetes, 23% dos gastos com infarto agudo do miocárdio (IAM) e entre 7% e 41% dos gastos com câncer

estão relacionados com a obesidade.

ETIOLOGIA

A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de vida e fatores

emocionais. Existem três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: o sistema aferente, que

envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso Central

(SNC); e o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque

energético. Inúmeros hormônios estão relacionados com as vias orexígenas e anorexígenas, sendo os principais grelina, insulina,

colecistocinina, peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1), amilina, leptina, adiponectina, oxintomodulina, peptídeo YY, entre

outros. A desregulação dessas vias pode levar ao excesso de peso.

Inicialmente, devemos sempre excluir causas primárias relacionadas com o ganho de peso, como síndrome de Cushing,

hipoglicemia, distúrbios hipotalâmicos, hipotireoidismo, síndrome dos ovários policísticos (SOP) e uso de medicações que podem

levar ao ganho de peso por in uenciar tanto a ingesta alimentar quanto o próprio gasto calórico. Medicações como

corticosteroides, algumas classes de antipsicóticos, antiepiléticos e antidepressivos podem levar ao ganho de peso, além de outras

medicações não citadas.

As síndromes genéticas também devem ser lembradas, principalmente nas crianças com obesidade importante. Como

exemplo, podemos citar: síndrome de Prader-Willi, síndrome de Bardel-Biedl, osteodistro a de Albright, síndrome de Alstrom e

síndrome do X Frágil. O exame físico deve ser realizado de forma cuidadosa, visando identi car sinais e sintomas sugestivos de

alterações genéticas, como atraso no desenvolvimento, hipogonadismo, retardo mental, polidactilia, fácies arredondada,

macrocefalia, entre outros.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Durante a anamnese, questões importantes devem ser realizadas, como peso ao nascer, idade do início da obesidade e possíveis

fatores desencadeantes, hábitos de vida, (p. ex., tabagismo, sedentarismo e etilismo) e história de obesidade familiar. O padrão

alimentar do paciente e os tratamentos prévios realizados para a obesidade também devem ser questionados ao mesmo.

Durante o exame físico, a avaliação do peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal, observação das

extremidades, avaliação de pulso e pressão arterial são fundamentais para uma boa avaliação. A presença de alguns sinais, como

xantomas e xantelasmas, pode evidenciar um quadro de dislipidemia, assim como a presença de acantose nigricans e acrocórdons está relacionada com a resistência insulínica. Vale lembrar que essa avaliação deve sempre ser feita com equipamentos adequados

para o obeso, como o mobiliário, o manguito para avaliação da pressão arterial e uma balança que suporte pacientes com peso

maior que 150 kg.

A melhor classi cação de obesidade e sobrepeso é feita a partir do IMC, calculado pela divisão entre o peso, em quilogramas,

pela altura ao quadrado, levando a faixas que variam entre baixo peso a obesidade grau III, conforme podemos demonstrar na

Tabela a seguir. Notamos que o sobrepeso é de nido como IMC de 25 a 29,9 e obesidade quando o IMC é maior que 30.

 

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

IMC CLASSIFICAÇÃO

< 18,5 Baixo peso

18,5-24,9 Peso adequado

25-29,9 Sobrepeso

30-34,9 Obesidade grau I

35-39,9 Obesidade grau II

> 40 Obesidade grau III

 

De acordo com as recomendações do Third Report of the National cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,

Evaluation and Treatment of high Blood Cholesterol in aduts (NCEP-ATP III), valores da cintura de 102 cm para homens e 88 cm

para mulheres servem como ponto de corte para determinar o aumento do risco cardiovascular. Segundo a International Diabetes

Federation (IDF), estima-se que níveis menores, como 94 cm e 80 cm, respectivamente, para homens e mulheres, são bons

preditores do risco de doenças metabólicas. Vale lembrar que não existe nenhum estudo que estime de forma adequada o ponto

de corte ideal da circunferência abdominal para a população brasileira, em razão de sua grande miscigenação.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Os principais exames que devem ser solicitados durante uma primeira avaliação do paciente obeso são: glicemia, hemoglobina

glicada, insulina, triglicérides, colesterol total e frações, ureia, creatinina, ácido úrico, proteína C reativa, enzimas hepáticas e TSH.

Exames de imagem, como DEXA e a bioimpedância para avaliação corporal de gordura e massa magra, assim como a tomogra a

computadorizada e a ressonância magnética para avaliação de gordura abdominal, podem ser usados, mas são onerosos, em

alguns casos os aparelhos não suportam o peso do paciente e têm baixa aplicabilidade na prática clínica.

COMPLICAÇÕES

O sobrepeso e a obesidade estão relacionados com o aumento do risco de IAM, acidente vascular cerebral (AVC), diabetes mellitus,

doença pulmonar obstrutiva crônica e algumas apresentações de câncer, como o pulmonar, de mama, de cólon, entre outros. A

obesidade também pode causar esteatose hepática, hiperplasia prostática benigna, tromboembolismo pulmonar, hiperuricemia,

osteoartrite, síndrome metabólica, SOP, cálculos biliares, infertilidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), doenças

psiquiátricas e complicações cirúrgicas e na gestação. Inúmeros estudos também já demonstraram que a obesidade abdominal

(obesidade androide), medida no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca, está mais associada ao risco de doenças graves e também à maior mortalidade do que a obesidade gluteofemoral (obesidade ginoide), independentemente da

gordura corporal total.

TRATAMENTO

OBJETIVOS

O tratamento da obesidade está fundamentado na modi cação do estilo de vida, no aumento da atividade física, nas orientações

dietéticas e nas mudanças comportamentais. Sabemos que um grande percentual de pacientes não apresenta um bom resultado

apenas com essas mudanças, o que nos leva à introdução de medidas farmacológicas para auxílio na perda ponderal. Podemos

de nir como uma intervenção terapêutica e caz uma redução maior ou igual a 1% ao mês do peso corporal, atingindo pelo

menos 5% de perda no período de 3 a 6 meses de acompanhamento. A diminuição de 5% a 10% de peso reduz signi cativamente

os fatores de risco para diabetes e doenças cardiovasculares.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

RECOMENDAÇÕES

As recomendações do uso de medicamentos para o tratamento da obesidade e do sobrepeso quando houver falha no tratamento

não farmacológico são: IMC maior ou igual a 30 kg/m2; IMC maior ou igual a 25 kg/m2 associado a fatores de risco como diabetes

mellitus 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS), apneia do sono, dislipidemia, dentre outras; e circunferência abdominal no

homem ≥ 102 cm e, na mulher, com ≥ 88 cm.

FÁRMACOS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO PARA TRATAR OBESIDADE

As drogas antiobesidade liberadas atualmente no Brasil são a sibutramina e o orlistate. Drogas usadas anteriormente, como a

anfepramona, o femproporex e o mazindol, foram retiradas do mercado após a resolução da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa), em 2011.

A sibutramina, um inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina, foi suspensa em 2010 pela European Medicines

Agency (EMA) após os resultados iniciais do estudo SCOUT, no qual foi avaliado seu uso em pacientes com alto risco cardiovascular.

Após a declaração do EMA, a medicação foi suspensa em todo o mundo. Apenas no Brasil seu uso ainda é permitido, porém exige

que o paciente e o médico assinem um termo de responsabilidade e que a prescrição seja realizada em um receituário especial do

tipo B2. A dose atualmente preconizada é de 10 a 15 mg/ dia, iniciando com 10 mg e estando atento aos possíveis efeitos adversos

de aumento da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca.

O orlistate é uma medicação responsável pela inibição de lipases pancreáticas, reduzindo a absorção de gordura pelo intestino

em aproximadamente 30%. A perda de peso com esta medicação é modesta, mas em virtude do ao seu mecanismo de ação,

benefícios nos fatores de risco cardiovasculares ocorrem, como a redução do LDL, da glicemia e da pressão arterial. A posologia

usada é de 120 mg, 3 vezes ao dia.

FÁRMACOS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO PARA TRATAR OBESIDADE ASSOCIADA AOS TRANSTORNOS

ALIMENTARES

A bupropiona é um antidepressivo inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina e apresenta um efeito dose-dependente

na redução da ingestão alimentar e da perda de peso. O topiramato aumenta a atividade do ácido gamaaminobutírico (GABA),

bloqueando canais de sódio voltagem-dependentes, antagonizando receptores de glutamato e inibindo a anidrase carbônica.

Usado para epilepsia, estabilizador do humor e na prevenção de enxaqueca, apresenta um efeito indutor da perda de peso por um mecanismo suposto atribuído à ação antiglutamatérgica. Essas duas medicações não apresentam indicação em bula para

tratamento da obesidade, mas são usadas no tratamento de transtornos alimentares.

Também para uso em pacientes com transtorno alimentar temos a uoxetina e a sertralina, antidepressivos inibidores de

recaptação de serotonina. A dose inicial recomendada para uoxetina é de 20 mg/dia, podendo ser aumentada até 80 mg/dia. Já a

sertralina pode variar a dose de 50 a 200 mg/dia.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES SOBRE FÁRMACOS INDISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO

O rimonabanto, um antagonista do receptor canabinoide CB1, foi desenvolvido na década de 1990, atuando em receptores CB1

centrais e periféricos. Em razão de sérios problemas psiquiátricos, como ansiedade, depressão e suicídio, a droga foi retirada do

mercado em outubro de 2008, após decisão do EMA, não chegando a ser lançada nos Estados Unidos. No Brasil também foi

proibido pela ANVISA em 2008. Vários estudos com medicações da mesma classe foram suspensos após esta decisão. Atualmente

existem estudos visando ao uso do antagonista CB1 apenas periférico, sem ultrapassar a barreira hematoencefálica, o que pode

diminuir os efeitos colaterais que levaram à suspensão do rimonabanto previamente.

Algumas novas drogas e associações estão em fase de aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) e lançamento no

mercado mundial.

A lorcaserina (Belviq®) é uma molécula pequena com agonismo seletivo sobre o receptor serotoninérgico 5-HT2c. Essa

substância possui seletividade funcional da ordem de 15 e 100 vezes mais pelo receptor 5-HT2c que pelos receptores 5-HT2a e 5-

HT2b, respectivamente, aumentando a atividade serotoninérgica no SNC e modulando o balanço calórico. Inicialmente esta droga

foi rejeitada, em 2010, mas ao ser reapresentada ao FDA, foi aprovada em junho de 2012 para comercialização nos Estados Unidos.

Inicialmente anunciada como Qnexa® e atualmente com o nome comercial de Qsymia®, a associação de fentermina com

topiramato foi aprovada para comercialização nos Estados Unidos em julho de 2012. A medicação visa associar os efeitos

catecolaminérgicos da fentermina no SNC com os efeitos de perda ponderal ainda desconhecidos do topiramato. O efeito

estimulante leve da fentermina pode diminuir os efeitos negativos do topiramato na memória e cognição. No Brasil é proibida a

comercialização destes fármacos.

FUTURO DO TRATAMENTO DA OBESIDADE

Uma droga promissora para o tratamento da obesidade é o liraglutide. Atualmente liberado apenas para o uso em pacientes com

DM2, o liraglutide é um análogo do GLP-1, com 97% de homologia ao GLP-1 humano. O GLP-1 ativo inibe o apetite e o aporte

energético, assim como retarda o esvaziamento gástrico. Doses maiores que as recomendadas para o tratamento do diabetes estão

sendo avaliadas por estudos fase III para o tratamento da obesidade.

O cetilistate é a segunda droga da classe dos inibidores das lipases pancreáticas e intestinais. A diferença entre as estruturas

das moléculas do cetilistate e do orlistate em termos de componentes hidrofílicos e lipofílicos pode in uenciar o modo como as

moléculas interagem com as micelas de gordura no intestino. É sugerido que o orlistate, ao contrário do cetilistate, pode promover

a coalescência das micelas, formando óleos e aumentando o número de efeitos adversos gastrointestinais. Sua submissão ao FDA

ainda não foi realizada até a presente data.

A tesofensina, inicialmente desenvolvida para o tratamento da doença de Parkinson e Alzheimer, é um inibidor da recaptação

de pré-sináptica de noradrenalina, dopamina e serotonina. Sua ação durante os estudos provocou perda de peso não intencional

de 4% em 14 semanas, em relação ao placebo. Já existem estudos em fase III, mas sua submissão ao FDA também ainda não

ocorreu até a presente data.

Outra associação que vinha sendo estudada era o pramlintide com a metreleptina, na qual o primeiro, sendo um análogo da

amilina, aumenta a saciedade e diminui a ingestão alimentar, e o segundo, uma metil-leptina humana, reverteria os efeitos da

perda de peso na redução do gasto energético. Os estudos entraram na fase II, mas foram interrompidos em 2011 devido à

geração de anticorpos e reações na pele.

O Contrave®, associação entre bupropiona com naltrexona, com suas ações de inibição da recaptação de noradrenalina e

dopamina e antagonista do receptor opioide, respectivamente, não foi aprovado pelo FDA para comercialização por causa do seu

potencial risco de doença cardiovascular, mas esta droga deverá ser reavaliada futuramente pelo FDA. Outra associação produzida

pelo mesmo laboratório, ainda em fase III, é a associação da bupropiona com zonisamida (Empatic®). Esta última aumenta os

níveis de serotonina e dopamina, estimulando receptores dopaminérgicos tipo D2, bloqueia canais de sódio e cálcio voltagem

dependentes e ainda inibe a anidrase carbônica, levando a alterações gustativas e, portanto, a um efeito anorético.

OUTRAS OBSERVAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DA OBESIDADE

O uso de toterápicos e suplementos nutricionais não apresenta nenhuma comprovação cientí ca em relação à perda efetiva de

peso, podendo inclusive causar efeitos colaterais importantes, com piora da resistência insulínica e arritmias cardíacas.

A microbiota intestinal emerge como uma nova e importante contribuição para a obesidade. Apesar de a obesidade estar

associada a mudanças substanciais na composição e no metabolismo da microbiota intestinal, este processo siopatológico

continua parcialmente compreendido. Após o nascimento, a colonização do intestino é feita por bactérias da mãe e do meio

ambiente; com o passar dos anos, mudanças podem ocorrer de forma temporária neste meio, como alterações na dieta, infecções

bacterianas e uso de agentes que modulem esta microbiota, como os antibióticos.

Existem algumas hipóteses de como isso pode ocorrer. Alguns microrganismos podem aumentar a recuperação de energia a

partir da dieta pela desagregação de bras que permaneceram mal digeridas no intestino delgado, sendo chamada de “energy

harvest hypothesis”. Os microrganismos também podem alterar o uxo intestinal. Seus metabólitos também podem controlar

alguns sinais, regulando a ingestão de energia e a deposição de gordura no organismo. Estudos com prebióticos, que são

ingredientes alimentares não digeríveis mas fermentáveis e que podem estimular seletivamente o crescimento e/ou a atividade

de microrganismos no intestino, assim como os probióticos, suplementos alimentares que contêm bactérias vivas e não

patogênicas, estão sendo desenvolvidos para o melhor funcionamento da microbiota intestinal em indivíduos obesos.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE

CIRURGIA BARIÁTRICA

A cirurgia bariátrica (CB) é um recurso consistente nos casos de obesidade grave com falha de tratamento clínico, proporcionando

aos pacientes redução nos índices de mortalidade e melhora de comorbidades clínicas.

Com relação à idade, quando indicada, a cirurgia bariátrica é liberada para pacientes entre 18 e 65 anos. Adolescentes abaixo

de 16 anos, com exceção de síndromes genéticas, devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar e ter o consentimento do

responsável legal. Com relação a pessoas acima de 65 anos, essa avaliação deve ser feita de forma individual, dependendo do risco

cirúrgico, comorbidades e expectativa de vida.

As indicações clínicas para a CB são: adultos com IMC ≥ 40 kg/m2 sem comorbidades; adultos com IMC 35 ≥ kg/m2 com 1 ou

mais comorbidades associadas, resistência na perda de peso a tratamentos conservadores realizados regularmente por 2 anos;

motivação, aceitação e conhecimento sobre os riscos da cirurgia e ausência de contraindicações.

Com relação às contraindicações, devemos sempre excluir causas endócrinas tratáveis; dependência de álcool ou drogas

ilícitas; doenças psiquiátricas graves, sem controle; doença arterial coronariana instável ou cardiopatias graves; síndrome de

apneia do sono não controlada e pneumopatias graves; coagulopatias graves; insu cências renal crônica ou hepática; pacientes

com risco cirúrgico ASA-IV e pacientes que tenham di culdade para compreender os riscos cirúrgicos, outras alternativas de

tratamento e as mudanças que deverão ocorrer após a cirurgia.

BALÃO INTRAGÁSTRICO (BIG)

Indicado para pacientes com IMC ≥ 45 kg/m2 como terapia adjuvante no pré-operatório, em pacientes com o IMC ≥ 35 kg/m2 com

comorbidades, refratários ao tratamento clínico e com contraindicações para o tratamento cirúrgico e naqueles com falha de

tratamento após 3 anos ou mais, com risco ou presença de doenças associadas.

A técnica consiste na introdução endoscópica de um balão de silicone, que atinge volumes intragástricos que variam de 400

mL a 700 mL. Apesar de ser um método não invasivo, é temporário, não podendo ultrapassar 6 meses após sua introdução. A

perda do excesso de peso varia de 23% a 50 %, e a recuperação do mesmo ocorre na maioria dos casos.

TÉCNICAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

Não apresenta contraindicação. A terapia consiste na colocação de um anel siliconizado com um balonete insu ável, conectado a

um portal implantável que permite a graduação do seu volume. Apesar de ser outro procedimento pouco invasivo, apresenta

resposta muito variável, principalmente para o sexo masculino.

GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDAGEM/CIRURGIA DE MASON

Técnica cirúrgica que visa ao fechamento de uma porção do estômago de 20 mL na região do cárdia e à restrição da saída do

compartimento, ocorrendo retardo do esvaziamento gástrico e saciedade. A média da perda do excesso de peso ao longo dos anos

é de 20%.

GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO GASTROJEJUNAL EM “Y-DE-ROUX”/CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA

Consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura formando um pequeno compartimento de 30 mL, o

intestino é dividido em 2 porções, criando-se uma alça biliopancreática, e a alça de Roux é formada e anastomosada com o

reservatório gástrico que drena os alimentos até a porção da alça biliopancreática. É responsável pela maior perda de peso em

longo prazo, com melhora das comorbidades. A perda do excesso de peso pode variar entre 65% a 80%, com média de 35%.

DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA COM GASTRECTOMIA DISTAL/CIRURGIA DE SCOPINARO

Gastrectomia distal com Y-de-Roux e entero-entero anastomose realizada a 50 cm da válvula ileocecal. Isso leva a um rápido

esvaziamento gástrico, aceleração do trânsito intestinal e diminuição da absorção intestinal. Esse procedimento tem as maiores

taxas de incidência de desnutrição e de ciência de vitaminas lipossolúveis, e a perda de peso varia em torno de 50%.

DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA COM GASTRECTOMIA VERTICAL E PRESERVAÇÃO DO PILORO DISTAL/DUODENAL SWITCH

Durante o procedimento cirúrgico, é realizada uma gastrectomia vertical, com remanescente de cerca de 100 mL, divisão do

duodeno e do intestino delgado gerando 3 segmentos, uma alça biliopancreática, uma alça comum e uma alimentar. Possibilita

maior ingestão alimentar e também apresenta uma boa resolução das comorbidades. A perda do excesso de peso pode chegar até

75%, porém é dependente do tamanho da alça comum.

Um estudo recente publicado na New England Journal of Medicine evidenciou que, após 15 anos da realização da CB, a incidência

de diabetes nos obesos sem diabetes prévio em relação aos pacientes obesos tratados com tratamento conservador foi 78%

menor. Contudo, sabemos que é impraticável e injusti cável a realização de CB em milhões de adultos obesos.