Neuropsiquiatria – Coordenador: Ricardo Novis

INTRODUÇÃO

 

O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico resulta da restrição de irrigação sanguínea ao

cérebro, causando lesão celular e danos nas funções neurológicas. O de origem hemorrágica será

melhor discutido adiante

Apresenta como fatores de risco hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia,

tabagismo, obesidade, sedentarismo e doenças cardíacas (p.ex. brilação atrial).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Deverá ser realizada uma anamnese cuidadosa na qual se buscará uma perda súbita de uma

função motora, sensitiva, visual ou de expressão.

 

DIAGNÓSTICO DE IMAGEM

 

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

 

A ressonância magnética do encéfalo com a técnica de difusão e perfusão, quando possível, tem

sido muito útil nos centros de tratamento de AVC. Essas técnicas, além de permitirem um

diagnóstico mais preciso e precoce, têm a possibilidade de determinar a diferença onde já ocorreu

a lesão tecidual e o tecido cerebral em sofrimento potencialmente viável (mismatch).

 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 

Deve-se salientar que muitas vezes o exame de ressonância não está disponível; neste caso, deve-

se solicitar a tomogra a computadorizada do encéfalo, que tem como principal objetivo afastar a

possibilidade de sangramento, patologias não vasculares e hipodensidade maior que um terço da

artéria cerebral média.

TRATAMENTO

 

DA FASE AGUDA DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

 

Uma das grandes revoluções da neurologia nos últimos anos foi a mudança quanto ao protocolo

de atendimento dos pacientes na fase aguda do AVC, já que anteriormente, uma vez instalado o

dé cit neurológico, poucas eram as perspectivas de melhora diante do tratamento oferecido. O

manejo do paciente com AVC inclui:

• Triagem clínica.

• Medidas de suporte.

• Suplementação de O 2 (quando necessário).

• Veri car glicemia e corrigir hipoglicemia.

• Teste face-braço-fala.

• Veri ca PA

 

rt-PA

 

Após a aprovação do uso do ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA) (nível de evidência 1A)

por via endovenosa esse panorama mudou, uma vez que se cria a perspectiva de reperfusão do

vaso e, consequentemente, a reversão do dé cit neurológico. A dose preconizada é de 0,9 mg/kg

até no máximo 90 mg. Deve-se injetar 10% em bólus em até um minuto e o restante em bomba

infusora no período de 60 minutos.

Para que se possa usar o rt-PA com segurança foi criado um protocolo de trombólise

endovenosa, rati cado pelo Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças

Cerebrovasculares e Departamento Cientí co de Doenças Cerebrovasculares da Academia

Brasileira de Neurologia, em 2008, que deve ser rigorosamente seguido conforme os itens a

seguir.

 

Critérios de inclusão

 

• AVC isquêmico em qualquer território encefálico.

• Possibilidade de se iniciar a infusão do rt-PA dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos

sintomas (caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário

no qual o paciente foi observado normal). Esse item é um dos mais importantes na prevenção

de complicações decorrentes do uso de rt-PA, principalmente no que diz respeito a

sangramentos.

• Tomogra a computadorizada do crânio ou ressonância magnética do crânio sem evidência de

hemorragia.

• Idade superior a 18 anos.

 

Critérios de exclusão

 

• Uso de anticoagulantes orais com tempo protrombina (TP) maior que 15 segundos (INR maior

que 1,5).

• Uso de heparina nas últimas 48 horas, com TTPa elevado.

• AVC isquêmico ou traumatismo crânio encefálico grave nos últimos 3 meses.

• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral.

• Tomogra a computadorizada de crânio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um

terço do território da artéria cerebral média.

• Pressão arterial (PA) sistólica maior ou igual a 185 mmHg ou PA diastólica maior ou igual a

110 mmHg (medir 3 vezes com intervalo de 10 minutos) refratária ao tratamento anti-

hipertensivo.

• Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise.

• Dé cits neurológicos leves (sem repercussão funcional signi cativa).

• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas.

• Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas) ou história de varizes

esofagianas.

• Punção arterial em local não compressível na última semana.

• Coagulopatia com TP prolongada (INR maior 1,5), TTPa elevado ou plaquetas menor que

100.000/mm3.

• Glicemia menor que 50 mg/dL com reversão dos sintomas após a correção.

• Evidência de endocardite ou êmbolo séptico e gravidez.

• Infarto do miocárdio recente (nos últimos 3 meses).

• Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta. Algumas considerações a serem observadas

 

• Controle rigoroso da PA, pois dessa forma se reduz o risco de sangramento.

• Não utilizar antitrombóticos nas próximas 24 horas pós-trombolítico.

• Não realizar sonda vesical até 30 minutos após o término da infusão do rt-PA, assim como

sonda nasoenteral antes de 24 horas.

• Realizar exame de neuroimagem ao nal de 24 horas antes de iniciar a terapia

antitrombótica.

 

ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

 

Quando não for possível inserir o paciente no protocolo de trombólise o tratamento preconizado é

antiagregação plaquetária seguida de controle dos fatores de risco para doença cerebrovascular.

 

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE

 

A escala internacional de AVC criada pelo National Institute of Heath (NIH) tem como intuito

quanti car de uma forma rápida e objetiva dé cits neurológicos secundários a um AVC.

Atualmente é utilizada na valorização dos sintomas agudos do AVC, na determinação do

tratamento mais adequado e também no prognóstico do paciente. Deve-se salientar que também

se trata de um importante instrumento para monitorizar a evolução do paciente. O aumento do

escore do NIHSS em 4 pontos ou mais é sinal de alerta para hemorragia e sugere reavaliação

tomográ ca.

A escala é formada por 15 itens para uma rápida avaliação do exame neurológico, em que

serão vistos o nível de consciência, a linguagem, a desatenção, a perda do campo visual, os

movimentos oculares, a força muscular, a ataxia, a disartria e a perda sensitiva. Quando executada

por um pro ssional bem treinado a escala poderá ser feita em um prazo de 10minutos.

 

ESCALA NIH VALIDADA PARA O BRASIL

 

INSTRUÇÃO DEFINIÇÃO DA ESCALA ESCORE HORA

 

1a - Nível de consciência 0 = Alerta, responde com

O investigador deve escolher uma entusiasmo.

resposta, mesmo se uma avaliação 1 = Não alerta, mas ao ser acordado

completa é prejudicada por por mínima estimulação obedece,

obstáculos como um tubo responde ou reage.

orotraqueal, barreiras de 2 = Não alerta, requer repetida

linguagem, trauma ou curativo estimulação ou estimulação

orotraqueal. Um valor 3 é dado dolorosa para realizar movimentos

apenas se o paciente não faz (não esteriotipados)

nenhum movimento (outro além de 3 = Responde somente com re exo

postura re exa) em resposta à motor ou reações autonômicas, ou

estimulação dolorosa. totalmente irresponsivo, ácido e

arre exo

 

1b - Perguntas de nível de 0 = Responde ambas às questões

consciência corretamente.

O paciente é questionado sobre o 1 = Responde uma questão

mês e sua idade. A resposta deve ser corretamente.

correta. Não há nota parcial por 2 = Não responde nenhuma

chegar próximo. Paciente com afasia questão corretamente.

ou estupor que não compreendem

as perguntas irão receber 2.

Pacientes incapacitados de falar

devido à intubação orotraqueal, à

disartria grave de qualquer causa, a

barreiras de linguagem ou a

qualquer outro problema não

secundário à afasia receberão 1. É

importante que somente a resposta

inicial seja considerada e que o

examinador não auxilie o paciente

com dicas verbais ou não verbais.

1c - Comandos de nível de 0 = Realiza ambas as tarefas

consciência corretamente.

O paciente é solicitado a abrir e 1 = Realiza uma tarefa

fechar os olhos e então abrir e corretamente.

fechar a mão não parética. Substitua 2 = Não realiza nenhuma tarefa

por outro comando de um único corretamente.

passo se há uma tentativa

inequívoca ou se as mãos não

podem ser utilizadas. É dado crédito

se uma tentativa inequívoca é feita,

mas não completada devido à

fraqueza. Se o paciente não

responder ao comando, a tarefa

deve ser demonstrada a ele

(pantomima) e o resultado

registrado. Aos pacientes com

trauma, amputação ou outros

impedimentos físicos devem ser

dados comandos únicos

compatíveis. Somente a primeira

tentativa é registrada.

 

2 - Melhor olhar conjugado. 0 = Normal.

Somente os movimentos oculares 1 = Paralisia parcial do olhar. Este

horizontais são testados. escore é dado quando o olhar é

Movimentos oculares voluntários ou anormal em um ou ambos os olhos,

re exos (oculocefálicos) recebem mas não há desvio forçado ou

nota, mas a prova calórica não é paresia total do olhar.

usada. 2 = Desvio forçado ou paralisia total

Se o paciente tem um desvio do olhar que não podem ser

conjugado do olhar, que pode ser

sobreposto por atividade voluntária vencidos pela manobra

ou re exa, o escore será 1. Se o oculocefálica.

paciente tem uma paresia do nervo

periférica isolada (NC III, IV ou VI),

marque 1. O olhar é testado em

todos os pacientes afásicos. Os

pacientes com trauma ocular,

curativos, cegueira preexistente ou

outro distúrbio de acuidade ou

campo visual devem ser testados

com movimentos re exos e a

escolha visual e, então, mover-se

perto do paciente de um lado para

outro, pode esclarecer a presença de

paralisia do olhar.

 

3 - Visual 0 = Sem perda visual.

Os campos visuais (quadrantes 1 = Hemianopsia parcial.

superiores e inferiores) são testados 2 = Hemianopsia completa.

por confrontação, utilizando 3 = Hemianopsia bilateral (cego,

contagem de dedos ou ameaça incluindo cegueira cortical).

visual, conforme apropriado. O

paciente deve ser encorajado, mas

se olha para o lado do movimento

dos dedos, deve ser considerado

como normal. Se houver cegueira

unilateral ou enucleação, os campos

visuais no olho restante são

avaliados. Marque 1 somente se

uma clara assimetria, incluindo

quadrantopsia, for encontrada. Se o

paciente é cego por qualquer causa,

marque 3. Estimulação dupla

simultânea é realizada neste

momento. Se houver uma extinção,

o paciente recebe 1 e os resultados

são usados para responder à

questão 11.

 

4 - Paralisia facial 0 = Movimentos normais

Pergunte ou use pantomima para simétricos.

encorajar o paciente a mostrar os 1 = Paralisia facial leve

dentes ou sorrir e fechar os olhos. (apagamento de prega nasolabial,

Considere a simetria de contração assimetria no sorriso).

facial em resposta a estímulo 2 = Paralisia facial central evidente

doloroso em paciente pouco (paralisia facial total ou quase total

responsivo ou incapaz de da região inferior da face).

compreender. Na presença de 3 = Paralisia facial completa

trauma/ curativo facial, tubo (ausência de movimentos faciais das

orotraqueal, curativos, estes devem regiões superior e inferior da face)

ser removidos quando possível.

 

5 - Motor para braços. 0 = Sem queda; mantém o braço

O braço é colocado na posição 90º (ou 45º) por 10 segundos

apropriada: extensão dos braços completos.

(palmas para baixo) a 90º (se 1 = Queda; mantém o braço a 90º

sentado) ou a 45º (se deitado). É (ou 45º), porém esta apresenta

valorizada queda do braço se esta queda antes dos 10 segundos

ocorre antes de 10 segundos. O completos, não toca a cama ou

paciente afásico é encorajado outro suporte.

através de rmeza na voz e de 2 = Algum esforço contra a

pantomima, mas não com gravidade; o braço não atinge ou

estimulação dolorosa. Cada membro não mantém 90º (ou 45º), cai na

é testado isoladamente, iniciando cama, mas tem alguma força contra

pelo braço não parético. Somente a gravidade.

em caso de amputação ou de fusão 3 = Nenhum esforço contra a

de articulação no ombro, o item gravidade; braço despenca.

deve ser considerado não testável 4 = Nenhum movimento.

(NT), e uma explicação deve ser NT = Amputação ou fusão articular,

escrita para esta escolha. explique:

5a - braço esquerdo.

5b - braço direito.

 

6 - Motor para as pernas. 0 = Sem queda; mantém a perna a

A perna é colocada na posição 30º por 5 segundos completos.

apropriada: extensão a 30º (sempre 1 = Queda; mantém a perna a 30º,

na posição supina). É valorizada porém esta apresentada queda

queda da perna se esta ocorre antes antes dos 5 segundos completos;

de 5 segundos. O paciente afásico é não toca a cama ou outro suporte.

encorajado através de rmeza na 2 = Algum esforço contra a

voz e de pantomima, mas não com gravidade; a perna não atinge ou

estímulos dolorosos. Cada membro não mantém 30º, cai na cama, mas

é testado isoladamente, iniciando tem alguma força contra a

pela perna não parética. Somente gravidade.

em caso de amputação ou de fusão 3 = Nenhum esforço contra a

de articulação no quadril, o item gravidade; perna despenca.

deve ser considerado não testável 4 = Nenhum movimento.

(NT), e uma explicação deve ser NT = Amputação ou fusão articular,

escrita para esta escolha. explique.

6a - Perna esquerda.

6b - Perna direita.

 

7 - Ataxia de membros 0 = Ausente.

Este item é útil para avaliar se existe 1 = Presente em 1 membro.

evidência de uma lesão cerebelar 2 = Presente em dois membros.

unilateral. Teste com os olhos NT = Amputação ou fusão articular,

abertos. Em caso de defeito visual, explique:

assegure-se que o teste é feito no

campo visual intacto. Os testes

índex-nariz e calcanhar-joelho são

realizados em ambos os lados e a

ataxia é valorizada, somente, se for

desproporcional à fraqueza. A ataxia

é considerada ausente no paciente

que não pode entender ou está

hemiplégico. Somente em caso de

amputação ou de fusão de

articulações, o item deve ser

considerado não testável (NT), e

uma explicação deve ser escrita para

esta escolha. Em caso de cegueira,

teste tocando o nariz, a partir de

uma posição com os braços

estendidos.

 

8 - Sensibilidade 0 = normal; nenhuma perda.

Avalie sensibilidade ou mímica 1 = Perda sensitiva leve a

facial ao beliscar ou retirar o moderada; a sensibilidade ao

estímulo doloroso em paciente beliscar é menos aguda ou

torporoso ou afásico. Somente a diminuída do lado afetado, ou há

perda de sensibilidade atribuída ao uma perda da dor super cial ao

AVC é registrada como anormal, e o beliscar, mas o paciente está ciente

examinador deve testar tantas áreas de que está sendo tocado.

do corpo (braços, exceto mão, 2 = Perda da sensibilidade grave ou

pernas, tronco e face) quantas forem total; o paciente não sente que está

necessárias para checar sendo tocado.

acuradamente uma perda

hemissensitiva. Um escore de 2,

“grave ou total” deve ser dado

somente quando uma perda grave

ou total da sensibilidade pode ser

claramente demonstrada, portanto,

pacientes em estupor e afásicos irão

receber provavelmente 1 ou 0. O

paciente com AVC de tronco que tem

perda de sensibilidade bilateral

recebe 2. Se o paciente não

responde e está quadriplégico,

marque 2. Pacientes em coma (item

1a = 3) receberá arbitrariamente 2

neste item

 

9 - Melhor linguagem 0 = Sem afasia; normal

Uma grande quantidade de 1 = Afasia leve a moderada; alguma

informações acerca da compreensão perda óbvia da uência ou

pode ser obtida durante a aplicação di culdade de compreensão, sem

dos itens precedentes do exame. A limitação signi cativa das ideias, da

compreensão é julgada a partir das expressão ou da forma de expressão.

respostas, assim como de todos os A redução do discurso e/ou

comandos no exame neurológico compreensão, entretanto, di cultam

geral precedente. Se a perda visual ou impossibilitam a conversação

interfere com os testes, peça ao sobre o material fornecido. Por

paciente que identi que objetos exemplo, na conversa sobre o

colocados em sua mão, repita e material fornecido, o examinador

produza falas. O paciente intubado pode identi car guras ou item da

deve ser incentivado a escrever. O lista de nomeação a partir da

paciente em coma (Item 1a = 3) resposta do paciente.

receberá automaticamente 3 neste 2 = Afasia grave; toda a

item. O examinador deve escolher comunicação é feita através de

um escore para pacientes em expressões fragmentadas; grande

estupor ou pouco cooperativos, mas necessidade de interferência,

a pontuação 3 deve ser reservada ao questionamento e adivinhação por

paciente que está mudo e que não parte do ouvinte. A quantidade de

segue nenhum comando simples informação que pode ser trocada é

limitada; o ouvinte carrega o fardo

da comunicação. O examinador não

consegue identi car itens do

material fornecido a partir da

resposta do paciente.

3 = Mudo, afasia global, nenhuma

fala útil ou compreensão auditiva.

 

10 - Disartria 0 = Normal.

Se acredita que o paciente é normal, 1 = Disartria leve a moderada;

uma avaliação mais adequada é paciente arrasta pelo menos

obtida, pedindo-se ao paciente que algumas palavras, e, na pior das

leia ou repita palavras. Se o paciente hipóteses, pode ser entendido, com

tem afasia grave, a clareza da alguma di culdade.

articulação da fala espontânea pode 2 = Disartria grave, fala do paciente

ser graduada. Somente se o é tão empastada que chega a ser

paciente estiver intubado ou tiver ininteligível, na ausência de disfasia

outras barreiras físicas à produção ou com disfasia desproporcional, ou

da fala, este item deverá ser é mudo/anártrico.

considerado não testável (NT). Não NT = Intubado ou outra barreira

diga ao paciente por que ele está física.

sendo testado.

11 - Extinção ou desatenção (antiga 0 = Nenhuma anormalidade.

negligência) Informação su ciente 1 = Desatenção visual, tátil,

para a identi cação de negligência auditiva, espacial ou pessoal, ou

pode ter sido obtida durante os extinção da estimulação simultânea

testes anteriores. Se o paciente tem em uma das modalidades

perda visual grave, que impede o sensoriais.

teste da estimulação visual dupla 2 = Profunda hemidesatenção ou

simultânea, e os estímulos cutâneos hemidesatenção para mais de uma

são normais, o escore é normal. Se o modalidade, não reconhece a

paciente tem afasia, mas parece própria mão e se orienta somente

atentar para ambos os lados, o para um lado do espaço.

escore é normal. A presença de

negligência espacial visual ou

anosagnosia pode também ser

considerada como evidência de

negligência. Como a anormalidade

só é pontuada se presente, o item

nunca é considerado não testável.

 

TRATAMENTO SECUNDÁRIO

 

Posteriormente, como tratamento secundário o paciente necessitará controlar os fatores de risco

como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, obesidade, dislipidemia e fazer uso dos

antiagregantes plaquetários. No Brasil, a medicação mais utilizada é ácido acetilsalicílico (AAS) na

dose de 81 mg a 325 mg, entretanto, alguns pacientes apresentam intolerabilidade à droga ou até

mesmo não respondem à antiagregação. Nesses casos, o uso do clopidogrel na dose de 75 mg é a

segunda escolha a ser considerada.

O processo de reabilitação das sequelas apresentadas pelo paciente deve ser iniciado o mais

precocemente possível, com realização de sioterapia e fonoaudiologia.