Hepatite B

INTRODUÇÃO

 

Há mais de 2 bilhões de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite B (HBV) no mundo. Cerca de 400

milhões são portadoras crônicas e 500 mil a 1,2 milhões irão morrer anualmente em

consequência de doença hepática (cirrose e carcinoma hepatocelular) relacionada à infecção pelo

HBV.

 

FATORES DE RISCO

 

O período de incubação é de um a quatro meses e a via de transição varia geogra camente. A via

perinatal é comum nas áreas com alta prevalência do HBV em países subdesenvolvidos, como

China e sudeste asiático; nos países desenvolvidos, como Estados Unidos, Canadá e Europa, o

contato sexual e a transmissão percutânea (usuário de drogas via endovenosa – EV) são as formas

mais comuns.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Na hepatite aguda, aproximadamente 70% dos casos são anictéricos ou subclínicos e 30%

ictéricos. A hepatite fulminante ocorre em 0,1% a 0,5% dos casos.

Clínica de anorexia, náusea, icterícia e desconforto no hipocôndrio direito geralmente

desaparece dentro de um a três meses. Em alguns pacientes, a fadiga pode persistir por período

prolongado, mesmo após a normalização das aminotransferases.

Menos de 5% dos adultos infectados com HBV progridem da hepatite aguda para a crônica, e

este número sobe para 90% nos casos da infecção perinatal.

Na hepatite crônica alguns pacientes apresentam sintomas inespecí cos, como fadiga, mas

muitos pacientes são assintomáticos, a menos que progridam para cirrose descompensada ou

manifestações extra-hepáticas. O exame físico pode ser normal ou apresentar estigma de doença

hepática crônica.

As manifestações extra-hepáticas são mediadas por imunocomplexos circulantes e ocorrem

em 10% a 20% dos pacientes com HBV crônico. As duas principais complicações são a periarterite

nodosa, cuja clínica é similar à poliarterite nodosa (PAN)-HBV negativo, e as glomerulonefrites

(membranosa e membranoproliferativa).

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

A concentração das aminotransferases está elevada (1.000 a 2.000 UI) na fase aguda.

Tipicamente, a alanina transaminase (ALT) é maior do que a aspartato transaminase (AST). Nos

pacientes que se recuperam, a normalização das aminotransferases ocorre em um a quatro meses.

A persistência da ALT elevada por mais de seis meses indica progressão para hepatite crônica.

A concentração de bilirrubina pode ser normal na hepatite anictérica. O melhor indicador de

prognóstico é o tempo de protrombina.

Na hepatite crônica os exames laboratoriais podem estar normais, mas muitos apresentam

ALT e AST elevadas. A concentração de alfafetoproteína pode estar elevada, até mesmo em altos

títulos.

Quando há evidências de hiperesplenismo (leucopenia e plaquetopenia) e deterioração da

função hepática (hipoalbuminemia, prolongamento do tempo de atividade de protrombina e

hiperbilirrubinemia) suspeita-se que tenha havido evolução para a cirrose hepática.

 

MARCADORES SOROLÓGICOS DAS DIFERENTES FASES DAS HEPATITES B AGUDA E

CRÔNICA

 

IGM IGG

ANTI- ANTI- ANTI- ANTI- HBV

HBSAG HBeAG HBc HBc HBs HBe DNA INTERPRETAÇÃO

 

Infecção

aguda

 

+ + + + + + Fase inicial

 

+ + Janela sorológica

+ + + + − Recuperação

 

Infecção

crônica

 

+ + + + + + Replicação

 

+ + + + − Não replicativo ou baixo

 

+ + − + + + Agudização do HBV

crônico

 

+ + + + + Mutante pré-core

 

− − − + HBV oculto

 

INTERPRETAÇÃO SOROLÓGICA DA HEPATITE B

 

TESTES RESULTADO INTERPRETAÇÃO

 

HBsAg Negativo Suscetível

 

Anti-HBc Negativo

 

Anti-HBs Negativo

 

HBsAg Negativo Imune por infecção

natural

Anti-HBc Positivo

 

Anti-HBs Positivo

 

HBsAg negativo Negativo Imunidade por vacinação

 

Anti-HBc Negativo

 

Anti-Hbs positivo

HBsAg Positivo Infecção aguda

 

Anti-HBc Positivo

 

IgM anti-HBc Positivo

 

Anti-HBs Negativo

 

HBsAg Positivo Infecção crônica

 

Anti-HBc Positivo

 

IgM anti-HBc Negativo

 

Anti-HBs Negativo

 

PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES

 

As sequelas da infecção pelo HBV vão do carreador inativo à cirrose, incluindo descompensação

hepática, carcinoma hepatocelular, manifestações extra-hepáticas e morte.

 

A taxa de progressão em cinco anos é de:

• Hepatite crônica à cirrose: 12% a 20%.

• Cirrose compensada à cirrose descompensada: 20% a 23%.

• Cirrose compensada à carcinoma hepatocelular: 6% a 15%.

 

TRATAMENTO

 

O tratamento da hepatite aguda é de suporte.

 

TRATAMENTO RECOMENDADO

 

HBeAg-positivo:

Sem cirrose com HBV DNA > 20.000 UI/mL e ALT > 2 x o limite da normalidade. Com cirrose

compensada e nível de HBV DNA > 2.000 UI/mL ou com cirrose descompensada e proteína C-

reativa (PCR) HBV DNA positivo devem ser tratados independente do nível de ALT.

PAN-HBV positivo.

HBeAg-negativo:

Deve ser iniciado quando o diagnóstico de hepatite crônica (ALT > 2 x o limite de normalidade

e HBV DNA > 2.000 UI/mL) é estabelecido.

 

OPÇÕES DE TRATAMENTO

 

• Interferon: a vantagem é o tempo de tratamento nito (um ano); as desvantagens são o

custo alto e muitos efeitos colaterais. Em pacientes com cirrose deve ser usado com cautela.

• Lamivudina: a vantagem é o baixo custo; a desvantagem é a resistência de 20% em um

ano e 70% em cinco anos. Em adultos a dose é de 100 mg/dia.

• Adenofovir: a maior vantagem é nos pacientes resistentes à lamivudina; a desvantagem é

a potencial nefrotoxicidade. A dose é de 10 mg/dia.

• Entecavir: as vantagens são a potente atividade antiviral e a baixa taxa de resistência –

importante papel naqueles com cirrose descompensada; a desvantagem é o custo. A dose é

de 0,5 mg/dia e 1,0 mg/dia para aqueles resistentes à lamivudina. Naqueles pacientes com

risco de desenvolver insu ciência renal ou com a mesma já instalada, o entecavir é a melhor

opção.

• Tenofovir: pode ser usado naqueles pacientes virgens de tratamento e nos pacientes que

desenvolveram resistência à lamivudina ou ao entecavir. Taxa de resistência rara após cinco

anos. Dose preconizada de 300 mg/dia.