Hemorragia Cerebral

INTRODUÇÃO

 

Os acidentes vasculares encefálicos (AVE) hemorrágicos correspondem a aproximadamente 20%

dos casos das doenças cerebrovasculares. Sua incidência mantém-se estável nos últimos anos

apesar de um maior controle da pressão arterial, que é o seu principal fator de risco. Isto se deve

ao envelhecimento da população e ao uso cada vez mais amplo de terapia antitrombótica.

Comparado aos eventos isquêmicos, a hemorragia cerebral possui maior morbimortalidade.

A taxa de mortalidade após quatro anos do primeiro evento aproxima-se de 50%.

As hemorragias cerebrais dividem-se em dois tipos, de acordo com a sua localização. A mais

prevalente é a hemorragia parenquimatosa, que pode ser subdividida em supra e infratentorial,

tendo como referência a tenda do cerebelo. Nestes casos, a hipertensão arterial sistêmica é o

principal fator de risco.

A hemorragia subaracnóidea é menos prevalente, porém mais grave, com índice de

mortalidade na instalação próximo a 30%. Está relacionada, preferencialmente, à ruptura de

aneurismas intracranianos.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

HEMATOMAS PARENQUIMATOSOS

 

Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) caracterizam-se pelo surgimento de sinal neurológico

focal de forma súbita. Os sinais mais comuns são as hemiparesias/plegias. Nas lesões do

hemisfério dominante as alterações motoras podem estar acompanhadas de afasia, que também

pode manifestar-se isoladamente.

Alterações da sensibilidade, hemianopsias, vertigem, ataxia, disartria, disfagia são outros

sintomas relacionados aos acidentes vasculares.

Hematomas de fossa posterior merecem atenção pela possibilidade de oclusão da circulação

liquórica com hidrocefalia aguda.

Nos pacientes acima de 55 anos, que apresentam história prévia de hipertensão arterial com

hematomas em localização típica, como os núcleos da base, dispensa-se a investigação de causas

secundárias.

Em contrapartida, nos hematomas em localização atípica ou nos casos envolvendo pacientes

jovens e não hipertensos, deve-se buscar uma causa secundária de hemorragia.

As causas secundárias mais importantes são angiopatia amiloide, aneurismas ou

malformações arteriovenosas (MAV), tumores cerebrais, distúrbios da coagulação, uso de drogas

ilícitas entre outras.

 

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

 

A cefaleia súbita e explosiva é um sintoma associado à ruptura de aneurismas e consequente

hemorragia subaracnóidea. Nestes casos, a rápida evolução para o coma também é fato

frequente.

A presença do sangue no espaço subaracnóideo provoca sinais e sintomas de irritação

meníngea como rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski.

Alguns sinais focais estão relacionados à localização dos aneurismas. A paralisia completa do

III nervo craniano, p. ex., ocorre na ruptura de aneurismas da artéria comunicante posterior. O

paciente apresenta-se com ptose palpebral, estrabismo divergente e midríase paralítica.

Nos dias seguintes ao sangramento subaracnóideo, sinais focais podem surgir, associados a

uma das complicações mais temidas, o vasoespasmo cerebral.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 

A diferenciação clínica entre AVE isquêmicos e hemorrágicos não é possível. Os exames de

imagem do encéfalo são a única ferramenta capaz deste diagnóstico diferencial, sendo exame

obrigatório. A tomogra a computadorizada é o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico de hematomas cerebrais agudos. A presença de lesão espontaneamente hiperdensa indica a

existência de sangue.

A possibilidade de crescimento do hematoma nas primeiras horas ou dias obriga a realização

de exames seriados.

Em 5% dos casos de hemorragia subaracnóidea a tomogra a de crânio apresenta-se sem

alterações.

 

PUNÇÃO LOMBAR

 

Nos casos de forte suspeita de hemorragia subaracnóidea com tomogra a sem alterações, a

punção lombar com exame do liquor pode revelar a presença de sangue e con rmar o diagnóstico

 

ANGIOGRAFIA DIGITAL

 

Uma vez diagnosticada a hemorragia subaracnóidea, impõe-se a realização de exame

angiográ co para a detecção de aneurismas ou malformações arteriovenosas. O exame padrão

ouro é a angiogra a digital, realizada por meio de cateterismo arterial.

 

DOPPLER TRANSCRANIANO

 

A realização deste exame de forma seriada auxilia na detecção precoce do vasoespasmo. O

aumento na velocidade do uxo nas principais artérias intracranianas alerta para o diagnóstico.

 

TRATAMENTO

 

A cirurgia para drenagem dos hematomas parenquimatosos é uma prática cada vez mais rara. O

prognóstico dos pacientes submetidos ou não à cirurgia é semelhante, estando o paciente não

operado livre da morbidade do procedimento cirúrgico.

As drenagens estão indicadas para hematomas volumosos com grande efeito expansivo, nos

quais existe chance de herniação cerebral interna.

Nos casos de hidrocefalia compressiva por hemorragia de fossa posterior, indica-se a

derivação ventricular externa antes ou durante a drenagem do hematoma.

A utilização de fator VII ativado para impedir o crescimento do hematoma não demonstrou

e cácia nos ensaios clínicos.

Os aneurismas intracranianos devem ser abordados o mais precocemente possível após o

diagnóstico de sua ruptura. O ressangramento é complicação comum e pode ser fatal. A cirurgia

de clipagem de aneurisma atualmente divide espaço com a abordagem endovascular. Uma

avaliação multidisciplinar guiará a melhor decisão em cada caso.

A prevenção do vasoespasmo deve ser realizada com drogas vasodilatadoras, sendo a

nimodipina a mais utilizada na dose de 60 mg a cada 6 horas.

 

Na fase aguda dos hematomas parenquimatosos, controla-se a pressão arterial de forma

ponderada, evitando uma queda súbita de perfusão cerebral. Drogas com meia-vida mais curta,

como nitroprussiato de sódio, estão indicadas nesta fase. A pressão arterial média deve ser

mantida em torno de 100 a 110 mmHg.

No seguimento ambulatorial os pacientes devem ter sua pressão arterial bem controlada. O

uso de inibidores da angiotensina associado a diuréticos está associado a menor taxa de

recorrência de eventos vasculares.

Os pacientes vítimas de acidente vascular hemorrágico apresentam risco elevado de

recorrência de doença cerebrovascular, incluindo os acidentes isquêmicos. Em pacientes com

fatores de risco para doença vascular, como hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia, o uso de

antiagregantes plaquetários após a completa absorção do hematoma está indicado.

O ácido acetilsalicílico na dose de 81 mg a 325 mg ao dia é a droga indicada. Nos casos de

alergia ou intolerância optase pelo clopidogrel na dose de 75 mg ao dia.

O tratamento reabilitador com sioterapia e fonoaudiologia deve ser iniciado da forma mais

precoce possível em qualquer paciente com sequela relacionada aos acidentes vasculares

encefálicos.