Hepatite C

INTRODUÇÃO

 

A infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) constitui um importante problema de saúde

pública mundial, com aproximadamente 170 milhões de infectados – dentre os quais cerca de

70% a 90% apresentam infecção crônica. No Brasil, a prevalência varia por região, estimando-se

cerca de 1% a 3% de infectados. Representa a principal causa de cirrose hepática e lidera a lista de

indicações ao transplante hepático. Assim sendo, diagnosticar precocemente e selecionar aqueles

casos que constituem indicação ao tratamento farmacológico é de extrema importância, levando-

se em conta não somente a reconhecida possibilidade de cura (resposta virológica sustentada –

RVS) com os regimes atualmente disponíveis, mas também o impacto social e econômico

negativo de um paciente portador de infecção crônica pelo VHC, que pode evoluir com diversas

complicações da doença e corre risco aumentado de desenvolver carcinoma hepatocelular (CHC).

 

FATORES DE RISCO

 

A transmissão do HCV se dá predominantemente por via parenteral. Até 1990, predominou a

transmissão do VHC por sangue ou derivados, além do uso de drogas intravenosas; essa última

forma de transmissão constitui a principal via de contágio nos dias de hoje, considerando a

existência atual de um controle adequado nos serviços de hemoterapia. O risco de transmissão

relacionado a acidentes perfurocortantes, de grande relevância entre os pro ssionais da área de

saúde, é estimado em 0 a 4%, podendo chegar a 10% na existência da alta carga viral. É também

descrita a possibilidade de transmissão por via sexual, o que se dá em menor frequência quando

comparada ao vírus da hepatite B (HBV) e ao vírus da imunode ciência humana (HIV). A

transmissão vertical ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mães infectadas pelo HCV, com

elevada carga viral. Como a hepatite crônica por VHC tende a evoluir de modo assintomático ao

longo de anos, identi car à anamnese pacientes com fatores de risco é fundamental, pois permite

diagnosticar precocemente a doença, antes da instalação de cirrose hepática.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Da história natural da doença, sabe-se que cerca de 80% a 90% dos pacientes que se infectam

com o HCV evoluem para hepatite crônica. Na maioria dos casos, a infecção crônica evolui

lentamente ao longo dos anos, havendo risco de cirrose hepática, em geral após 20-30 anos. Nos

etilistas crônicos e em coinfectados com o VHB ou HIV tal evolução pode se dar em intervalo de

tempo substancialmente mais curto. Estabelecida a cirrose, a incidência do CHC é de 1% a 4% ao

ano.

Clinicamente, a doença costuma ser desprovida de manifestações clínicas evidentes e os

pacientes evoluem de modo assintomático ou com sintomas inespecí cos – astenia é o mais

comum deles – fato que di culta o diagnóstico nas fases iniciais. Assim, observa-se

frequentemente uma demanda de doentes que chegam ao ambulatório com diagnóstico casual

de hepatite C (p. ex., após doação de sangue ou em função de alterações veri cadas em exames

laboratoriais de rotina, como elevação assintomática de aminotransferases) ou nos quais a

suspeita clínica surge a partir da identi cação de fatores de risco. Não é incomum que a hepatite C

seja diagnosticada em fase tardia, quando os pacientes apresentam manifestações clínicas

relacionadas ao surgimento de cirrose – ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática, p.

ex.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

HEPATOGRAMA E SOROLOGIA

 

O diagnóstico da hepatite C é dado a partir da positividade do anticorpo contra o HCV (anti-HCV) e

con rmado pela pesquisa do RNA viral, pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR HCV

RNA). Este último exame é indicativo de replicação viral, revelando infecção ativa em paciente

com hepatite C aguda ou crônica. A determinação qualitativa do PCR HCV RNA con rma o

diagnóstico e, inicialmente, deve ser preferida à avaliação quantitativa, por apresentar maior

sensibilidade. Essa última colabora na avaliação da probabilidade de resposta do paciente

candidato ao tratamento farmacológico e é útil na avaliação da resposta terapêutica. O exame de

genotipagem do HCV complementa a avaliação laboratorial e é útil em de nir a estratégia

terapêutica.

BIÓPSIA HEPÁTICA

 

A avaliação histológica por biópsia hepática não é fundamental para o diagnóstico da hepatite C

propriamente dita, mas pode ser indicada para avaliar a necessidade de tratamento

farmacológico; estando a brose ausente ou sendo ela discreta (F0-F1, METAVIR), o tratamento

pode não se justi car, em especial quando se pondera seus riscos e custos frente à pouca chance

de resposta. Há, hoje, métodos não invasivos que se propõem à análise indireta da brose

hepática, a exemplo da elastogra a hepática.

 

TRATAMENTO

 

OBJETIVOS

 

Conhecendo o per l evolutivo da hepatite C, ca clara a importância de seu tratamento

adequado, que tem em vista suprimir a replicação viral e interromper a progressão da

hepatopatia. O objetivo nal da terapia farmacológica é alcançar a resposta virológica sustentada

(RVS), caracterizada pela negativação sustentada do PCR HCV RNA 24 semanas após o término do

tratamento, equivalendo à cura da infecção pelo HCV.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

O regime de escolha atualmente utilizado é a associação de interferon (convencional [IFN], ou,

preferencialmente, peguilado [PEG-IFN]) e ribavirina (RIB), durante 24 ou 48 semanas,

respectivamente, nos genótipos 2 e 3 ou genótipo 1 e 4. Infelizmente, a combinação PEG-IFN e

RIB ainda não confere chance plena de cura, com índice global de RVS próximo a 50%, além de

cursar com importantes contraindicações e efeitos adversos, que requerem monitoramento

periódico ao longo do período de tratamento. Assim, permanece a busca de novos e potentes

medicamentos que possam vir a aumentar ainda mais a chance de cura dos portadores de

hepatite por HCV.

Os medicamentos de ação direta constituem a estratégia mais recentemente desenvolvida

nesse aspecto, com a introdução dos inibidores de protease boceprevir e telaprevir. Ambos são

utilizados em associação ao PEG-IFN e RIB, constituindo o que se denomina terapia tripla. Em nosso país, essas novas drogas foram registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(Anvisa) e incorporadas ao arsenal terapêutico do Sistema Único de Saúde (SUS), porém, a

aprovação da terapia tripla foi concedida apenas para monoinfectados pelo HCV, genótipo 1, com

brose avançada (METAVIR F3 e F4) ou cirrose hepática compensada (Child-Pugh ≤ 6).

Considerando o per l de eventos adversos associados aos regimes terapêuticos atuais,

esquemas sem IFN tornaram-se o alvo principal das pesquisas clínicas de novas drogas para o

tratamento da hepatite C crônica e devem estar disponíveis para uso em um futuro próximo.

 

ESQUEMAS PARA TRATAMENTO DA HEPATITE CRÔNICA POR HCV, DE ACORDO COM

RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE*

 

GENÓTIPO VHC ESQUEMA TERAPÊUTICO

 

Genótipo 1 PEG-IFN alfa-2a, 180 mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b,

1,5 mcg/kg, SC, 1 vez por semana,

 

associado a

 

RBV 15 mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas)

 

Genótipo 2 ou 3 INF convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3 MUI, SC, 3 vezes por semana

 

associado a

 

RBV 15 mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas)

 

*Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Hepatite Viral C e Coinfecções, Ministério

da Saúde, 2011. SC: subcutâneo; VO: via oral.

 

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS ASSOCIADOS AO USO DE PEG-IFN E RIB

 

Leucopenia/Neutropenia

 

Anemia hemolítica

 

Trombocitopenia

Fadiga

 

Depressão e outros transtornos psiquiátricos

 

Sintomas gripais ( u-like)

 

Sintomas gastrointestinais: náuseas e anorexia

 

Sintomas respiratórios: tosse e dispneia

 

Di culdade no controle de diabetes

 

Disfunção tireoideana: hiper ou hipotireoidismo

 

Sinais dermatológicos: rash cutâneo e alopécia

 

Risco aumentado de alterações fetais congênitas

 

ÍNDICES DE RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA (RVS) GLOBAL EM PACIENTES COM

HEPATITE CRÔNICA POR HCV

 

IFN 3 MU 3X/SEM + PEG IFN 1,5

RIBAVIRINA 1,0-1,2 G/D MCG/KG/SEM +

RESPOSTA

RIBAVIRINA 800 MG/D

VIROLÓGICA IFN 3 MU

SUSTENTADA 3X/SEM MANNS* MANNS*

 

Geral 19 47 54

 

Genótipo 1 – 33 42

 

Genótipos 2-3 – 79 82

 

Genótipos 4-6 – 38 50

 

*Manns MP et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b for

initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet. 2001; 358:958.