Asma

INTRODUÇÃO

 

Asma é uma doença in amatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas

inferiores e por limitação variável ao uxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento,

manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, sensação de opressão

torácica e tosse. Resulta da interação complexa entre genética, exposição ambiental e outros fatores

especí cos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas.

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

A in amação de vias aéreas é a principal característica da asma, sendo um processo multicelular que

envolve principalmente eosinó los, neutró los, linfócitos T CD + 4 e mastócitos. A in ltração

eosinofílica representa a característica mais marcante da in amação. O processo in amatório é

limitado às vias aéreas de condução, mas à medida que a doença se torna mais grave e crônica o

in ltrado in amatório pode se estender tanto para as vias aéreas proximais como para as vias distais,

incluindo as pequenas vias aéreas.

A in amação das vias aéreas, a lesão tecidual e o subsequente reparo anormal causam mudanças

estruturais nas paredes dos brônquios de asmáticos, conhecidas como remodelamento brônquico.

Para melhor entender a asma é preciso conhecer os processos envolvidos em sua de nição.

 

BRONCOCONSTRIÇÃO

 

É o achado principal na asma, o que leva aos sintomas. Nos episódios agudos, a contração do músculo

liso brônquico ocorre de maneira súbita em resposta a estímulos alergênicos, resultado de uma reação

IgE-mediada com subsequente liberação de mediadores. Estímulos como exercício e exposição ao frio

podem desencadear broncoconstrição em pacientes suscetíveis e a intensidade da resposta parece

estar relacionada com o grau de in amação ao qual a via aérea está exposta.

 

EDEMA DAS VIAS AÉREAS

A exposição continuada da mucosa ao processo in amatório resulta em edema das vias aéreas com

hipersecreção e formação de tampões mucosos e alterações estruturais começam a surgir com

hipertro a e hiperplasia do músculo liso.

 

HIPERRESPONSIVIDADE

 

A hiper-responsividade resulta de contração aumentada da musculatura lisa do brônquio, do próprio

espessamento exagerado da parede brônquica e da sensibilização das terminações nervosas pela

in amação. Está relacionada com a gravidade da asma, sendo o resultado de interações entre

in amação, disfunção neurorregulatória e alterações estruturais.

 

REMODELAMENTO

 

A in amação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo

podendo determinar alterações estruturais das vias aéreas com redução de parâmetros funcionais

eventualmente irreversível. Essa progressão parece ocorrer em alguns pacientes, mesmo em vigência

de tratamento anti-in amatório ou broncodilatador. O aumento da massa do músculo liso das vias

aéreas também está relacionado com o remodelamento.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

O diagnóstico da asma é geralmente clínico, caracterizando-se por dispneia, tosse crônica, sibilância,

sensação de opressão torácica e/ou desconforto torácico, sintomas esses que ocorrem particularmente

à noite ou nas primeiras horas da manhã, de forma episódica e recorrente, com melhora espontânea

ou após o uso de broncodilatadores.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

O diagnóstico de asma pela espirometria baseia-se em obstrução das vias aéreas, caracterizada por

redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e da relação VEF1/capacidade vital

forçada (CVF), que desaparece ou melhora signi cativamente após o uso de agentes ß 2 agonistas de

curta duração (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200 mL em valor absoluto). O

aumento do VEF1 de 20% em relação ao basal é mais que 250 mL em valor absoluto, espontaneamente, no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30 a 40 mg/dia via oral, por

2 semanas), também é considerado um critério diagnóstico.

A variação diurna exagerada do pico do uxo expiratório (PFE), caracterizada por uma diferença

percentual média maior que 20% entre a maior de três medidas do PFE, efetuadas pela manhã e à

noite, em um período de 2 a 3 semanas, assim como o aumento de 20% do PFE 15 minutos após o uso

dos agentes ß2 agonistas de curta duração, também são indicativos de asma.

Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável

ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser con rmado pela demonstração de hiper-

responsividade das vias aéreas pelo teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores

(metacolina, histamina, carbacol) ou com exercício.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Os principais diagnósticos diferenciais são: anel vascular; fístula traqueoesofágica; incoordenação da

deglutição; massas mediastinais; discinesia da laringe; obstrução alta das vias aéreas; síndrome de

hiperventilação; brose cística; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – complexo bronquite-

en sema; insu ciência cardíaca congestiva (ICC); obstrução mecânica das vias aéreas por processo

maligno ou benigno; embolia pulmonar; vasculites (Churg-Straus, poliarterite nodosa e

granulomatose de Wegener); disfunção de cordas vocais; síndrome carcinoide; apneia obstrutiva do

sono; aspergilose broncopulmonar alérgica; infecções virais e bacterianas; bronquiectasias e alveolite

alérgica extrínseca ou pneumonite de hipersensibilidade.

 

CONTROLE E GRAVIDADE DA ASMA

 

O controle da asma refere-se à dimensão em que as manifestações clínicas são reduzidas ou

eliminadas pelo tratamento e a classi cação da gravidade a uma característica intrínseca da doença,

de nida pela intensidade do tratamento requerido para manter o controle.

Na avaliação inicial é importante valorizar tanto o controle atual quanto componentes em longo

prazo, também chamados de riscos futuros. Este controle atual consiste em manter o paciente sem

sintomas de asma, com uso mínimo de broncodilatador de alívio, ausência de limitação para

atividades físicas e manutenção de uma função pulmonar com valores próximos da normalidade. Um

segundo objetivo no manejo do paciente com asma é minimizar os riscos futuros, assegurar a

ausência de exacerbações, evitar a instabilidade da doença (repetidos episódios de perda do controle), além de prevenir o declínio acelerado da função pulmonar e evitar efeitos adversos das medicações,

principalmente os corticosteroides.

O controle pode ser alcançado com medicações padronizadas de manutenção, educação do

paciente, controle ambiental e pro laxia de exacerbações.

 

AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL (PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO

SEMANAS)

 

PARÂMETROS CONTROLADA PARCIALMENTE NÃO CONTROLADA

(TODOS ABAIXO) CONTROLADA (UM (TRÊS OU MAIS

OU DOIS DESTES) DESTES)*+

 

Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ Três ou mais/semana Três ou mais/semana

2/semana

 

Limitação de Nenhuma Qualquer Qualquer

atividades

 

Sintomas/despertares Nenhum Qualquer Qualquer

noturnos

 

Necessidade de Nenhuma ou ≤ Três ou mais/semana Três ou mais/semana

medicação de alívio 2/semana

 

Função pulmonar (PEF Normal < 80% previsto ou do < 80% previsto ou do

ou VEF1)**± melhor prévio (se melhor prévio (se

conhecido) conhecido)

 

Avaliação dos riscos futuros: Exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar,

efeitos adversos.

 

Características que estão associadas ao aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau

controle clínico, exacerbações frequentes no último ano*, admissão prévia em Unidade de Terapia

Intensiva (UTI), baixo VEF1, exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em

altas dosagens**.

TRATAMENTO

 

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

 

A orientação é um dos pilares do tratamento da asma. A transmissão de conhecimento e o ensino de

certas habilidades melhoraram o controle da asma e permitem vida normal aos pacientes. Planos de

controle da asma são bem-sucedidos quando o paciente e o médico desenvolvem objetivos comuns

para o tratamento.

A transmissão do conhecimento por parte do médico e da equipe de saúde aos pacientes deve ser

feita por meio de linguagem clara e acessível, com um conteúdo adequado ao público-alvo. O médico

deve ter em mente os seguintes pontos: não sobrecarregar o paciente com muita informação de uma

só vez, mas repetir as mensagens importantes com frequência; revisar e rede nir os objetivos do

tratamento em cada visita, enfatizando os objetivos do próprio paciente para aumentar a adesão. O

paciente deve ter liberdade, até o limite possível, para discutir suas expectativas e decidir se estas são

realistas.

 

O que deve ser ensinado: O “ABCD” da asma é:

• Saber o que piora a asma e saber como evitar os fatores desencadeantes.

• Usar medicamentos apropriados para o caso e com a técnica adequada.

• Saber como reconhecer quando a asma está saindo de controle e o modo de agir na presença de

uma exacerbação.

• Conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimizá-los.

 

Além disso, o médico deve propor um plano de ação que deve ser individualizado. Este envolve:

monitorização dos sintomas da asma, especi cação do tratamento de manutenção, reconhecimento

dos sinais e sintomas precoces de exacerbação, proposta de alteração do esquema terapêutico,

tratamento domiciliar das crises leves e indicações claras de quando procurar um serviço de

emergência.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

O tratamento farmacológico da asma é orientado em etapas, com uso de esquemas mais potentes

com o objetivo de obter o controle. No quadro a seguir apresentamos as etapas de tratamento medicamentoso que devem ser adotadas até a obtenção do controle.

 

ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA BASEADAS NO ESTADO DE CONTROLE

 

ETAPAS DE TRATAMENTO

 

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

 

Educação em asma

 

Controle ambiental

 

β2 agonistas de ação rápida, se necessário

 

Selecione 1 Selecione 1 Adicionar 1 ou Adicionar 1 ou

mais mais

 

Opção CI baixa dose CI baixa dose + CI moderada ou Corticosteroide

preferencial LABA alta dose + LABA oral dose baixa

 

Outras opções Inibidores de CI dose Inibidores de Anti-IgE

leucotrieno moderada leucotrienos

 

CI baixa dose + Teo linas

Antileucotrieno

 

CI dose baixa +

teo linas

 

CI: corticosteroide inalatório; LABA: ß2-agonista de longa duração.

 

Se o controle esperado não for obtido, antes de quaisquer mudanças terapêuticas deve-se considerar

adesão do paciente ao tratamento; erros na técnica de uso dos dispositivos inalatórios; presença de

fatores desencadeantes; comorbidades como rinite persistente, sinusite crônica, doença do re uxo

gastroesofágico, tabagismo e transtornos psíquicos e sociais; além de fenótipo especí co de asma de

difícil controle, como a asma com IgE aumentado, que poderá receber o omalizumabe (anti-IgE). CORTICOSTEROIDES INALATÓRIOS

 

São considerados o principal grupo de medicamento utilizado no tratamento de manutenção da

asma. Grande parte dos pacientes obtém o controle com doses baixas, enquanto outros necessitam de

doses moderadas para atingir o controle e prevenir asma de exercício. Apenas uma parcela pequena

de pacientes necessita de doses altas. O tratamento de manutenção com corticosteroides inalatórios

(CI) reduz a frequência e a gravidade das exacerbações, o número de hospitalizações e atendimentos

aos serviços de emergência, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiper-reatividade

brônquica e diminui as broncoconstrições induzidas pelo exercício. O controle dos sintomas e a

melhora da função pulmonar podem ocorrer após 1 a 2 semanas de tratamento, enquanto a reversão

da hiper-reatividade brônquica pode necessitar de meses ou anos de utilização. Importante a rmar

que a suspensão do tratamento com CI pode levar à perda do estado de controle da asma. Os efeitos

colaterais sistêmicos observados com utilização de doses altas por tempo prolongado são perda de

massa óssea e inibição do eixo hipotálamo-hipó se-adrenal. Candidíase oral, disfonia e tosse crônica

por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a

recomendação de higiene oral após o uso for seguida.

 

EQUIVALÊNCIA DE DOSE DOS CORTICOSTEROIDES INALATÓRIOS UTILIZADOS NO BRASIL

 

ADULTOS DOSE BAIXA (MCG) DOSE MÉDIA (MCG) DOSE ELEVADA

(MCG)

 

Beclometasona (BDP) 200-500 500-1.000 > 1.000

 

Budesonida 200-400 >400-800 > 800-1.600

 

Ciclesonida 80-160 >160-320 > 320-1.280

 

Fluticasona 100-250 250-500 > 500-1.000

 

Mometasona 200 400 800

 

ß2-ADRENÉRGICOS

Relaxam a musculatura das vias aéreas e inibem a liberação de mediadores dos mastócitos e basó los,

bem como melhoram o batimento mucociliar. Podem ser usados por via oral, injetável ou inalatória,

mas esta última tem o efeito mais rápido e menores efeitos colaterais, sendo a via ideal.

Os ß2-agonistas de curta duração (4-6 horas) são drogas de escolha na fase aguda da asma e na

prevenção da crise induzida pelo exercício. São eles o salbutamol, terbutalina e fenoterol.

Os ß2 de longa duração têm efeito por até 12 horas. São eles salmeterol e formoterol disponíveis

para uso inalatório e o bambuterol por via oral.

 

ASSOCIAÇÃO CORTICOSTEROIDE INALATÓRIO E ß2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO

 

As associações de broncodilatador de longa duração com corticosteroides inalatórios são bastante

e cientes para obtenção do controle. As associações disponíveis no mercado são: uticasona e

salmeterol; budesonida e formoterol, beclometasona e formoterol, mometasona e formoterol.

 

METILXANTINAS

In vitro, inibem a fosfodiesterase, enzima que catalisa a quebra do AMP cíclico. A sua dosagem é muito

criteriosa e deve ser ajustada a cada caso, como nos pacientes cardiopatas, hepatopatas, fumantes,

crianças e obesos, bem como em pacientes em uso de fenobarbital, rifampicina e fenitoína. Por isso se

recomenda monitorar a concentração de teo lina sérica em pacientes que tenham indicação de uso

prolongado. Quando usada em associação com doses usuais de ß2-agonistas na forma inalatória, as

xantinas podem provocar broncodilatação adicional.

Seus efeitos adversos incluem nervosismo, insônia, tremor, anorexia, náuseas, cefaleia, dispepsia,

palpitações e diarreia (principalmente quando o nível sérico é maior do que 20 mcg/mL).

São representadas pelas teo linas de ação prolongada de 100 mg, 200 mg e 300 mg e bami lina

nas dosagens de 300 mg e 600 mg, com menor incidência de efeitos colaterais.

 

ANTILEUCOTRIENOS

Têm ação anti-in amatória. Os antagonistas dos receptores de leucotrienos disponíveis são:

za rlucaste e montelucaste. Têm a vantagem de serem ministrados por via oral. Veri cou-se baixa

incidência de efeitos colaterais.

Os trabalhos clínicos demonstraram efetividade na redução de sintomas e melhora da função

pulmonar, com equivalência aos corticosteroides inalatórios de baixa dose. Tem também sido demonstrada efetividade na asma induzida por aspirina e é útil na redução da dose de corticosteroide

necessária para controle de casos persistentes graves.

 

OMALIZUMABE

Anticorpo monoclonal recombinante humanizado especí co. Sua principal característica é inibir a

ligação da IgE com o seu receptor de alta a nidade (FcεRI) presente em várias células do in ltrado

in amatório que acontece na asma. Ocasiona marcada inibição da broncoconstrição induzida por

alérgeno nas fases precoce e tardia da in amação, da hiper-responsividade das vias aéreas e da

resposta do teste cutâneo induzido por alérgeno. Não há formação de anticorpos antiomalizumabe.

O tratamento com a anti-IgE é indicado para pacientes com asma alérgica de difícil controle. A

dose deve ser adaptada para o peso individual e os níveis de IgE sérica com o objetivo de manter uma

razão constante IgE:anti-IgE. A faixa de IgE sérica indicada atualmente vai de 30 a 1.500 UI/mL em

paciente com peso até de 150 kg.

 

CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO

 

Por de nição, uma exacerbação, em qualquer semana, é um indicativo de asma não controlada.

 

EXACERBAÇÃO GRAVE

 

• Deve incluir pelo menos um dos critérios:

∘ Uso de corticosteroide sistêmico (comprimido, suspensão ou injetável), ou aumento da dose

do corticosteroide de manutenção por pelo menos 3 dias (pulsos de corticosteroide separados

por uma semana ou mais devem ser interpretados como eventos diferentes).

∘ Hospitalização ou ida a um pronto-socorro (PS) por causa da asma, requerendo uso de

corticosteroide sistêmico.

 

EXACERBAÇÃO MODERADA

 

• Deve incluir pelo menos um dos critérios abaixo:

∘ Piora dos sintomas respiratórios.

∘ Piora da função pulmonar.

∘ Aumento do uso de bombinha de alívio. Esse quadro deve durar pelo menos 2 dias, mas sem

gravidade su ciente para usar corticosteroide sistêmico.

∘ Ir ao PS e não receber corticosteroide sistêmico deve ser considerado exacerbação moderada.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA EXACERBAÇÃO NA EMERGÊNCIA

 

As crises de asma são caracterizadas por dispneia, sensação de opressão torácica, tosse e sibilos. O

exame físico auxilia na avaliação da gravidade do episódio de insu ciência respiratória obstrutiva

associada à exacerbação dos sintomas, sendo importante ressaltar que a diminuição da ausculta do

murmúrio vesicular e a ausência de ruídos adventícios podem ser sinais indiretos de insu ciência

respiratória na obstrução signi cativa ao uxo aéreo.

• Alguns dados da história do paciente estão associados a um maior risco:

∘ Crise grave prévia com necessidade de internação em unidade de terapia intensiva

ou ventilação mecânica: fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou

quase fatais.

∘ Três ou mais visitas à emergência, ou duas ou mais hospitalizações por asma no último ano.

∘ Uso frequente de corticosteroide sistêmico.

∘ Uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês.

∘ Problemas psicossociais (p. ex.: ansiedade, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, baixo

nível socioeconômico, di culdade de acesso à assistência, falta de adesão ao tratamento e

tabagismo).

∘ Presença de comorbidades: doença cardiovascular ou psiquiátrica.

∘ Asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF 1).

∘ Má percepção do grau de obstrução.

 

Sendo assim, na história clínica do atendimento de emergência devemos revisar: data do diagnóstico

da asma, comorbidades, medicação de manutenção em uso, visitas ao pronto-socorro no último ano,

internações por asma e necessidade de intubação orotraqueal, uso de corticosteroide oral ou

parenteral/ano, e uso de broncodilatador de alívio no último mês.

Dados objetivos do exame físico auxiliam na classi cação de gravidade, como apresentados no

quadro a seguir.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

TRATAMENTO

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA

 

LEVE MODERADA GRAVE PCR IMINENTE

 

Geral Normal ou Agitado Agitado Confuso ou

agitado sonolento

 

Dispneia Com atividade Falando Em repouso

física

 

Posição corporal Consegue deitar Prefere car Não consegue

sentado deitar

 

Fala Frases completas Frases Palavras Não consegue

incompletas falar

 

Frequência Normal ou Aumentada >30 irpm

respiratória aumentada

 

Musculatura Normalmente Geralmente Utiliza Respiração

acessória não utiliza utiliza paradoxal

 

Ausculta Sibilos Sibilos Sibilos Sem sibilos

expiratórios expiratórios inspiratórios e

moderados difusos expiratórios

difusos

 

Frequência < 100 bpm 100-120 bpm > 120 bpm Bradicardia

cardíaca relativa

 

Pulso paradoxal < 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg

 

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

 

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

 

VEF1 ou PFE > 80% 60%-80% < 60% < 30%

(previsto)

 

SpO2 > 95% 91%-95% < 90%

 

SpO2 = oximetria de pulso.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA EXACERBAÇÃO

 

Os exames complementares cam reservados para classi car a gravidade e avaliar fatores

precipitantes associados, bem como complicações:

 

SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE O2 (SpO2)

 

Veri car em todos os pacientes. Nos pacientes adultos, a meta é manter a SpO2 ≥ 92%, sendo que em

gestantes e pacientes com doenças cardiovasculares o objetivo é mantê-la ≥ 95%.

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

 

Solicitar quando a resposta ao tratamento inicial não for adequada, para poder afastar uma

comorbidade que possa estar limitando a resposta ao tratamento. Está, portanto, indicado, se houver

necessidade de internação, nos casos de melhora apenas parcial ao tratamento e na possibilidade de

pneumonia, derrame pleural ou pneumotórax, por exemplo.

 

GASOMETRIA ARTERIAL

 

Colher em pacientes com desconforto respiratório importante ou hipoventilação, VEF 1 ou PFE < 30%

do previsto.

 

HEMOGRAMA

 

Solicitar se houver suspeita de infecção (febre, tosse com expectoração purulenta).

 

ELETRÓLITOS

 

Indicados nos pacientes com necessidade de internação, auxiliando no monitoramento de

complicações do uso de ß2-agonistas (hipocalemia) e na coexistência com doenças cardiovasculares e

uso de diuréticos.

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR E PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO

 

Importantes no monitoramento do paciente em crise.

 

ECG

 

Pode ser solicitado nos casos de pacientes com idade superior a 50 anos, com doença cardíaca ou

concomitância com doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO

 

O reconhecimento da gravidade de uma crise aguda e a rápida instituição terapêutica aceleram a

recuperação e diminuem a necessidade de internação.

Após a avaliação devemos iniciar terapêutica por via inalatória com ß2-agonistas de curta ação, 4

doses de salbutamol 100 mcg/dose a cada 15 minutos, e observar a resposta. A monitorização do PFE

está indicada e deve objetivar atingir 70% do valor de PFE previsto para o paciente. Se o paciente

estiver exausto ou com cianose e confuso, iniciar oxigenoterapia e cuidados intensivos.

 

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO APÓS O TRATAMENTO INICIAL

 

Melhora: PFE > 70% Prednisona VO 40 mg no PS

Ausência de sinais de gravidade Prednisona 40 mg VO 5-10 dias

CI (budesonida 400 a 800 mcg/d) + LABA* ou

ß-agonista de curta duração na dependência da

gravidade do caso

 

Parcial: Manter observação no PS

PFE 50%-70% ß2-agonista a cada 30-60 min até 4 horas

Redução da gravidade Adicionar brometo de ipratrópio

Prednisona VO 40 mg

 

Ausente ou pequena: Avaliar IRPA/comorbidade

PFE 35%-50% ß2-agonista a cada 20-30 min até 4 horas

Persistência de desconforto respiratório Adicionar brometo de ipratrópio

Corticoterapia sistêmica

Monitoração, nunca sedar

Indicação de suporte ventilatório, se necessário

 

Piora: Cuidados intensivos

PFE < 35% ou não mensurável Avaliar IRPA/comorbidade

Piora da gravidade Monitoração da IRPA

Corticosteroide parenteral

 

* “LABA” = ß2-agonista de longa duração.

PS: pronto-socorro; PFE= pico do uxo expiratório; VO: via oral; IRPA: insu ciência respiratória

aguda; CI: corticosteroide inalatório.

 

ß2-AGONISTAS DE CURTA AÇÃO

 

São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações

agudas. O ß2-agonista mais disponível no Brasil é o fenoterol, em aerossol de 100 mcg/dose para uso

com espaçador, ou 10-20 gotas diluídas em 3-5 mL de soro siológico (SF) 0,9% para nebulização. Há

também o salbutamol, em aerossol de 100 mcg/dose ou 10-20 gotas diluídas em 3-5 mL de SF 0,9%

para nebulização. Recomendam-se 3 inalações na primeira hora de admissão no pronto-socorro,

reavaliando, depois, o paciente e a frequência das inalações. Caso seja utilizado o aerossol com

espaçador, é recomendado 4-8 jatos a cada 20 minutos na primeira hora. Os efeitos colaterais mais

frequentes são taquicardia, palpitação, tremores, ansiedade e hipocalemia.

O uso por via parenteral, disponível para terbutalina e salbutamol, é medicação de exceção e está

indicada somente quando o paciente não consegue utilizar a via inalatória, o que é raro. A via

sistêmica acarreta mais efeitos colaterais, sem vantagem em parâmetros clínicos ou funcionais, sendo

reservado para os casos de broncoespasmo grave e na ausência de resposta às medidas inalatórias

(dose intramuscular – IM ou subcutânea – SC: 500 mcg/mL – 150 a 250 mcg).

 

ANTICOLINÉRGICOS INALATÓRIOS

 

O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das exacerbações graves de asma, associado

ao ß2-agonista de curta duração ou em sua substituição, como no caso em que há arritmia cardíaca como efeito colateral (dose: 40 gotas). Os principais efeitos colaterais são secura da mucosa oral,

glaucoma e retenção urinária. É indicado nas crises graves e muito graves.

 

GLICOCORTICOIDES SISTÊMICOS

 

São indicados para as exacerbações que não apresentam boa resposta ao tratamento inicial com

broncodilatadores. Promovem resolução mais rápida da obstrução ao uxo aéreo e diminuem a taxa

de recidiva. Devem ser administrados em pulso para pacientes em tratamento com CI durante a

exacerbação, no momento da alta dos serviços de emergência e após exacerbação grave, em cursos de

5 a 14 dias (dose: 1-2 mg/kg/dia, máximo de 60 mg), sem necessidade de desmame. Os principais

efeitos colaterais ocorrem após o uso prolongado e/ou doses elevadas, destacando-se: hipertensão

arterial, osteoporose, alterações no metabolismo da glicose, retenção de líquidos, fácies cushingoide,

ganho de peso e necrose asséptica da cabeça do fêmur. As doses de glicocorticoides sistêmicos são:

Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (40-60 mg), ou prednisolona; metilprednisolona: 40 mg intravenoso (IV)

e, após, 6/6h (evitar doses maiores que 160 mg/dia); hidrocortisona: 200-300 mg IV e, após, 100-200

mg 6/6h (evitar doses maiores que 800 mg/dia).

Após a alta do pronto-socorro, o CI deve ser prescrito em pacientes com asma persistente,

associado ao corticosteroide oral. O paciente também deve ser orientado a procurar o tratamento

regular ambulatorial com especialista o mais rápido possível, preferivelmente em uma semana.

 

SULFATO DE MAGNÉSIO

 

Reduz a necessidade de internação nos casos mais graves (VEF1 < 30%, ausência de melhora após a

primeira hora – VEF1 > 60%). Não há efeitos colaterais signi cativos (dose: 1,2-2 g IV em 20-30

minutos).

 

OXIGÊNIO

 

Deve ser utilizado nas crises moderadas e graves. Nos pacientes adultos, o objetivo é manter a

saturação arterial de oxigênio ≥ 92%, sendo que em gestantes e pacientes com doenças

cardiovasculares a meta é mantê-la ≥ 95%.

 

METILXANTINAS

Não há evidências de benefício do seu uso na terapêutica da crise aguda de asma.

 

SEDATIVOS

 

Seu uso deve ser criterioso quando não houver necessidade de intubação orotraqueal, já que podem

causar apneia no paciente.

 

VENTILAÇÃO INVASIVA

 

Pacientes admitidos com alteração do nível de consciência (agitação ou sonolência), bradicardia ou

iminência de parada cardiorrespiratória devem ser submetidos imediatamente a suporte ventilatório

com ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal. Esta também deve ser considerada durante a

evolução clínica do paciente, não devendo ser adiada quando indicada.