Resfriado e Gripe

RESFRIADO COMUM

 

INTRODUÇÃO E CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

O resfriado comum é uma enfermidade benigna autolimitada, sendo causada por vírus respiratórios. É

a doença aguda mais frequente em todo o mundo. A incidência média é de 5 a 7 episódios por ano em

pré-escolares e de dois a três episódios por ano na idade adulta. Representa cerca de 40% dos motivos

de ausência ao trabalho e escola por ano.

 

EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

 

Várias famílias de vírus são as causadoras do resfriado comum. De 10% a 40% dos casos são causados

pelo rinovírus. O coronavírus e o vírus sincicial respiratório (VSR) representam 20% e 10 % dos casos,

respectivamente.

 

SAZONALIDADE

Rinovírus e vários tipos de vírus parain uenza predominam no outono e m da primavera, enquanto

VSR, adenovírus e coronavírus tipicamente produzem surtos epidêmicos no inverno e na primavera.

Vírus ECHO e Coxsackie estão associados ao resfriado no verão.

 

TRANSMISSIBILIDADE

O contato direto mão a mão é, sem dúvida, a forma mais comum de transmissão. O vírus consegue

permanecer viável na pele humana por pelo menos duas horas. A transmissão por fomites também é

considerada importante, uma vez que os vírus podem perdurar por horas nas superfícies de objetos. O

VSR é altamente infectante por via aerossolizada, porém só permanece estável por uma hora, a 37°C,

e apenas 10% das partículas virais são infectantes após 24 horas.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O período de incubação costuma ser de 24 a 72 horas. Os sintomas podem variar de paciente para

paciente, mas a rinite e a congestão nasal são os mais comuns. Obstrução nasal, rinorreia e coriza

estão habitualmente presentes e de forma precoce. A referência de garganta “arranhando” costuma

também ser sintoma comum na fase inicial. A dor de garganta aparece acompanhando os sintomas

nasais até o 3o dia. A tosse inicia comumente no 4o dia, ocasião em que os sintomas nasais diminuem.

Achados de exame físico são pobres, apesar do intenso mal-estar referido pelo paciente. Esses

sintomas podem estar presentes até o 7o dia quando em hospedeiro normal. Em 25% dos casos, os

sintomas podem perdurar até duas semanas.

A presença dos sintomas descritos, associados à sazonalidade e à possibilidade de contato

recente com portadores de infecção aguda viral das vias respiratórias superiores, costumam ser

su cientes para a de nição diagnóstica.

Fatores de risco que aumentam a gravidade da doença: baixa idade, baixo peso ao nascer,

prematuridade, doença crônica, imunode ciência congênita, desnutrição e aglomerações.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

A pesquisa de etiologia de nitiva pode ser feita pelo aspirado da nasofaringe para identi cação do

agente por imuno uorescência indireta. Todavia, esse procedimento tem sido restrito aos ambientes

médicos nos quais se trabalha com pacientes imunodeprimidos, em que o risco de mortalidade é alto.

Chega a 80% em pneumonia por VSR em transplantado de medula óssea.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Resfriado e gripe (= in uenza) representam as duas principais viroses respiratórias. Até a chegada do

Oseltamivir, inibidor da neuraminidase do vírus in uenza e antiviral especí co contra gripe, a

diferenciação entre resfriado e gripe tinha pouca importância do ponto de vista terapêutico. Embora já

existisse medicação com ação contra o vírus da gripe, a amantadina, esta era pouco ou não utilizada,

devido a seus efeitos colaterais comuns, principalmente no sistema nervoso central. Portanto, ambas

as viroses eram conduzidas apenas com tratamento sintomático.

A gripe é uma doença sazonal, ocorrendo principalmente nos meses de inverno, enquanto o

resfriado ocorre o ano todo. O comprometimento sistêmico da gripe, com febre, mialgias e cefaleia,

tornando o paciente incapaz para suas atividades diárias, é uma das principais características da gripe, enquanto o resfriado traz maior desconforto pelos sintomas nasais de coriza e obstrução e não tanto

pelas manifestações sistêmicas. A tosse é o principal sinal respiratório da gripe, geralmente

acompanhada dos sintomas sistêmicos mencionados, os quais têm início súbito. Já o resfriado

apresenta início mais insidioso de dor de garganta, seguido depois de um ou dois dias de coriza,

obstrução nasal e outros sintomas respiratórios já descritos no capítulo “Rinossinusites Agudas”.

O único vírus que causa a gripe é o vírus in uenza, o qual é classi cado em in uenza A e B. O

vírus A é classi cado em: H1N1, H2H2 e H3N2. A vacina, que deve ser administrada anualmente,

contém 3 cepas, uma do H1N1, uma do H3N2 e uma do vírus B. Na última década, um novo tipo do

vírus da in uenza A, o H5N1, que até então só atingia as aves, passou a causar doença também em

humanos (gripe aviária) que tinham contato direto com aves infectadas, trazendo o medo da

possibilidade de uma nova pandemia de in uenza acometer a humanidade. Já no resfriado, causado

por vários vírus, di cilmente haverá desenvolvimento de vacina, uma vez que só o rinovírus tem mais

de 100 sorotipos diferentes.

 

COMPLICAÇÕES

 

SINUSITE

De 0,5% a 2,5% dos adultos podem desenvolver sinusite bacteriana após quadro agudo de resfriado.

Existem relatos de sinusite viral em 39% dos pacientes quando radiografados no 7o dia da virose

respiratória. Pacientes que desenvolvem dor maxilofacial ou na arcada superior dos dentes costumam

ter mais sinusite bacteriana.

 

INFECÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO INFERIOR

 

O VSR é o mais temido vírus, responsável por 2% a 9% dos casos de pneumonia em idosos. Também

possui envolvimento nas exacerbações de insu ciência cardíaca congestiva e outras doenças crônicas

em pacientes com mais de 65 anos. As viroses respiratórias, em geral, estão ligadas a cerca de 40%

dos ataques agudos de asma, assim como, em hiper-reatores, estão relacionadas com a persistência

da tosse.

 

TRATAMENTO

 

O resfriado comum costuma ter tratamento sintomático. Brometo de ipratropium de uso nasal e

cromoglicato de sódio, também de uso nasal, além de anti-histamínicos, costumam ser efetivos na redução da coriza e rinorreia.

Antitussígenos têm seu uso limitado, uma vez que a tosse comumente é causada por obstrução

nasal e gotejamento nasal posterior. Trabalhos comparando o uso de codeína com placebo não

suportam evidências signi cativas para o uso dessas drogas.

Descongestionantes têm 13% de efetividade em reduzir os sintomas subjetivos de congestão

nasal. Podem ser usados nas fases iniciais do quadro.

Ar quente umidi cado revelou, em metanálise com 319 pacientes, ser e caz em reduzir os

sintomas de resistência da via nasal (Odds ratio [OR] 0,31).

Em relação à vitamina C, a literatura vigente não dá suporte para seu uso no resfriado comum.

Quanto aos antibióticos, o uso de macrolídeos como redutores dos mediadores da atividade

in amatória (interleucina 6 [IL-6], interleucina 8 [IL-8]) não con gurou-se como efetivo. A

caracterização de infecção bacteriana pela cor das secreções costuma ser falha, bem como o fato de

que muitos pacientes desenvolvem sinusite de origem exclusivamente viral, limitando o uso de

antibioticoterapia. No entanto, até 2% dos pacientes com resfriado comum desenvolvem sinusite

bacteriana que necessitam do uso de antibióticos. Macrolídeos e amoxicilina são os preferidos.

 

GRIPE

 

INTRODUÇÃO E CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

Durante os períodos de inverno, tanto no hemisfério norte quanto no sul, as infecções virais

representam o mais frequente agravo ao ser humano. A gripe, causada pelo in uenza vírus,

caracteriza-se por sintomas e sinais sistêmicos como febre, cefaleia, mialgia, associados aos sintomas

respiratórios, tanto da via aérea alta quanto da baixa, os quais costumam incapacitar os indivíduos

para as atividades laborativas.

O vírus in uenza pertence à família Ortomyxoviridae, que, de acordo com o genoma, pode ser

agrupado em 3 gêneros (A-B-C). Os grupos A e B são os únicos a determinar infecção em humanos,

sendo o A o mais frequente.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Os sintomas podem começar repentinamente, um ou dois dias após a infecção. Geralmente os

primeiros sintomas são febre e eventualmente calafrios, com temperaturas corporais acima de 39°C. Conforme descrito no diagnóstico diferencial com resfriado, os sintomas sistêmicos são muito

intensos, com destaque para a mialgia. Além dos citados anteriormente, os sintomas de gripe podem

incluir: tosse e espirros, fadiga, cefaleia, congestão nasal e inapetência.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Existem testes de imuno uorescências direta e indireta, os quais habitualmente são usados para

triagem. O exame recomendado para o diagnóstico de nitivo é o PCR-RT (reação em cadeia da

polimerase em tempo real). É importante destacar que o diagnóstico da gripe sazonal fora das

pandemias como a de 2009 pode ser feito baseado em dados clínicos, sem a obrigatoriedade dos

exames complementares.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

Na clínica diária, longe de uma eventual pandemia, não se recomenda o uso de recursos de imagem

para o diagnóstico e a conduta em casos de gripe. Nos pacientes que evoluem fora dos padrões

esperados para a enfermidade, ou nos casos de pandemia como a ocorrida em 2009, pode haver

comprometimento pulmonar, com in ltrados difusos, lesão em vidro fosco e até consolidações.

 

COMPLICAÇÕES

 

PANDEMIA H1N1

O vírus causador da pandemia de 2009 contém genes dos vírus in uenza humano, suíno e aviário, em

uma combinação de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N), nunca descrita entre os vírus de origem

humana ou de suínos. A transmissão é considerada como a habitual, através de coriza, gotículas

expelidas pela tosse, e menos provável mas também possível, por fomites. O período de incubação do

vírus triplorecombinante (H1N1) situa-se entre 2 a 7 dias, havendo descrição de excreção do vírus de 1

dia antes dos sintomas até 7 dias ou resolução do quadro. Clinicamente os sintomas se assemelham

aos da gripe habitual, com febre alta (94%), tosse (92%) e dor de garganta (66%). Manifestações

gastrointestinais são relativamente frequentes: diarreia (25%) e vômitos (25%). Muitos pacientes

podem evoluir para insu ciência respiratória aguda, como caracterizado na síndrome respiratória

aguda grave (SRAG). Segundo o Ministério da Saúde, os casos podem ser de nidos como: suspeito (só

clínica), provável (clínica + imuno uorescência positiva) e con rmado (clínica + con rmação por

PCR-RT). O tratamento dos casos anteriormente de nidos de pacientes com idade superior a 1 ano deve ser feito com Oseltamivir, preferencialmente até 48 horas após o início dos sintomas. A

recomendação para adultos é de 75 mg, 2 × por dia, por 5 dias.

 

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

A SRAG é caracterizada pelo agravamento do comprometimento pulmonar causado por diversos

agentes etiológicos, entre os quais se destaca o vírus in uenza. Pode também desencadear-se nas

infecções causadas por outros vírus respiratórios, como o VSR, adenovírus, hantavírus e coronavírus.

Em geral, o quadro é de uma pneumonia cujo diagnóstico é feito por exclusão, baseado na ausência de

escarro, falha na identi cação de bactérias nas culturas e leucócitos normais ou discretamente

elevados. Ocorre um grave dano tecidual com bronquiolite necrotizante, in ltrado neutrofílico, dano

alveolar difuso e membrana hialina. É comum a evolução para insu ciência respiratória, com

necessidade de ventilação não invasiva ou mecânica. Nesses casos, a mortalidade é alta, em especial

se associada a infecções bacterianas.

 

PANDEMIA H1N1

O uso precoce de Oseltamivir tem grande importância, diminuindo a mortalidade. No que se refere

ainda à ocorrência de pneumonia após infecção pelo H1N1 em 2009, estudo demonstrou que embora

a infecção tenha sido mais branda na Itália, 33% dos pacientes desenvolveram insu ciência

respiratória. No Brasil há relato da ocorrência de 4.740 casos com con rmação laboratorial da doença,

dos quais 1.911 foram internados com 258 (13,5%) óbitos. Destacou-se os fatores de risco para

internação, que foram: faixa etária (20-29 anos), etnia negra ou indígena, comorbidades e sintomas

(dispneia, diarreia, vômitos, hemoptise e evolução para pneumonia).

 

PROFILAXIA

 

A melhor medida para a prevenção da infecção por vírus in uenza é pela aplicação anual da vacina

especí ca. São usadas as estirpes virais mais representativas nas cepas circulantes anualmente, pelas

quais são elaboradas as vacinas. No Brasil, as redes de saúde sentinela e laboratórios são os que

monitoram a circulação dessas cepas virais. São usados vírus inativos com 2 tipos de in uenza A e 1

tipo de in uenza B, que podem sofrer variações na composição, por isso a necessidade do uso anual.

A vacinação está indicada para crianças menores de 2 anos, idosos acima de 60 anos e pacientes

com doenças crônicas, especialmente as cardiopulmonares, imunodeprimidos, assim como pro ssionais de saúde, trabalhadores de asilos e creches, indígenas e populações carcerárias. A

detecção de anticorpos protetores ocorre entre 1 a 2 semanas, com pico entre a 4a e a 6a semanas.