Nódulo Tireoidiano

INTRODUÇÃO

Os nódulos tireoidianos representam a principal manifestação clínica de uma série de doenças tireoidianas, com uma prevalência

de aproximadamente 10% na população adulta. Em geral, estima-se que 4% a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos

apresentam nódulo palpável. Esses índices são ainda maiores (aproximadamente 70%) com o uso rotineiro da ultrassonogra a

(US) de tireoide. O câncer de tireoide está presente em 5% a 10% dos nódulos tireoidianos. Dentre estes, os carcinomas

diferenciados respondem por 90% dos casos. A maioria dos pacientes com carcinoma diferenciado apresenta um bom prognóstico

quando tratada adequadamente, com índices de mortalidade similares aos da população geral. Alguns indivíduos, no entanto,

podem apresentar doença agressiva.

Aproximadamente 10% dos pacientes com nódulo tireoidiano podem evoluir com hipertireoidismo ao longo de 10 anos. Esses

nódulos são considerados autônomos por secretarem T3 e T4 independente da ação do TSH, e os níveis hormonais estão

diretamente relacionados com o tamanho do nódulo.

O bócio multinodular tóxico (BMNT) representa a fase nal de evolução do bócio multinodular atóxico (BMNA), constituindo a

2a causa mais comum de hipertireoidismo acometendo mulheres com idade superior a 60 anos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Na avaliação de um nódulo tireoidiano, são muito importantes a história clínica e um exame clínico cuidadoso, que, na maioria das

vezes, podem sugerir um maior risco para malignidade. No entanto, essas informações apresentam sensibilidade e especi cidade

limitadas para diagnóstico de malignidade, com apenas 60% e 80%, respectivamente. O sexo masculino, idade inferior a 20 anos e

superior a 60 anos são características comumente associadas a nódulos malignos, assim como história de irradiação para cabeça e

pescoço na infância e adolescência, história familiar de carcinoma medular de tireoide e população de áreas com baixa ingestão de

iodo.

A maioria dos nódulos tireoidianos é encontrada em pacientes assintomáticos. Quando o nódulo (ou BMNA) é volumoso, os

sinais e sintomas (ex.: engasgos, rouquidão, disfonia, disfagia, tosse e dispneia) ocorrem por compressão de estruturas adjacentes.

Normalmente, o crescimento é lento e gradual e sua redução é incomum. No entanto, um rápido crescimento do nódulo associado

à dor espontânea pode ser indicativo de hemorragia tanto em nódulos benignos quanto malignos.

Adenomas tóxicos podem causar hipertireoidismo de leve intensidade ou até mesmo subclínico, sobretudo aqueles com mais

de 3 cm no seu maior diâmetro. Manifestações cardiovasculares, como taquicardias supraventriculares e insu ciência cardíaca, são

observadas naqueles com BMNT.

Durante a palpação da tireoide, nódulos xos, endurecidos, irregulares ou indolores são sugestivos de malignidade.

A pesquisa de adenomegalia cervical (em todas as cadeias cervicais, preferencialmente as anteriores e laterais) deve ser

realizada com o objetivo de afastar possíveis metástases.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A dosagem sérica do TSH está indicada nos casos suspeitos de hipertireoidismo, nos quais valores inferiores a 0,1 mUI/mL são

sugestivos de bócio nodular tóxico. Nesses casos, as concentrações de T4 e T3 livres deverão ser solicitadas para caracterizar a

presença e o grau do hipertireoidismo. A pesquisa de anticorpos antiperoxidase é útil para con rmação de tireoidite autoimune,

que pode estar associada a bócio multinodular atóxico e na maioria dos pacientes que apresenta TSH elevado. Além disso, valores

elevados do TSH estão associados a um risco maior de neoplasia maligna, principalmente para linfoma de tireoide, embora a

maioria dos pacientes com carcinoma da tireoide seja eutireoidiana.

As dosagens séricas de calcitonina e tireoglobulina não devem ser solicitadas na avaliação inicial do nódulo tireoidiano.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

ULTRASSONOGRAFIA

A US de tireoide é um excelente método para a detecção de nódulo ou bócio uni ou multinodular e mostra-se superior a outros

métodos mais so sticados, como a tomogra a computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). É muito útil para medição e

acompanhamento evolutivo do tamanho e suas características, permitindo distinguir entre nódulos sólidos e císticos, e na

detecção de nódulos não palpáveis. Além disso, a US de tireoide serve como guia para punção aspirativa por agulha na (PAAF),

assim como para ns terapêuticos (ex.: aspiração de cistos e injeção de etanol). Com a utilização do Doppler na avaliação do risco

de malignidade, a classi cação de Chammas vem sendo usada na descrição do padrão de vascularização do nódulo.

 

CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS

I. Ausência de vascularização

II. Vascularização periférica

III. Vascularização periférica maior que central

IV. Vascularização central maior que periférica

V. Vascularização apenas central

 

CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS SUGESTIVAS DE NÓDULOS BENIGNOS E MALIGNOS

PARÂMETROS BENIGNOS MALIGNOS

Ecogenicidade Hiper ou isoecogênica; anecoica Hipoecogênica

Contorno Regular Irregular

Halo hipoecogênico Presente Parcial ou ausente

Calci cações Grosseiras (tipo “casca de ovo” ou anelares) Microcalci cações

Natureza do cisto Cisto puro de paredes lisas e nas Cistos com área sólida parietal

Vascularização ao Doppler Predominantemente periférica (Chammas Predominantemente central (Chammas IV-

I-III) V)

Formato do nódulo Diâmetro anteroposterior menor em Aumento do diâmetro anteroposterior em

relação ao transverso relação ao transverso

 

PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA

A PAAF é um procedimento ambulatorial, seguro, com baixo custo e mais acurado para distinguir nódulos benignos dos malignos.

Entretanto, requer experiência do médico que realiza o exame, assim como do patologista que interpreta o material puncionado.

Para que a amostra do material aspirado seja considerada satisfatória, de acordo com os critérios da Papanicolaou Society de 1996,

dentre 5 a 6 grupos devem conter, no mínimo, 10 células foliculares em pelo menos duas lâminas (no total de seis lâminas xadas

em álcool a 90%).

A realização da PAAF do nódulo tireoidiano está indicada nas seguintes situações: 1) nódulos maiores que 1 cm; 2) nódulos

inferiores a 1 cm com características ultrassonográ cas sugestivas de malignidade; 3) história de irradiação de cabeça e pescoço

ou de corpo inteiro; 4) história familiar positiva para câncer de tireoide. Na PAAF, utilizase o sistema Bethesda para laudos

citopatológicos de tireoide. As categorias diagnósticas estão resumidas na tabela a seguir. Os fatores que contribuem para

amostras inadequadas são: pouca experiência do operador, erros na técnica de preparo do material puncionado, grande

vascularização e componente cístico do nódulo. A repetição da PAAF provavelmente resultará em amostras adequadas. Nas

citologias benignas, nenhuma avaliação adicional é recomendada. Em amostras compatíveis com o diagnóstico de lesão folicular

ou neoplasia folicular ou de Hürthle, a cintilogra a da tireoide com iodo radioativo deve ser considerada. Para a citologia com

resultado sugestivo de malignidade, a cirurgia está indicada.

Nos pacientes com BMNA que não apresentarem nódulos com características suspeitas na US, apenas o nódulo dominante (se

> 1 cm) deve ser puncionado. Em contrapartida, se ocorrerem mais nódulos com características suspeitas, todos deverão ser

puncionados. Nos pacientes com BMNT, o nódulo que deverá ser puncionado vai depender dos achados da cintilogra a em

conjunto com a US.

 

RESULTADOS OBTIDOS PELA PAAF DE TIREOIDE E RISCO DE MALIGNIDADE

CATEGORIA RISCO DE

MALIGNIDADE

I – Insatisfatório ou inconclusivo: apresenta baixa celularidade, ausência de células foliculares, 0

amostra hemorrágica, esfregaço espesso

II – Benigno: achados consistentes com benignidade (nódulo coloide, adenomatoso, tireoidite 0%-3%

linfocitária (Hashimoto) e granulomatosa (subaguda)

III – Atipia de signi cado indeterminado ou lesão folicular de signi cado indeterminado: padrão 5%-15%

folicular di cultando diferenciação entre quadro reacional e neoplásico, lesões de células de Hurthle

IV – Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular 15%-30%

V - Suspeito para malignidade: suspeito para carcinoma papilar, medular, metastático ou para 60%-75%

linfoma

VI - Maligno: carcinoma papilar de tireoide, pouco diferenciado, medular de tireoide, anaplásico, 97%-99%

células escamosas, misto, metastático e Linfoma não Hodgkin

 

CINTILOGRAFIA

A cintilogra a com iodo radioativo (131I ou 123I) está indicada nos casos con rmados com hipertireoidismo, para avaliar se o nódulo

é hiperfuncionante. Aproximadamente 10% dos pacientes com nódulos tireoidianos apresentam TSH suprimido e nódulo

hiperfuncionante (restante da glândula encontra-se hipocaptante), caracterizando o nódulo como autônomo. Nessa situação, não

há indicação sistemática da PAAF, pois raramente são malignos. Outra indicação da cintilogra a é avaliar a função de um nódulo

cuja PAAF apresentou o diagnóstico de neoplasia folicular. Na gestante com nódulo tireoidiano, se o TSH estiver suprimido, deve-se

aguardar até o nal da gestação para realização da cintilogra a.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A TC e a RM não permitem distinguir lesões benignas de malignas e são exames raramente indicados na avaliação do nódulo

tireoidiano. São importantes na avaliação de bócios mergulhantes (ou seja, que invadem a cavidade torácica, localizando-se no

mediastino superior) e nos casos que evoluem com compressão traqueal. A avaliação do metabolismo da glicose com PET com 18-

uordesoxiglicose (18 F-FDG) pode ajudar a distinguir lesões benignas das malignas. Contudo, trata-se de um método pouco

acessível por causa das di culdades técnicas e do elevado custo. Além disso, esse exame não exclui a realização da PAAF.

TRATAMENTO

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO

Não há benefício no uso de levotiroxina para nódulos benignos da tireoide, pelos riscos de complicações cardiovasculares e ósseas

com a exposição a doses elevadas. Dessa forma, os pacientes que apresentam nódulos com citologia benigna devem ser

acompanhados a intervalos regulares, que podem ser ampliados com o tempo. Nos nódulos maiores que 1 cm e provavelmente

benignos, recomenda-se estudo ultrassonográ co em 2 anos e em 3 a 5 anos. Durante avaliações com US de tireoide em 12 a 18

meses, se o tamanho do nódulo permanecer estável, o intervalo para realização da US de tireoide pode aumentar. Para nódulos

menores que 1 cm considerados como indeterminados, recomenda-se US de tireoide semestral ou anualmente. Se o nódulo

apresentar crescimento (de nido como aumento de 20% no diâmetro ou de 50% em volume), a repetição da PAAF deve ser

considerada.

IODO RADIOATIVO

O iodo radioativo está reservado para os nódulos tóxicos, incluindo o BMNT. O objetivo do tratamento é alcançar o eutireoidismo,

ou até mesmo o hipotireoidismo, e diminuir o risco de recidiva da doença. Normalmente, a dose indicada é superior a prescrita

para doença de Graves, porque a captação pela glândula é inferior ou até mesmo ausente.

CIRURGIA

Para os pacientes que apresentaram diagnóstico citopatológico indeterminado e a sua repetição não obteve um resultado

conclusivo, a tireoidectomia total ou quase total deve ser considerada, principalmente se a lesão for superior a 4 cm ou apresentar outros critérios de malignidade.

Se os resultados citológicos forem compatíveis com lesão folicular ou neoplasia folicular ou de Hürthle e a cintilogra a da

tireoide mostrar nódulo normocaptante e hipocaptante, a lobectomia é a opção mais indicada. Contudo, a tireoidectomia total

deve ser considerada quando os nódulos ultrapassam 4 cm, são bilaterais ou com alto risco para malignidade.

Na presença de citologia sugestiva de malignidade, a tireoidectomia total é recomendada. Nas gestantes, pode-se aguardar o

término da gestação para a abordagem cirúrgica, uma vez que atrasos no tratamento (< 1 ano) não parecem interferir no

prognóstico, e o comportamento biológico do tumor não parece ser diferente na gravidez. No entanto, se o nódulo apresentar

crescimento rápido, a cirurgia deve ser indicada, preferencialmente no segundo trimestre.

A lobectomia (para adenomas tóxicos) e a tireoidectomia subtotal (no BMNT) vêm sendo empregadas como tratamento de

escolha, principalmente em bócios volumosos com sintomas compressivos ou quando há necessidade do controle rápido do

hipertireoidismo.

A cirurgia também é recomendada na presença de nódulos benignos que cursam com sintomas compressivos ou por motivos

estéticos.

INJEÇÃO PERCUTÂNEA COM ETANOL

A injeção percutânea intranodular de etanol estéril a 95% guiada por US é uma opção para redução volumétrica de nódulos

benignos (sobretudo nos nódulos puramente císticos) independentemente do seu estado funcional. Uma aplicação é capaz de

reduzir o volume do nódulo em até 50%, que pode alcançar reduções de aproximadamente 80% do seu volume depois de

repetidas aplicações. Dor local com irradiação para mandíbula ou pavilhão auricular e hematoma são comuns, enquanto disfonia

ou exacerbação da tireotoxicose mostram-se pouco frequentes.

Roteiro de investigação e avaliação para pacientes com nódulo tireoidiano.