Derrame Pleural

INTRODUÇÃO

 

O acúmulo de líquido no espaço pleural é condição patológica presente em uma variedade de

doenças, frequentemente causado por enfermidades extrapleurais. O derrame pleural representa

alteração nos mecanismos siológicos de formação ou de drenagem do líquido pleural.

Até 25% dos atendimentos em centros de pneumologia apresentam como meta investigativa-

terapêutica ou achado clínico-radiológico o derrame pleural, e até 15% não apresentarão diagnóstico

etiológico con rmado, mesmo com a abordagem inicial completa.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

ANAMNESE

 

As principais queixas, como dispneia, dor torácica e tosse, são inespecí cas. A avaliação dos sintomas,

sua intensidade e cronologia são importantes. Devem ser avaliadas a presença de febre, sudorese e

outras queixas sistêmicas. Histórias medicamentosa e ocupacional, bem como anamnese direcionada

para as principais síndromes, também devem ser realizadas.

 

EXAME FÍSICO

 

O exame clínico é preferencialmente realizado com o paciente sentado e com o tórax nu. A macicez à

percussão é o achado mais acurado para diagnóstico. O quadro a seguir mostra os possíveis achados,

em geral mais exuberantes quando há maior volume de líquido pleural no hemitórax afetado.

 

ACHADOS MAIS COMUNS AO EXAME FÍSICO

 

MANOBRA SEMIOLÓGICA CARACTERÍSTICA

 

Expansão torácica Diminuída, assimétrica

Frêmito toracovocal Diminuído ou abolido

 

Percussão convencional Macicez

 

Percussão auscultada Diminuída na técnica convencional e mudança

para nota aguda no topo do derrame

 

Ausculta do murmúrio vesicular Abolido

 

Ausculta de estertores, incluído atrito pleural Por vezes presentes, dependente da etiologia

 

Ressonância vocal Diminuída ou abolida

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

Os exames de imagem auxiliam na determinação do diagnóstico, na avaliação da magnitude do

derrame, sua localização, distribuição e acessibilidade. Servem ainda para visualização de possíveis

causas e complicações. A radiogra a torácica sempre deve ser solicitada.

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

 

POSTEROANTERIOR E PERFIL

Revela derrames maiores de 200 mL – borramento do ângulo costofrênico. Derrames maiores podem

determinar atelectasia compressiva e eventualmente desvio contralateral da traqueia e do

mediastino. Pode ocorrer padrão de pseudotumor (líquido encistado na cissura) e padrão

subpulmonar (ligamento pulmonar curto e largo).

 

DECÚBITO LATERAL IPSILATERAL AO DERRAME COM RAIOS HORIZONTAIS

Demonstra líquido livre, sendo importante para orientar a punção e para visualização de pequenos

derrames.

 

ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX

 

Sensibilidade próxima a 100% para visualização do líquido pleural, utilizado para visualização de

pequenos derrames (5 mL), para diferenciação entre componentes líquidos (derrame pleural, abscesso e empiema) e componentes sólidos (massa, espessamento pleural). Utilizado para guiar com

maior segurança a punção de pequenos derrames e derrames loculados.

 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX

 

Melhor método para avaliação de derrames complicados por permitir maior detalhamento anatômico.

Demonstra adequadamente o espaço pleural, parênquima, mediastino e relações vasculares.

Preferencialmente realizada após aspiração, ao menos de parte do derrame pleural. Útil para

demonstrar massas pulmonares, nodularidades pleurais, além de con rmar tromboembolismo

venoso pulmonar (angiotomogra a) e sugerir empiema (realce do contraste).

 

TORACOCENTESE

 

INDICAÇÕES

 

O derrame pleural que apresente uma das condições abaixo deve ser puncionado, desde que haja

possibilidade clínica (coagulação adequada, ausência de extensas lesões cutâneas torácicas) e

radiológica (puncionabilidade). Causa desconhecida, potencial de complicação e derrames muito

sintomáticos, mesmo com etiologia e tratamento já de nidos.

 

TÉCNICA

 

Deve ser asséptica e o posicionamento do paciente é importantíssimo, para melhor rendimento da

punção e menores taxas de complicações. Além da investigação pertinente ao caso, deve-se tentar

aspirar volume adicional de líquido para alívio sintomático. A análise começa já durante a aspiração –

aspecto e odor do líquido pleural. Hemotórax e empiema são facilmente identi cados.

 

TORACOCENTESE PARA O DIAGNÓSTICO DOS DERRAMES PLEURAIS

 

COMPLICAÇÕES

 

São raras quando a técnica adequada é respeitada.

 

PNEUMOTÓRAX SECUNDÁRIO IATROGÊNICO

Punção pulmonar acidental – 5% dos casos, mas somente 2% desses necessitam de intervenção de

drenagem pleural.

 

EDEMA PULMONAR DE REEXPANSÃO

Pode ser grave tendo como causa a rápida retirada de líquido, especialmente em grandes derrames,

que alteram a negatividade da pressão pleural. Minimizado em caso de uso de pleuromanômetro.

Entretanto, não há base cientí ca para a usual retirada de no máximo 1,5 L por receio do edema de

reexpansão. Tratamento de suporte.

 

HEMOTÓRAX

Raro, dano à rede vascular intercostal.

 

DOR CRÔNICA

Rara, dano à rede nervosa intercostal.

 

DISSEMINAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA EM TRAJETO DA AGULHA

Raríssima.

 

FÍSTULA BRONCOPLEURAL

Rara, grande dano punctório em parênquima pulmonar muito comprometido.

 

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL PELOS CRITÉRIOS DE LIGHT

 

Os critérios de Light são os mais utilizados e facilmente reprodutíveis. Apresentam sensibilidade de

94% e especi cidade de 74% para o diagnóstico de exsudatos.

 

PARÂMETROS ANALISÁVEIS NO LÍQUIDO PLEURAL

 

PARÂMETRO CARACTERÍSTICA

 

Citologia diferencial Linfocítica: transudatos, tuberculose, neoplasia maligna (sólida e

hematopoiética), quilotórax, doenças autoimunes, sarcoidose

 

Neutrofílica: derrames relacionados com pneumonia, tuberculose

pleural (primeiros 3 dias), pancreatite aguda

 

Presença de eosinó los: pneumotórax, hemotórax, asbestose,

reação a fármaco, parasitoses, micoses, raramente em linfoma,

tromboembolismo pulmonar, vasculite de Churg-Strauss

 

Presença de plasmócitos: mieloma múltiplo e demais

paraproteinemias

 

Células mesoteliais Presentes na pleura normal e nos transudatos, raras na tuberculose

pleural e no empiema

 

Citopatológico (pesquisa de Na suspeita de neoplasia maligna

células malignas)

 

pH pH pleural normal é 7,64; queda do pH (< 7,3) indica consumo

metabólico da pleura, como no derrame parapneumônico

complicado, empiema, extensa carcinomatose pleural ou pleurite

reumatoide

 

Glicose Glicose pleural normal equivale à sérica, queda da glicose (< 60

mg/dL) também indica consumo metabólico da pleura

 

ADA (adenosina Classicamente relacionado com tuberculose pleural, com ponto de

deaminase) corte > 40-60 U/L (isoenzima ADA-2); pode elevar-se em empiemas,

malignidades e pleurite reumatoide

 

Albumina Gradiente do valor sérico menos pleural > 1,2 indica transudato

 

Amilase Presente na pancreatite, em quadros de agudos e graves abdominais

e em uma minoria dos casos de neoplasia maligna (10%)

 

Colesterol e triglicerídeos Diferenciação entre quilotórax e pseudoquilotórax

 

Células nucleadas Transudatos: < 10.000/µL

Exsudatos: > 10.000/µL

 

Estudos imunológicos Na suspeita de doenças autoimunes

 

TRANSUDATOS

São os derrames pleurais pobres em proteína, não in amatórios e sem capacidade de loculação.

Costumam ter coloração amarelada e pálida, sendo principalmente linfocíticos. Quando volumosos,

causam dispneia e restrição. Não causam febre nem dor pleurítica. A causa mais comum de derrame

pleural é a insu ciência cardíaca congestiva.

 

PRINCIPAIS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO

 

DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICA

 

Insu ciência cardíaca congestiva Geralmente bilateral, congestão pulmonar ou sistêmica

associada

 

Cirrose (hidrotórax hepático) Casos avançados, predomínio à direita, relacionado com

ascite

 

Síndrome nefrótica e insu ciência Geralmente pequeno e bilateral

renal

 

Hipoalbuminemia Pequeno e bilateral, outros sítios de edema, albumina

sérica < 1,6 g/dL

 

Atelectasia Pequeno, causado pelo aumento da pressão negativa

pleural

 

Diálise peritoneal Volumoso, à direita, até 48h após diálise peritoneal

 

Pericardite constritiva Derrame bilateral, área cardíaca normal

 

Urinotórax Unilateral, por uropatia obstrutiva, única causa

transudativa de pH baixo

 

Pulmão encarcerado Unilateral, por alteração nas pressões hidrostáticas por

processo in amatório prévio

 

Obstrução de veia cava superior Hipertensão venosa aguda grave ou obstrução linfática,

geralmente relacionada com malignidade primária

pulmonar

Fístula dural-pleural Líquor no espaço pleural, ß2-transferrina positiva no

líquido pleural

 

EXSUDATOS

A presença de ao menos um dos três critérios diagnostica exsudato. Resultados limítrofes diminuem

sua acurácia para 80%. Nesses casos, análises repetidas e aferição de outros marcadores, como o

gradiente de albumina, especialmente em usuários de diurético, são úteis. Raramente um derrame

exsudativo apresentará proteína menor de 3 g/dL.

 

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE EXSUDATOS

 

CARACTERÍSTICAS

 

Proteína do líquido / Proteína sérica > 0,5

 

LDH do líquido / LDH sérico > 0,6

 

LDH do líquido > 2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico

 

LDH: lactato desidrogenase.

 

Os exsudatos são derrames in amatórios. Podem ser infecciosos, neoplásicos, autoimunes, entre

outros. Empiema e derrames malignos podem tornar-se hipertensivos. Os principais exsudatos são

exempli cados a seguir.

 

CAUSAS MAIS COMUNS DE DERRAMES PLEURAIS EXSUDATIVOS

 

DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICA TRATAMENTO

GERAIS DO LABORATORIAIS

LÍQUIDO PLEURAL

 

Derrame Amarelo, âmbar, Neutrofílico, pH > Dor pleurítica, Antibiótico

parapneumônico raramente turvo 7,3; LDH pode estar febre

simples elevado, glicose >

60 mg/dL

Derrame Amarelo, âmbar, Neutrofílico, pH < Dor pleurítica, Antibiótico e

parapneumônico pode ser turvo 7,2; LDH > 1.000 febre drenagem pleural

complicado U/L; glicose < 60

mg/dL

 

Empiema Pus, turvo, restos Neutrofílico, Dor pleurítica, Antibiótico e

celulares, odor intensa destruição febre drenagem

pútrido celular, germe pleural, por vezes

(anaeróbios) identi cado no descorticação

cultivo do líquido pulmonar ou

outros tipos de

cirurgia

 

Tuberculose Amarelo, âmbar Linfocítico, células Dor pleurítica, Tuberculostáticos,

pleural mesoteliais < 5%; febre raramente há

ADA > 40 U/L; necessidade

BAAR positivo em cirúrgica

2%-7% das

pesquisas,

aumento de

rendimento na

cultura

 

Neoplasia maligna Sero-hemático, por Linfocítico, células Dispneia, Quimioterapia

vezes âmbar mesoteliais > 5%; restrição para tumores

citopatológico sensíveis,

positivo em 55% pleurodese para

dos casos alívio de

sintomas –

usual-mente

talcagem pleural

 

Tromboembolismo Hemático (60%), Celularidade Dor pleurítica, Anticoagulação

pulmonar amarelo (40%) variável dispneia, plena, suporte

taquicardia, ventilatório

hemoptise

 

Quilotórax Leitoso Linfocítico, Dispneia, Dieta pobre em

triglicerídeos > 110 desnutrição, gorduras, com

mg/dL; presença de relação com triglicerídeos de

quilomícrons ruptura de cadeia média,

ducto torácico, nutrição

linfomas parenteral, tratar

doença de base,

octreotida,

cirurgia

 

Pleurite lúpica Amarelo Linfocítico, Dor pleurítica, Analgesia, tratar

presença de células pode haver a doença de base

LE e FAN febre e

dispneia

 

Pleurite Esverdeado- Linfocítico, pode Assintomático, Tratar a doença

reumatoide amarelado, haver queda do pH menos de base

descamação e glicose provavelmente

pleural dispneia,

febre, tosse e

dor pleurítica

 

Pancreatite aguda Amarelado Neutrofílico, Assintomático, Tratar a doença

aumento de dispneia, de base

amilase do líquido geralmente à

pleural em relação esquerda

à sérica

 

Hemotórax Hemático Hematócrito do Dor, dispneia, Drenagem

líquido > 50% do geralmente torácica, por

hematócrito sérico traumático ou vezes

iatrogênico necessidade de

procedimento de

maior porte

 

Síndrome da unha Amarelado, pode Linfocítico Unhas Tratar doença de

amarela ser leitoso amareladas e base (autoimune,

espessadas, neoplásica,

derrame congênita), por

pleural (pode vezes pleurodese

ser quiloso), e shunt

linfedema pleuroperitoneal

 

Abscesso hepático “pasta de Exsudato Dispneia, Metronidazol, por

amebiano roto anchovas”, marrom tosse, dor vezes drenagem

pleurítica na torácica

ruptura

 

LDH: lactato desidrogenase; ADA: adenosina desaminase; BAAR: bacilos álcool-acidorresistentes; LE:

lúpus eritematoso; FAN: fator antinúcleo.

 

BIÓPSIA PLEURAL FECHADA COM AGULHA DE COPE OU DE ABRAMS

 

A biópsia de pleura pode ser realizada logo após a toracocentese diagnóstica e antes do alívio

sintomático da aspiração do derrame pleural. Realizada também sob anestesia tópica, obtém

fragmentos da pleura parietal. Mais útil em doenças com característica de reação pleural difusa, como

nas granulomatosas – especialmente tuberculose, e atualmente controversa para diagnóstico de

comprometimentos pleurais anatomicamente mais localizados, como na malignidade.

Acrescenta 5% de rendimento diagnóstico quando aliada à toracocentese, que já costuma render

diagnóstico em 85% dos casos de tuberculose pleural e 55% de carcinomatose pleural. Aumenta o

risco de hemopneumotórax e de dor pós-procedimento.

 

PLEUROSCOPIA

Procedimento cirúrgico que permite aumentar o rendimento diagnóstico quando a toracocentese ou

toracocenteses repetidas não forem efetivas. Alia um endoscópio à instrumentação pleural,

preferencialmente por videocirurgia. Permite ampla visualização da cavidade pleural, múltiplas

biópsias das pleuras parietal e visceral, além de intervenções como lise de aderências, talcagem

pleural e avaliação do parênquima pulmonar adjacente. Necessita anestesia geral e drenagem pleural

fechada ao nal do procedimento.

 

TRATAMENTO

 

Consiste em dois pilares fundamentais: alívio sintomático e tratamento da causa da doença. Sempre

que possível, deve ser realizado alívio sintomático do derrame pleural, aspirando-se quantidade maior

que a alíquota a ser enviada ao laboratório. O prognóstico está diretamente relacionado com a doença

de base.

Derrames tipo transudato costumam regredir após tratamento da doença de base e

diureticoterapia.

Dos derrames relacionados à pneumonia, os parapneumônicos simples não necessitam de

tratamento além da antibioticoterapia. Os complicados devem ser drenados, bem como os empiemas

pleurais. Em caso de grande loculação ou resposta inadequada à antibioticoterapia e drenagem

pleural, a pleuroscopia ou intervenção cirúrgica aberta devem ser realizados.

Tuberculose pleural deve ser tratada com esquema básico de tuberculostáticos.

Derrames malignos poderão ser tratados com pleurodese, especialmente talcagem via dreno

torácico ou pleuroscopia, em casos de recidiva e restrição por dispneia. Algumas neoplasias malignas,

primariamente de mama e alguns casos de carcinoma brônquico, podem responder à quimioterapia.

Hemotórax deve ser drenado.

Doenças autoimunes geralmente respondem ao tratamento sistêmico.

 

DERRAME PLEURAL SEM ETIOLOGIA DEFINIDA

 

Em até 15% dos derrames pleurais, mesmo após detalhada investigação, incluindo procedimentos

invasivos com análise de citologia e histologia, o diagnóstico não é con rmado. Em caso de melhora

sintomática, regressão do derrame pleural e ausência de in ltrado pulmonar ou nodularidade pleural,

o diagnóstico provavelmente será de benignidade. Em caso de não resolução ou recidiva, malignidades como carcinomas e linfomas, ou doenças como tromboembolismo pulmonar, infecção

fúngica e tuberculose são mais prováveis.