Epilepsia

INTRODUÇÃO

 

Epilepsia é um transtorno neurológico, caracterizada por manifestações clínicas paroxísticas e

recorrentes, que ocorrem pela ativação anormal, excessiva e sincrônica de muitos neurônios

cerebrais. As manifestações clínicas podem ser caracterizadas por alterações de funções sensitivas,

motoras, autonômicas, de comportamento e/ou de consciência e são denominadas crises

epilépticas. É necessária a ocorrência de mais de uma crise não provocada, com intervalo superior

a 24 horas, para se estabelecer o diagnóstico clínico de epilepsia. Apresenta incidência de cerca de

0,5% a 2% na população geral; pode ter início em qualquer idade, porém 75% surge com menos

de 20 anos (principalmente anterior aos 10 anos de idade) e apresenta mortalidade cerca de duas

a três vezes maior do que na população em geral.

 

PERÍODOS RELACIONADOS ÀS CRISES DE EPILEPSIA

 

Os períodos das crises podem ser subdivididos em:

• Período ictal: é o período no qual ocorre a crise propriamente dita, e apresenta duração

variável, dependendo do tipo de crise; seu início e término podem, no entanto, ser de difícil

determinação clínica.

• Período pós-ictal: é o período compreendido entre o nal de uma crise até o retorno do

paciente à sua condição normal de base; em alguns tipos de epilepsia (como na epilepsia do

lobo temporal, p. ex.), pode ser acompanhado por manifestações clínicas, como confusão pós-

ictal.

• Período interictal: é o período no qual o paciente está livre de crises.

• Estado de mal epiléptico: estado de mal epiléptico ou status epilepticus é uma emergência

médica, com taxa de mortalidade de cerca de 15% a 20% em adultos, de nida como um

estado no qual o paciente apresenta crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre

elas, ou apresenta uma crise de longa duração (pelo menos 30 minutos, pela de nição

antiga).

 

Mais recentemente, admite-se que, se um paciente apresentar uma crise epiléptica com duração

superior a cinco minutos, o estado de mal epiléptico deve ser considerado, porque muito

provavelmente não apresentará melhora espontânea e esse tempo já é su ciente para gerar dano

cerebral, tanto quanto uma crise de maior duração.

Em pacientes com epilepsia, o estado de mal epiléptico geralmente é precipitado por retirada

abrupta de droga antiepiléptica (DAE) ou doença intercorrente. De acordo com a apresentação

clínica, pode ser classi cado em convulsivo e não convulsivo.

 

CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS E EPILEPSIAS

 

As crises epilépticas podem ser de origem generalizada (primária ou secundária) ou focal (com ou

sem generalização secundária). De acordo com classi cação proposta pela Liga Internacional

Contra Epilepsia (International League Against Epilepsy – ILAE), em 2010, as crises generalizadas

primárias teriam origem não em todo o cérebro, mas em redes de neurônios que rapidamente

distribuiriam as descargas bilateralmente, não necessariamente incluindo o córtex inteiro,

podendo mesmo ser assimétricas.

Para ns didáticos, no entanto, consideram-se crises generalizadas primárias aquelas que

têm origem generalizada em ambos os hemisférios cerebrais e são acompanhadas por perda de

consciência desde o início. Representam cerca de 40% de todas as crises epilépticas.

 

CRISES GENERALIZADAS PRIMÁRIAS

 

Podem ser:

• Crises tônico-clônicas generalizadas (em qualquer combinação): crises que evoluem

clinicamente a partir de atividade motora tônica, clônica e/ou tônico-clônica.

• Crises de ausência: podem ser típicas ou atípicas. As crises de ausência típicas ocorrem na

infância e são caracterizadas por breves lapsos de consciência, com duração de poucos

segundos, que podem ocorrer várias vezes ao dia, com pouca ou nenhuma manifestação

motora e sem confusão pós-ictal. As alterações ao eletroencefalograma (EEG) caracterizam-se

por descargas generalizadas e sincrônicas de complexos espícula e onda ritmados a 3,0 Hertz

(Hz) ou ciclos por segundo. As crises de ausência atípicas ocorrem geralmente em indivíduos

mais velhos, apresentam duração maior das crises e são mais frequentemente acompanhadas

por manifestações motoras. A ILAE reconhece ainda mais dois tipos de crises de ausência com

características especiais: crises de ausência mioclônicas e ausência com mioclonias palpebrais.

 

Eletroencefalograma de paciente de 9 anos de idade, evidenciando descargas generalizadas e

sincrônicas de complexos espícula e onda ritmados a 3,0 Hz.

 

• Crises mioclônicas: caracterizadas por contrações únicas ou em sucessão, com sensação

súbita de choque pelo corpo. Na epilepsia mioclônica juvenil (EMJ), na qual podem ocorrer,

além das mioclonias (geralmente sem perda de consciência), crises de ausência e/ou crises

tônico-clônicas generalizadas, mais frequentes ao despertar, o EEG tipicamente apresenta

descargas generalizadas de complexos espícula e onda irregulares, ritmados a cerca de 4,0 Hz

a 6,0 Hz, que podem ser precipitados pela fotoestimulação intermitente. As crises mioclônicas

podem ser classi cadas também como atônicas e tônicas.

Eletroencefalograma de paciente com epilepsia mioclônica juvenil, evidenciando descargas

generalizadas de complexos espícula e onda irregulares, precipitados pela fotoestimulação

intermitente.

 

• Crises clônicas: manifestadas por contrações sincrônicas e quase rítmicas, podendo ser

simétricas e bilaterais, de extremidades superiores e inferiores, geralmente com exão dos

cotovelos e extensão dos joelhos.

• Crises tônicas: manifestadas por aumento súbito e sustentado do tônus muscular, podendo

ocorrer o chamado grito epiléptico, por causa da saída forçada do ar pelas cordas vocais em

adução.

• Crises atônicas: são episódios de queda, que ocorrem por causa da perda súbita do tônus

muscular.

 

CRISES FOCAIS

 

Crises focais teriam sua origem primariamente dentro de redes de neurônios limitadas a um

hemisfério cerebral, podendo ser bem localizadas ou mais espalhadas, com generalização

secundária ou não. Nas crises de início focal, pode ou não ocorrer prejuízo da consciência. De

acordo com a ILAE – 2010, as crises de início focal devem ser descritas de acordo com o grau de

prejuízo que ocorre durante a crise, como descrito a seguir.

CRISES SEM PREJUÍZO DA CONSCIÊNCIA (ANTES DENOMINADAS CRISES

PARCIAIS SIMPLES)

• Com componentes motores ou autonômicos: crises focais motoras ou crises focais

autonômicas.

• Com sintomas sensoriais subjetivos ou fenômenos psíquicos: auras.

 

CRISES COM PREJUÍZO DA CONSCIÊNCIA (ANTES DENOMINADAS CRISES

PARCIAIS COMPLEXAS)

Conhecidas como ‘‘crises discognitivas’’. As crises discognitivas podem ser acompanhadas de

automatismos, que são movimentos repetitivos, de um ou mais membros, boca, movimentos

mastigatórios, que se assemelham a movimentos voluntários e, geralmente, estão relacionados à

epilepsia do lobo temporal (“crises com automatismos típicos do lobo temporal”).

 

CRISES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS

 

Crises evoluindo para crises convulsivas bilaterais com componentes tônicos, clônicos ou tônico-

clônicos. As crises de início focal, com ou sem prejuízo da consciência podem evoluir para crises

secundariamente generalizadas.

 

ESPASMOS EPILÉPTICOS

 

O termo espasmos epilépticos foi incluído pela ILAE e engloba os espasmos infantis (reconhecidos

previamente). Como não há, até o momento, conhecimento su ciente para classi car os

espasmos como de início focal, generalizado ou ambos, a ILAE classi couos em um grupo próprio,

de modo de início “desconhecido”.

 

ETIOLOGIA

 

Epilepsia surge a partir de funções desordenadas cerebrais, que podem ser primárias do cérebro

ou secundárias a uma variedade de processos patológicos, como alterações metabólicas, infartos

cerebrais, tumores, infecções, traumas ou outras condições com risco aumentado de

desenvolvimento de epilepsia. A ILAE classi ca as causas de epilepsia como:

• Genéticas: resultantes de um defeito genético conhecido ou presumido e relacionadas a

causas primárias, geralmente associadas à história familiar de epilepsia.

• Estruturais e/ou metabólicas: relacionadas a causas secundárias, como acidentes

vasculares cerebrais, tumores, traumas, infecções etc.

• Desconhecidas: podem estar relacionadas a defeitos genéticos ou ser a consequência de um

transtorno ainda não conhecido.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

O diagnóstico de epilepsia é essencialmente clínico e a investigação inicial geralmente é su ciente

na maioria dos casos, pois cerca de 60% a 80% dos pacientes apresentam bom controle das crises

com DAE.

 

ANAMNESE

 

A investigação de pacientes com epilepsia inicia-se com a realização de anamnese, durante a qual

tenta-se estabelecer as características semiológicas das crises da maneira mais detalhada possível

e busca-se antecedentes relacionados às condições de gestação e parto, desenvolvimento

neuropsicomotor, convulsões febris na infância, infecções, traumatismos cranianos, história

familiar de epilepsia, etilismo crônico, fatores precipitantes ou desencadeantes de crises etc.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

EXAME NEUROLÓGICO

 

Na tentativa de se identi car possíveis dé cits neurológicos focais que possam corresponder a

alterações estruturais intracranianas.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

• Exames de sangue: hemograma completo; bioquímica do sangue (incluindo dosagens de

sódio, potássio, cálcio, magnésio e fosfatos); funções renal e hepática.

• EEG: o ECG interictal de rotina é realizado com os objetivos principais de corroborar o

diagnóstico clínico de epilepsia, auxiliar na classi cação da desordem epiléptica e prover

informações prognósticas em alguns casos. Ele pode ser normal no período interictal (cerca de

10% dos pacientes com epilepsia têm EEG repetidamente normais), o que não invalida o

diagnóstico clínico de epilepsia.

Atividade epileptiforme interictal (caracterizada pela presença de espículas e/ou ondas

agudas, seguidas ou não de ondas lentas e fortemente associadas à epilepsia) pode ter projeção

focal ou generalizada, dependendo do tipo de epilepsia.

A monitorização por videoeletroencefalogra a (videoEEG) permite correlacionar o registro

eletroencefalográ co com as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente, por meio da

análise simultânea do EEG e das imagens obtidas em vídeo do comportamento clínico, e está

especialmente indicada para pacientes com epilepsia de difícil controle, suspeita de crises

pseudoepilépticas e candidatos à cirurgia da epilepsia.

• Neuroimagem: os exames de neuroimagem incluem a tomogra a computadorizada (TC) e,

especialmente, a ressonância magnética (RM) do crânio.

A RM é importante na detecção de atro a hipocampal (relacionada à epilepsia do lobo

temporal por esclerose hipocampal) e apresenta sensibilidade superior à TC na detecção de lesões

tumorais intracranianas.

No Brasil, porém, devido à prevalência de neurocisticercose, a TC desempenha papel

importante na detecção de possíveis lesões calci cadas, não bem visualizadas à RM.

Exames de neuroimagem funcional, como a tomogra a por emissão de pósitrons (PET) e a

tomogra a por emissão de fóton único (SPECT), estão relacionados ao estudo do metabolismo

cerebral e ao uxo sanguíneo cerebral regional, respectivamente, na tentativa de se localizar a

zona epileptogênica (porção de córtex cerebral cuja ressecção é necessária e su ciente para o

controle da maioria das crises do paciente), e estão particularmente indicados para os casos de

pacientes candidatos à cirurgia da epilepsia.

 

TRATAMENTO

 

As DAE devem ser escolhidas de acordo com o tipo de crise descrito pelo paciente, familiares ou

testemunhas e o EEG pode também auxiliar na classi cação do tipo de crise (especialmente nas

epilepsias generalizadas, como EMJ e ausências, p. ex.). Os objetivos do tratamento com DAE são reduzir a frequência e a severidade das crises, ao ponto de elevar ao máximo a qualidade de vida

dos pacientes, tanto do ponto de vista físico, quanto psicológico e social.

 

DROGAS MAIS UTILIZADAS PARA CADA TIPO DE CRISE

 

CRISES GENERALIZADAS PRIMÁRIAS

• Crises com componentes tônicos, clônicos ou tônico-clônicos: valproato, lamotrigina,

fenobarbital, topiramato, levetiracetam, clonazepam (droga adjuntiva).

• Crises de ausência: valproato (especialmente se houver associação com crises tônico-

clônicas generalizadas), etosuximida, lamotrigina.

• Crises mioclônicas: valproato, lamotrigina, topiramato, clonazepam (droga adjuntiva).

 

CRISES DE INÍCIO FOCAL, COM OU SEM GENERALIZAÇÃO SECUNDÁRIA

Carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, valproato, topiramato, lamotrigina, clobazam (droga

adjuntiva).

 

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

 

O tratamento deve ser iniciado em monoterapia com drogas de primeira linha para cada tipo de

crise, até se atingir bom controle das crises e não ultrapassar a dose máxima diária recomendada

ou a dose tolerada pelo paciente. Pacientes do sexo feminino em idade fértil devem fazer uso

concomitante de ácido fólico, para prevenção de possíveis efeitos teratogênicos das DAE. Convém

destacar que algumas drogas, como carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína, podem piorar

certos tipos de crises generalizadas primárias, especialmente crises mioclônicas e de ausência.

Pacientes que apresentam controle total das crises, especialmente em monoterapia com DAE, em

geral com exame neurológico normal, com poucas alterações ao EEG e exames de imagem

normais, podem ser candidatos à retirada de DAE após um período de tratamento de dois a cinco

anos, dependendo também do tipo de epilepsia (pacientes com EMJ di cilmente cam livres de

crises após a retirada de DAE).

Quando não se atinge controle adequado após dois ensaios, em monoterapia, com DAE

consideradas de primeira linha em altas doses, e um ensaio com terapia combinada, por um período de um a dois anos, epilepsia de difícil controle é considerada. Nesses casos deve-se

realizar investigação subsequente, com monitorização prolongada por video-EEG, neuroimagem

funcional e avaliação neuropsicológica, visando a investigar a possibilidade de crises

pseudoepilépticas, classi car os tipos de crises e síndromes epilépticas, estabelecer a frequência

das crises, seus fatores precipitantes, proporcionar melhor adequação terapêutica medicamentosa

e investigar a zona epileptogênica em pacientes candidatos à cirurgia da epilepsia. Epilepsia

mesial do lobo temporal com esclerose hipocampal, p. ex., apresenta refratariedade ao

tratamento com DAE em cerca de 50% dos casos, e cerca de 70% a 80% dos pacientes

selecionadas apresentam bom controle das crises quando submetidos à cirurgia da epilepsia

(amigdalo-hipocampectomia).

 

TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

 

Pacientes que desenvolvem estado de mal epiléptico, sobretudo convulsivo, são abordados em

sala de emergência, inicialmente com medidas de ABC e cuidados de suporte, com especial

atenção à permeabilidade de vias aéreas e ventilação adequada, monitorização cardíaca e

controle de sinais vitais, correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, além do uso de

fármacos para o controle da atividade epiléptica, pesquisa de infecções e realização de TC do

crânio.

A maior parte das epilepsias apresenta bom prognóstico, com controle total das crises com

DAE ou mesmo tratamento cirúrgico. Causas relacionadas ao aumento da mortalidade em

epilepsia incluem, principalmente, epilepsias graves, secundárias ou não a uma doença de base,

crises de difícil controle medicamentoso, desenvolvimento de estado de mal epiléptico, assim

como risco aumentado de acidentes e traumatismos.