Infecção do Trato Urinário

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é considerada a infecção bacteriana mais comum, caracterizada pelo crescimento de pelo menos 105 unidades – bactérias – formadoras de colônias (ufc) em meios de cultura. No entanto, em situações especiais, como quando houve uso

prévio de antimicrobiano, valores de 104 ufc/mL devem ser considerados para o diagnóstico, como também valores acima de 102 ufc/mL em pessoas com sintomas compatíveis com ITU, ou ainda quando o patógeno encontrado pertence a espécies distintas da Escherichia coli e

Proteus, como Pseudomonas e Klebsiella-Enterobacter-Serratia em sintomáticos com cateter.

As ITU podem ser classi cadas de acordo com o local acometido: cistite na bexiga, pielonefrite no rim e bacteriúria assintomática quando se restringe à urina. Podem ainda ser:

• Complicadas: quando ocorre em portadores de alterações estruturais e funcionais do aparelho urinário, decorrentes de má formação

congênita, presença de corpo estranho, alterações secundárias à infecção urinária de repetição ou a qualquer condição que inter ra

com adequado uxo urinário.

• Não complicadas: quando ocorre em indivíduos sem qualquer alteração no trato urinário.

A ITU é considerada baixa quando restrita à bexiga e alta quando acomete o parênquima renal; pode ser aguda ou crônica, sintomática ou assintomática e, dependendo de sua origem, comunitária ou hospitalar, características fundamentais para o tratamento a ser empregado.

A bacteriúria assintomática é uma condição na qual o indivíduo encontra-se sem sintomas locais ou sistêmicos, mas apresenta uma contagem de colônias signi cativa, de 105 ufc/mL em amostra de urina. A abordagem dessa condição vai depender da população

acometida, conforme abordaremos no tópico referente a tratamento.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

Apesar de ser uma condição das mais frequentes na prática clínica, sua verdadeira incidência não é conhecida. A ITU predomina na

população feminina jovem sexualmente ativa, na qual a incidência encontra-se em torno de 0,5 a 0,7 casos/ano. Essa predisposição está

relacionada principalmente com características anatômicas da mulher, como uma uretra curta e a proximidade do introito vaginal e ânus, que facilita a colonização daquele pela ora fecal.

No homem, quando não portador de alteração do trato urinário, a ITU é incomum na faixa etária jovem, tornando-se mais frequente quando desenvolve hiperplasia prostática em geral após os 50 anos, o que acarretará esvaziamento vesical incompleto, favorecendo a

proliferação bacteriana.

A ITU, geralmente, ocorre por via ascendente a partir da região perineal, sendo causada, predominantemente, por bactérias gram-

negativas entéricas. Os agentes etiológicos mais frequentes na ITU adquirida na comunidade são Escherichia coli, Staphylococus saprophyticus, espécies de Proteus, Morganella e de Klebsiella e o Enterobacter faecalis, sendo a Escherichia coli responsável por 80% a 90%

dos casos das infecções adquiridas na comunidade. A via hematogênica pode ser eventualmente a responsável, situação que nos levará a pensar no Staphylococcus aureus como principal agente etiológico.

Outros fatores determinantes para o aparecimento de ITU são a faixa etária, a instrumentação do trato urinário, em especial o cateterismo

vesical, as alterações geniturinárias, os distúrbios neurológicos que inter ram com o esvaziamento vesical adequado, o emprego de drogas imunossupressoras e as doenças associadas, como diabetes mellitus.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O diagnóstico da cistite é eminentemente clínico. Na história clínica, o indivíduo relata disúria, urgência miccional, polaciúria e desconforto

ou dor suprapúbica. É incomum o relato de febre quando a infecção encontra-se restrita ao trato urinário baixo. O paciente pode referir ainda alterações urinárias, como urina de coloração turva, pela presença de piúria, ou de coloração avermelhada, pela presença de sangue,

e ainda odor fétido.

A probabilidade de cistite é maior que 50% nas mulheres com qualquer dos sintomas citados do trato urinário e maior que 90% nos casos de disúria e polaciúria, não acompanhadas de corrimento vaginal.

No caso de pielonefrite não é incomum o indivíduo referir que inicialmente os sintomas eram de cistite e que posteriormente houve

aparecimento de febre, em geral, acima de 38ºC, calafrios, dor lombar unilateral ou bilateral. Outros sintomas, como náuseas e vômitos, não são incomuns de aparecerem acompanhando o quadro de pielonefrite.

Os critérios de gravidade relacionados ao quadro clínico apresentado pelo paciente serão de nidos por outros parâmetros dos exames

clínico e laboratoriais.

Como já comentado, a bacteriúria assintomática é um achado laboratorial, sendo uma condição que atinge até 10% das mulheres

grávidas, condição que exigirá o tratamento e caz, pelos riscos que traz tanto para a mãe como para o feto. Outros indivíduos em que é

comum o achado de bacteriúria assintomática são os idosos portadores de incontinência urinária e os que residem em instituições.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A partir da história clínica adequadamente colhida o médico terá subsídios, na maioria dos casos, para de nir os exames complementares necessários a cada situação.

Para as mulheres com sintomas clássicos de infecção urinária baixa, cistite, e sem alteração estrutural no trato urinário, não é necessário o

emprego de exames complementares. O mesmo não é regra para os pacientes do sexo masculino, porque existe maior probabilidade de a

infecção estar associada à alteração estrutural do trato urinário. Neste caso, devemos solicitar exame de urina tipo 1 (EAS) e urocultura com contagem de colônias e antibiograma.

Na análise da urina o achado de piúria é a regra e a sua ausência nos obriga a pensar em outro diagnóstico. A urina deverá ser coletada a partir do meio do jato urinário e analisada por hemocímetro, sendo considerados anormais valores acima de 10 leucócitos/µL. A hematúria

pode ser encontrada com frequência na ITU, mas incomum na uretrite e vaginite, sendo um achado auxiliar no diagnóstico diferencial

entre essas condições.

O emprego de ta reagente para análise urinária permite a detecção de estearase leucocitária, na presença de piúria, além de o

achado de nitrito sugerir a presença de Enterobacteriaceae conversora de nitrato em nitrito. Em caso de positividade para um dos dois itens

citados, apresenta sensibilidade de 75% e especi cidade de 82% no diagnóstico presuntivo da ITU.

A urocultura tem como vantagens a identi cação do agente etiológico causador da ITU e permitir a escolha da terapia antimicrobiana

adequada, mas apresenta como fator limitante ao seu emprego o tempo necessário para a obtenção do resultado. Entretanto, é um exame

fundamental para o conhecimento epidemiológico da ITU e do padrão de sensibilidade/resistência dos agentes causais da infecção. Seu emprego torna-se essencial nos casos de falha da terapia empírica empregada e em casos complicados de ITU.

Hemocultura pode ser empregada em casos de pielonefrite, quando sua positividade poderá atingir de 25% a 60% dos casos,

auxiliando não só na identi cação do agente etiológico como no diagnóstico de sepse.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Os métodos de imagem serão empregados em situações especiais, e deve-se iniciar a investigação utilizando-se a ultrassonogra a do aparelho urinário, que permitirá, na maioria dos casos, identi car a presença de processo obstrutivo ou alterações estruturais, além do

custo/benefício oferecido pelo método quando realizado por pro ssional capacitado. Outros métodos, como tomogra a computadorizada e ressonância magnética, serão reservados às condições especiais que não sejam, adequadamente, esclarecidas pela ultrassonogra a.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Na população feminina a possibilidade de vaginite deve ser aventada quando a paciente referir presença de corrimento vaginal, dispareunia e prurido, devendo-se considerar a possibilidade de candidíase e tricomoníase.

A uretrite é outra condição frequente entre mulheres com vida sexual ativa, com a presença de piúria na ausência de bacteriúria e

tendo como principais responsáveis a clamídia, a gonorreia e a tricomoníase.

Outras condições a serem consideradas é a doença in amatória pélvica, a nefrolitíase e as alterações estruturais, como divertículo e

estenose de uretra.

Na população idosa aventar a possibilidade de cistite intersticial como causa do desconforto vesical e dos achados da análise urinária.

Na população masculina os sintomas de disúria, polaciúria e piúria estão presentes na prostatite. Quando a tais sintomas associa-se

febre, mialgia e dor perineal, o toque retal poderá ser determinante ao detectar uma próstata edemaciada e extremamente dolorosa ao

toque.

A uretrite é outra condição a ser investigada em homens com vida sexualmente ativa. Nestes casos, deve-se examinar o pênis na

busca de ulcerações ou descarga uretral, o que será determinante para o diagnóstico. Considerar como principais agentes a Chlamydia

trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae.

TRATAMENTO

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

No grupo de indivíduos portadores de bacteriúria assintomática recomenda-se o tratamento apenas às mulheres grávidas e a pacientes que sofrerão intervenção urológica com potencial risco de sangramento de mucosa. O tratamento não se faz necessário em mulheres não

grávidas pré-menopausa, diabéticos, idosos e pacientes que utilizam cateterismo vesical intermitente ou cateterismo vesical permanente.

Não há consenso quanto ao tratamento de pacientes que serão submetidos à cirurgia ortopédica para colocação de próteses. Como

não há uma clara associação entre a infecção articular e a bacteriúria, recomenda-se não tratar esses pacientes.

Na gestante após coleta de amostra para exame de urina tipo 1 e urocultura o tratamento deverá ser iniciado de forma empírica com um

dos seguintes esquemas:

• Cefalexina – 500 mg, via oral (VO), de 6/6 horas, por 3 a 7 dias.

• Amoxicilina – 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 3 a 7 dias.

• Amoxicilina/clavulanato – 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 3 a 7 dias.

Não utilizar trimetoprim, em razão de sua potencial associação à má formação fetal, além de ser antagonista do ácido fólico. Outro grupo

de drogas a ser evitado em gestantes é o das quinolonas.

No grupo de pacientes que será submetido à manipulação urológica, o tratamento poderá ser baseado no resultado da urocultura e

do antibiograma.

CISTITE AGUDA

Na cistite aguda da mulher o tratamento é iniciado de forma empírica, uma vez que o agente, na maioria das vezes, é a Escherichia coli. A

urocultura deve ser reservada apenas para os casos que apresentem alguma condição especial associada, como febre, tratamento recente, presença de litíase urinária, ou seja, situações que possam implicar evolução diferente da esperada habitualmente.

Os seguintes esquemas podem ser empregados:

• Nitrofurantoína – 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 5 dias. • Trimetoprim/sulfametoxazol – 160/800 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias.

• Fosfomicina – 3 g, VO, dose única.

Considerar, no momento da escolha do esquema a ser empregado, situações como: evitar o emprego de trimetoprim/sulfametoxazol se a paciente tiver utilizado a droga nos últimos meses para tratamento de cistite; não utilizar fosfomicina ou nitrofurantoína na possibilidade

de pielonefrite; assim como não optar pela nitrofurantoína em portadores de doença renal crônica com clearance de creatinina menor que

60 mL/min.

Na população masculina deve sempre ser considerada a possibilidade de comprometimento prostático. Neste caso, o toque retal será de

grande valia na avaliação de prostatite e/ou de hiperplasia.

Os seguintes esquemas podem ser utilizados:

• Trimetoprim/sulfametoxazol – 160/800 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

• Cipro oxacino – 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

• Levo oxacino – 500 a 750 mg, VO, 1x ao dia, por 7 dias.

PIELONEFRITE AGUDA

Na pielonefrite aguda não complicada o tratamento empírico deve ser iniciado o mais precocemente possível após a coleta de amostras

para exame de urina tipo 1 e urocultura.

O tratamento empírico poderá ser realizado em domicílio ou em ambiente hospitalar, sendo a decisão tomada de acordo com o

quadro clínico apresentado pelo paciente na consulta médica. Os pacientes que apresentarem manifestações sistêmicas deverão ser

internados para emprego de medicação venosa.

Os seguintes esquemas podem ser empregados:

• Cipro oxacino – 400 mg, via endovenosa (EV), de 12/12 horas, por 7 a 14 dias. • Cipro oxacino – 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 a 14 dias.

• Ceftriaxona – 2 g, EV, 1x ao dia, por 7 a 14 dias.

• Gentamicina – 5 mg/kg/dia, por 7 dias.

• Amicacina – 15 mg/kg/dia, por 7 dias.

Apesar dos bons resultados com o emprego dos aminoglicosídeos, gentamicina e amicacina, deve-se lembrar de seu potencial de

nefrotoxicidade e ototoxicidade, devendo ser evitados em pacientes com doença renal crônica, reservandose seu emprego para casos em que a sensibilidade do patógeno se restringe a tal grupo de drogas.