Malária

INTRODUÇÃO

A malária é uma doença infecciosa, parasitária, caracterizada por acessos febris, precedidos por calafrios e seguidos por sudorese e

cefaleia.

Os agentes etiológicos são protozoários do gênero Plasmodium. As espécies associadas à malária humana são: P. falciparum, P.

vivax, P. malariae e P. ovale. É uma doença de noti cação compulsória.

A transmissão natural ocorre pela picada do mosquito fêmea da família Culicidae, do gênero Anopheles. No Brasil, o A. darlingi é

o transmissor de maior importância, embora existam outras espécies envolvidas na transmissão. A maioria dos casos de malária no

Brasil (99%) está na região amazônica.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O diagnóstico clínico é amplamente utilizado em regiões onde há di culdades técnicas, operacionais e nanceiras para comprovação

laboratorial da doença, particularmente na África.

O diagnóstico clínico não é muito especí co pois outras doenças febris agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes

aos da malária.

MALÁRIA NÃO COMPLICADA

O período de incubação da malária varia de 7 a 14 dias, podendo, contudo, chegar a vários meses em condições especiais, no caso de

P. vivax e P. malariae.

A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese. Têm duração variável de 6 a 12 horas e pode

cursar com temperatura igual ou superior a 40ºC. Em geral, esses paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas e

vômitos. Após os primeiros paroxismos, a febre pode passar a ser intermitente.

O quadro clínico da malária pode ser leve, moderado ou grave, na dependência da espécie do parasito, da quantidade de

parasitos circulantes, do tempo de doença e do nível de imunidade adquirida pelo paciente. As gestantes, as crianças e os

primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que podem ser letais.

MALÁRIA GRAVE

Algumas características clínicas e laboratoriais devem ser observadas com atenção.

Sinais e sintomas da malária grave:

• Prostração.

• Alteração da consciência.

• Dispneia ou hiperventilação.

• Convulsões.

• Hipotensão arterial ou choque.

• Edema pulmonar ao Raio X de tórax.

• Hemorragias.

• Icterícia.

• Hemoglobinúria.

• Hiperpirexia (> 41°C).

• Oligúria.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

É baseado no encontro especí co do parasita no sangue de indivíduos com manifestações clínicas suspeitas da doença. O método

mais utilizado é a gota espessa: o sangue é coletado por punção digital, depositado em lâmina e corado pelo Giemsa. A gota é

examinada em microscópio óptico com uma lente objetiva de imersão de aumento de 100 vezes. Este é considerado o padrão ouro no

diagnóstico da malária.

A caracterização das espécies do Plasmodium é feita em esfregaços de sangue.

Existem disponíveis testes rápidos de malária que utilizam anticorpos monoclonais e policlonais dirigidos contra proteínas e

enzimas das quatro espécies de plasmódio. Possui alta sensibilidade e especi cidade, sendo úteis para a con rmação diagnóstica da

malária em locais onde não existem técnicos quali cados para o exame microscópico. A desvantagem é que não detectam infecções

mistas e têm custo elevado.

Além dos testes con rmatórios deve-se solicitar hemograma, glicose, escórias nitrogenadas e gasometria para avaliar alterações

laboratoriais que podem ocorrer na malária grave:

• Anemia grave.

• Hipoglicemia.

• Acidose metabólica.

• Insu ciência renal.

• Hiperlactatemia.

• Hiperparasitemia.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Não é feito diagnóstico de malária com exames de imagem. Estes podem auxiliar no acompanhamento de complicações dos

pacientes em tratamento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Febre amarela.

• Dengue.

• Febre tifoide.

• Leptospirose.

• Sepse.

COMPLICAÇÕES

• Apresentam risco elevado de doença grave:

∘ Indivíduos de áreas onde a malária não é endêmica.

∘ Crianças menores de 5 anos de idade.

∘ Gestantes.

∘ Idosos.

∘ Esplenectomizados.

∘ Pessoas portadoras de síndrome da imunode ciência adquirida (AIDS).

∘ Neoplasias malignas em tratamento.

∘ Transplantados.

• Condições que indicam gravidade da doença e necessidade de hospitalização do paciente com malária:

∘ Crianças menores de 1 ano.

∘ Idosos com mais de 70 anos.

∘ Todas as gestantes.

∘ Pacientes imunodeprimidos.

∘ Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malária grave:

– Hiperpirexia (temperatura > 41°C).

– Convulsão.

– Hiperparasitemia (> 200.000/mm3).

– Vômitos repetidos.

– Oligúria.

– Dispneia.

– Anemia intensa.

– Icterícia.

– Hemorragias.

– Hipotensão arterial.

TRATAMENTO

A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:

• Espécie de plasmódio infectante, pela especi cidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados.

• Idade do paciente, pela maior toxicidade para crianças e idosos.

• História de exposição anterior à infecção, uma vez que indivíduos primoinfectados tendem a apresentar formas mais graves da

doença.

• Condições associadas, tais como gravidez e/ou problemas de saúde.

• Gravidade da doença, pela necessidade de hospitalização e de tratamento com esquemas especiais de antimaláricos.

As possibilidades de tratamento da malária no Brasil são colocadas em forma de tabelas para facilitar o entendimento. Retiradas do

Guia Prático de tratamento da malária no Brasil (MS, 2010)

 

1. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES PELO P. VIVAX OU P. OVALE COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA EM 7 DIAS

(ESQUEMA CURTO)

IDADE/PESO NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIAS 4 A 7

CLOROQUINA PRIMAQUINA CLOROQUINA PRIMAQUINA CLOROQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA

INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL

6-11 meses / um quarto de um quarto de

meio cp 1 cp 1 cp 1 cp meio cp

5-9kg cp cp

1-3 anos /

1 cp 2 cp meio cp 1 cp meio cp 1 cp 1 cp

10-14kg

4-8 anos /

1 cp 2 cp 1 cp 2 cp 1 cp 2 cp 2 cp

15-24kg

PRIMAQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA

IDADE/PESO CLOROQUINA ADULTO CLOROQUINA ADULTO CLOROQUINA ADULTO ADULTO

9-11 anos /

2 cp 1 cp 2 cp 1 cp 2 cp 1 cp 1 cp

25-34kg

12-14 anos /

3 cp 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp 1 cp

35-49kg

≥ 15 anos /

≥ 4 cp 2 cp 3 cp 2 cp 3 cp 2 cp 2 cp

50kg

 

• Cloroquina: comprimidos de 150 mg.

• Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg; Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

• Administrar os medicamentos preferencialmente com as refeições.

• Não administrar primaquina em gestantes ou crianças menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 4).

• Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

• Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina.

 

2. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES PELO P. VIVAX, OU P. OVALE COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA EM 14 DIAS

(ESQUEMA LONGO)

IDADE/PESO NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIAS 4 A 7

PRIMAQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA

CLOROQUINA INFANTIL CLOROQUINA INFANTIL CLOROQUINA INFANTIL INFANTIL

6-11 meses / um quarto de um quarto de um quarto de

meio cp meio cp meio cp meio cp

5-9kg cp cp cp

1-3 anos / 1 cp 1 cp meio cp meio cp meio cp meio cp meio cp

10-14kg

4-8 anos /

1 cp 1 cp 1 cp 1 cp 1 cp 1 cp 1 cp

15-24kg

PRIMAQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA PRIMAQUINA

IDADE/PESO CLOROQUINA ADULTO CLOROQUINA ADULTO CLOROQUINA ADULTO ADULTO

9-11 anos /

2 cp meio cp 2 cp meio cp 2 cp meio cp meio cp

25-34kg

12-14 anos /

3 cp 1 cp 2 cp 1 cp 2 cp 1 cp meio cp

35-49kg

≥ 15 anos /

≥ 4 cp 1 cp 3 cp 1 cp 3 cp 1 cp 1 cp

50kg

 

• Cloroquina: comprimidos de 150 mg.

• Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg.

• Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

• Administrar os medicamentos preferencialmente com as refeições.

• Não administrar primaquina em gestantes ou crianças menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 4).

• Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

• Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela 3).

 

3. AJUSTE DA DOSE E TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO DA PRIMAQUINA PARA PACIENTES COM PESO IGUAL OU SUPERIOR A 70

KG

TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO (DIAS)

DOSE TOTAL DE ESQUEMA LONGO ESQUEMA CURTO

FAIXA DE PESO PRIMAQUINA (MG) (15MG/DIA) (30MG/DIA)

70-79 240 16 8

80-89 272 18 9

90-99 304 20 10

100-109 336 22 11

110-120 368 24 12

 

4. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES PELO P. MALARIAE PARA TODAS AS IDADES E DAS INFECÇÕES POR P. VIVAX OU P. OVALE

EM GESTANTES E CRIANÇAS COM MENOS DE 6 MESES, COM CLOROQUINA EM 3 DIAS

NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

CLOROQUINA

IDADE/PESO DIA 1 DIA 2 DIA 3

6 meses / 1-4kg um quarto de cp um quarto de cp um quarto de cp

6-11 meses / 5-9kg maio cp um quarto de cp um quarto de cp

1-3 anos / 10-14kg 1 meio cp meio cp

4-8 anos / 15-24kg 1 1 1

9-11 anos / 25-34kg 2 2 2

12-14 anos / 35-49kg 3 2 2

≥ 15 anos / ≥ 50kg 4 3 3

 

• Cloroquina: comprimidos de 150 mg.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

• Administrar os medicamentos preferencialmente com as refeições.

• Não administrar primaquina em gestantes ou crianças menores de 6 meses.

 

5. ESQUEMA RECOMENDADO PARA PREVENÇÃO DAS RECAÍDAS FREQUENTES POR PLASMODIUM VIVAX OU P. OVALE COM

CLOROQUINA SEMANAL EM 12 SEMANAS

NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

IDADE/PESO CLOROQUINA

< 6 meses / 1-4kg um quarto de cp

6-11 meses / 5-9kg um quarto de cp

1-3 anos / 10-14kg meio cp

4-8 anos / 15-24kg três quartos de cp

9-11 anos / 25-34kg 1

12-14 anos / 35-49kg 1 + meio cp

≥ 15 anos / ≥ 50kg 2

 

• Cloroquina: comprimidos de 150 mg.

• Para utilizar esse esquema deve-se ter certeza que o paciente aderiu corretamente ao tratamento convencional. • Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• Recomendar ao paciente adesão.

 

6. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR PLASMODIUM FALCIPARUM COM A COMBINAÇÃO FIXA DE ARTEMETER +

LUMEFANTRINA EM 3 DIAS

NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

IDADE/PESO DIA 1 DIA 2 DIA 3

6 meses-2 anos /

1 1 1 1 1 1

5-14kg

3-8 anos / 15-

2 2 2 2 2 2

24kg

9-14 anos / 25-

3 3 3 3 3 3

34kg

≥ 15 anos / ≥

4 4 4 4 4 4

35kg

 

• Comprimido: 20 mg de artemeter e 120 mg de lumefantrina.

• Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou a idade das pessoas.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.

• Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo ingerir o comprimido com água ou leite.

• Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.

• Não administrar em gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem em crianças menores de 6 meses (nesses casos, usar

a Tabela 10).

 

7. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR PLASMODIUM FALCIPARUM COM A COMBINAÇÃO FIXA DE ARTESUNATO +

MEFLOQUINA EM 3 DIAS

NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

DIA 1 DIA 2 DIA 3

IDADE/PESO INFANTIL INFANTIL INFANTIL

6-11 meses / 5-8kg 1 1 1

1-5 anos / 9-17kg 2 2 2

DIA 1 DIA 2 DIA 3

IDADE/PESO ADULTO ADULTO ADULTO

6-11 anos / 18-29kg 1 1 1

≥ 12 anos / ≥ 30kg 2 2 2

 

• Comprimido infantil: 25 mg de artesunato e 50 mg de me oquina; adulto: 100 mg de artesunato e 200 mg de me oquina. • Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou a idade das pessoas.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo ingerir o comprimido com água ou leite.

• Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.

• Não administrar em gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem em crianças menores de 6 meses (nesses casos, usar

a Tabela 10).

 

8. ESQUEMA DE SEGUNDA ESCOLHA, RECOMENDADO PARA O TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR PLASMODIUM

FALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS, DOXICICLINA EM 5 DIAS E PRIMAQUINA NO 6o DIA

NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

DIAS 1, 2 E 3 DIAS 4 E 5 DIA 6

IDADE/PESO QUININA DOXICICLINA DOXICICLINA DOXICICLINA

8-10 anos / 22-29kg 1 e 1/2 1 1 1

11-14 anos / 30-49kg 2 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 2 2

≥15 anos /≥50kg 4 2 2 3

 

• Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal; Doxiciclina: comprimidos de 100 mg do sal e Primaquina: comprimidos de

15 mg.

• A dose diária de quinina e da doxiciclina deve ser dividida em duas tomadas de 12/12 horas.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• A doxiciclina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 8 anos.

• A primaquina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 6 meses.

• Não administrar em gestantes, nem em crianças menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 10).

 

9. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES MISTAS POR PLASMODIUM FALCIPARUM E PLASMODIUM VIVAX OU PLASMODIUM OVALE

ESQUEMA PARA P. NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

FALCIPARUM PRIMAQUINA

DIAS 1 A 3 DIAS 7 A

DIA 4 DIA 5 DIA 6

10

IDADE/PESO INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL

6-11 meses / 5-9kg Artemeter + 1 1 1 meio cp

1-3 anos / 10-14kg lumefantrina ou 2 1 1 1

 

4-8 anos / 15-24kg 2 2 2 2 me oquina Artesunato +

DIA 4 DIAS 7 A

DIA 5 DIA 6

10

IDADE/PESO INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL

9-11 anos / 25-34kg 1 1 1 1

12-14 anos / 35-49kg 2 2 2 1

≥ 15anos / ≥ 50kg 2 2 2 2

* Se infecção mista com P. malariae, administrar apenas o esquema de P. falciparum.

 

• Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg.

• Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

• Para crianças menores de 6 meses e gestantes no 1o trimestre, tratar apenas malária por P. falciparum, segundo a Tabela 10.

• Não administrar primaquina em gestantes.

• Administrar os medicamentos preferencialmente com as refeições.

• Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

• Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela 3).

 

10. ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECÇÕES NÃO COMPLICADAS POR PLASMODIUM FALCIPARUM

NO PRIMEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO E EM CRIANÇAS COM MENOS DE 6 MESES, COM QUININA EM 3 DIAS E

CLINDAMICINA EM 5 DIAS

NÚMERO DE COMPRIMIDOS POR DIA

DIAS 1, 2 E 3 DIAS 4 E 5

IDADE/PESO QUININA CLINDAMICINA CLINDAMICINA

< 6 meses / 1-4kg 1/4 de 12/12h 1/4 de 12/12h 1/4 de 12/12h

Gestantes e 12-14 anos / 30-

2 (manhã) e 1 (noite) 1/2 de 6/6h 1/2 de 6/6h

49kg

Gestantes e ≥ 15 anos / ≥

2 de 12/12h 1 de 6/6h 1 de 6/6h

50kg

* A clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar quinina na dose de 10 mg de

sal/kg a cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias.

 

• Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal; Clindamicina: comprimidos de 300 mg.

• Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.

 

11. ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA PELO PLASMODIUM

FALCIPARUM EM TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS

Artesunato1: 2,4 mg/kg (dose de ataque) EV*, seguida de 1,2 Clindamicina: 20 mg/kg/dia EV, diluída em solução glicosada a

mg/kg administrados após 12 e 24 horas da dose de ataque. Em 5% (1,5 mL/kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora,

seguida, manter uma dose diária de 1,2 mg/kg durante 6 dias. dividida em 3 doses ao dia, durante 7 dias. Se o paciente estiver

Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada

pode ser administrada em comprimidos VO* em comprimidos VO de acordo com a tabela anterior

Não indicado para gestantes no 1o trimestre Não indicado para gestantes no 1o trimestre

OU OU

Artemeter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM*. Após 24 horas, Clindamicina: 20 mg/kg/dia EV, diluída em solução glicosada a

aplicar 1,6 mg/kg por dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 5% (1,5 mL/kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora,

dias de tratamento). Se o paciente estiver em condições de durante 7 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a

deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos dose diária pode ser administrada em comprimidos VO, de

VO acordo com a tabela anterior

Não indicado para gestantes no 1o trimestre Não indicado para gestantes no 1o trimestre

OU OU

Quinina: administrar quinina EV na dose de 20 mg/kg de

dicloridrato de quinina (dose de ataque)2, diluída em 10 mL/ kg

de solução glicosada (SG) a 5% (máximo de 500 mL de SG 5%), Clindamicina: 20 mg/kg/dia EV, diluída em solução glicosada a

por infusão EV durante 4 horas. Após 8 horas do início da 5% (1,5 mL/kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora,

administração da dose de ataque, administrar uma dose de durante 7 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a

manutenção de quinina de 10 mg de sal/kg, diluídos em 10 mL dose diária pode ser administrada em comprimidos VO, de

 

durante 4 horas. Essa dose de manutenção deve ser repetida a o Este esquema é indicado para gestantes do 1 trimestre e cada 8 horas, contadas a partir do início da infusão anterior, até crianças menores de 6 meses de SG 5%/kg, por infusão EV (máximo de 500 mL de SG 5%), acordo com a tabela anterior que o paciente possa deglutir; a partir desse momento, deve-se 3

administrar comprimidos de quinina na dose de 10 mg de

sal/kg a cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias

*EV: via endovenosa; VO: via oral; IM: via intramuscular.

1Dissolver o pó de artesunato (60 mg por ampola) em diluente próprio ou em uma solução de 0,6 mL de bicarbonato de sódio 5%.

Esta solução deve ser diluída em 50 mL de SG 5% e administrada EV em uma hora.

2 Outra possibilidade é administrar quinina em infusão EV (ou bomba de infusão) em uma dose de ataque de 7 mg do sal/kg

durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10 mg do sal/kg diluídos em 10 mL/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500

mL), em infusão EV durante 4 horas.

3 A clindamicina não deve ser usada em crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar apenas quinina.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A malária grave deve ser considerada uma emergência clínica. Portanto, a permeabilidade das vias aéreas deve estar garantida e os

parâmetros da respiração e circulação devem ser avaliados. Se possível, o peso do paciente deve ser aferido ou estimado, para facilitar

os cálculos dos medicamentos a serem administrados. Um acesso venoso adequado deve ser providenciado e as seguintes

determinações laboratoriais solicitadas: glicemia, hemograma, determinação da parasitemia, gasometria arterial e parâmetros de

funções renal e hepática. Exame clínico-neurológico minucioso deve ser realizado, com especial atenção para o estado de consciência

do paciente, registrando-se o escore da escala de coma (p. ex., a escala de Glasgow).

Não existe vacina contra malária.