Pneumonia Adquirida no Hospital

INTRODUÇÃO

 

Pneumonia adquirida no hospital (PAH) é a que ocorre após 48 horas da admissão na unidade de

internação, não se relacionando à intubação endotraqueal e ventilação mecânica (VM). Pode,

entretanto, ser encaminhada para tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI) quando se

apresenta ou evolui de forma grave. Considerando o período de incubação médio característico de

cada germe, a PAH tem sido classi cada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu

aparecimento: PAH precoce é a que ocorre até o quarto dia de internação e PAH tardia a que se inicia

após 5 dias da hospitalização.

Já a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a que surge 48-72 horas após

intubação endotraqueal e instituição da VM invasiva. De modo similar, a PAVM também é classi cada

em precoce e tardia: PAVM precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM e PAVM

tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM.

A pneumonia relacionada com cuidados de saúde ocorre em indivíduos adultos que estão ou

estiveram recentemente em hospital ou residem em Casas de Saúde (com cuidados médicos de longa

permanência), fatores esses que aumentam o risco de infecção por patógenos multidroga resistentes

(MDR). Em geral, esses pacientes são mais idosos e têm mais comorbidades do que os pacientes com

pneumonia adquirida na comunidade. Os fatores de risco para esse tipo de pneumonia são:

hospitalização por 2 dias ou mais nos prévios 90 dias; residentes em asilos ou casas de saúde para

cuidar de idosos de longa permanência com enfermagem; terapia por infusão venosa em casa ou em

clínicas especializadas; diálise crônica; cuidados com feridas crônicas; e membro da família com MDR.

 

ETIOLOGIA

 

O microrganismo pode variar de acordo com a epidemiologia local e as características próprias dos

pacientes. Os agentes mais frequentes das PAH são as bactérias gram-negativas e o S. aureus.

Conhecer o momento microbiológico local é chave para sucesso na escolha da antibioticoterapia empírica. A probabilidade de agentes etiológicos especí cos está relacionada com a gravidade da

pneumonia, com a presença de doença crônica concomitante e com uso prévio de antibiótico.

 

PAVM e agentes prováveis.

 

FATORES DE RISCO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL

 

• Não modi cáveis: idade, escore de gravidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),

doenças neurológicas, traumas e cirurgias.

• Modi cáveis: lavagem e desinfecção das mãos, instituição de protocolos que visem à redução de

prescrições inadequadas de antimicrobianos, vigilância microbiológica, com informação periódica

aos pro ssionais quanto à prevalência e resistência da microbiota. A implementação de protocolos

de sedação e desmame ventilatório, bem como a remoção precoce de dispositivos invasivos,

podem reduzir a prevalência de infecções nosocomiais.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

• PAH: manifestação clínica de pneumonia associada a in ltrado radiológico que ocorre após 48

horas de internação hospitalar é padrão-ouro para o diagnóstico.

• PAVM: aparecimento de in ltrado pulmonar novo ou progressivo à radiogra a do tórax, associado

à presença de sinais e alterações laboratoriais, tais como: febre (> 38°C), leucocitose (>

10.000/mm3) ou leucopenia (< 4.000/mm3) e secreção traqueal purulenta, em pacientes em VM.

 

Considerando-se a possibilidade de diagnósticos falso-positivos, o que favorece o desenvolvimento de

patógenos de maior resistência, bem como o aumento de custos do tratamento e da taxa de

mortalidade, recomenda-se aplicar Escore Clínico de Infecção Pulmonar (CPIS). Esses escores têm

pontuações de 0 a12 e sendo superior a 6 associa-se à alta probabilidade de PAVM, com sensibilidade

e especi cidade de 93% e 100%, respectivamente.

 

ESCORE CLÍNICO DE INFECÇÃO PULMONAR

 

Temperatura 38,5 a 38,9 ≥ 39,9 1

ou ≤ 36,0 2

 

Leucócitos ≥ 11.000 ou ≤ 4.000 1

≥ 500 bast. +1

 

Secreção traqueal Não purulenta Purulenta 1

2

 

PaO2/FiO ≤ 2 240 sem SDRA 2

 

Raios x de tórax In ltrado difuso 1

In ltrado localizado 2

 

Progressão do In ltrado Progressão sem ICC e SDRA 2

 

Cultura do Aspirado QEA≥106 1

Mesmo germe no gram +1

 

ICC: insu ciência cardíaca congestiva; SDRA: síndrome da di culdade respiratória do adulto.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

A realização de radiogra a de tórax é indispensável para a de nição do diagnóstico. Em pacientes não

intubados, as incidências posteroanterior (PA) e per l deverão ser realizadas. Em pacientes de

ambiente de UTI é realizada a incidência PA. Além disso, a radiogra a do tórax auxilia na avaliação da

extensão da doença, na presença de complicações, e pode sugerir diagnósticos alternativos.

A realização diária e rotineira de radiogra a de tórax é indicada em pacientes intubados e em VM

e em pacientes internados em UTI com eventos cardiopulmonares agudos.

 

ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX

 

A ultrassonogra a de tórax é um método que, por sua portabilidade e caráter não invasivo, pode ser

de auxílio no esclarecimento de alterações parenquimatosas pulmonares, especialmente

consolidações. Auxilia também no reconhecimento, na localização e na punção de derrames pleurais.

 

TOMOGRAFIA DE TÓRAX

 

Parece ser mais e ciente na identi cação de opacidades pulmonares em pacientes em ambiente de

UTI, nos quais a radiogra a apresenta avaliação limitada, especialmente na síndrome de angústia

respiratória aguda (SARA), podendo caracterizar, auxiliar no manejo ventilatório, avaliar a extensão do

processo e detectar complicações não prontamente identi cáveis, como barotrauma. Entretanto, sua

utilização rotineira na prática clínica é di cultada pelos problemas inerentes aos pacientes críticos,

como o transporte.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

EXAMES BIOQUÍMICOS

 

Exames bioquímicos (glicemia, dosagem de eletrólitos), gasometria arterial e medidas das funções

renal e hepática, embora não tenham valor na de nição etiológica, devem ser realizados, pois podem

auxiliar na avaliação da disfunção orgânica e ter implicações na de nição do prognóstico.

 

MARCADORES BIOLÓGICOS

 

• Proteína C reativa: sua manutenção elevada no quarto dia após início dos antimicrobianos pode

sugerir falência terapêutica e sua queda indicaria resposta terapêutica favorável.

Procalcitonina: os níveis desse marcador elevam-se signi cativamente em pacientes portadores

• de PAVM e, se persistentemente elevados, sinalizam prognóstico ruim ou falência terapêutica.

Facilita o exercício do escalonamento e desescalonamento de antibióticos.

 

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

 

• Hemocultura: duas amostras de sangue devem ser coletadas com intervalo de 30 minutos para

hemocultura, antes da introdução de antibióticos. Embora com pouca acurácia diagnóstica,

hemoculturas positivas, além de identi car agentes etiológicos, podem alertar para focos

alternativos de infecção extrapulmonar.

• Toracocentese: a toracocentese diagnóstica deve ser realizada em pacientes portadores de

derrame pleural, podendo auxiliar na identi cação etiológica e de complicações, tais como

derrame parapneumônico complicado e empiema.

• Coleta de secreção das vias aéreas inferiores: a coleta de amostras de secreções das vias

aéreas inferiores para cultura quantitativa deve ser feita, sempre que possível, antes do início da

terapêutica antimicrobiana na PAVM. De acordo com a estratégia bacteriológica, deve-se obter

amostras das vias aéreas inferiores pela realização de técnicas não broncoscópicas, como aspirado

endotraqueal (AET) ou invasiva, como lavado broncoalveolar (LBA) por brobroncoscopia para

realização de culturas quantitativas. Os pontos de corte recomendados para considerar

crescimento signi cativo nos métodos quantitativos são 104 UFC/mL para LBA e 105 UFC/mL para

AET.

 

TRATAMENTO

 

ANTIBIOTICOTERAPIA

 

A escolha errada do antibiótico é o maior fator de risco para aumento da mortalidade e hospitalização

prolongada desses pacientes.

 

TEMPO DE ANTIBIÓTICO

 

O antibiótico deve ser iniciado o mais precocemente possível. A duração do tratamento da PAH/ PAV,

desde que tenha sido iniciado corretamente e que o paciente tenha apresentado melhora clínica,

pode ser reduzida para 7 a 10 dias.

Caso a PAH/PAV seja por Pseudomonas aeruginosa ou outros germes resistentes (S. Maltophilia,

Acinetobacter etc.), o tratamento deve ser prolongado por pelo menos 14 dias.

 

ESCOLHA DE ANTIBIÓTICO

 

Algoritmo para decisão baseado na presença de fatores de risco para bactérias MDR deve ser adotado.

A escolha de antibióticos especí cos deve ser determinada pela microbiologia local, custos e facilidade

de aquisição. Ao selecionar o antibiótico empírico em pacientes que receberam antibiótico

recentemente deve ser usada outra classe. Protocolo baseado nos fatores de risco e padrões de

resistência local deve ser atualizado regularmente.

 

MONOTERAPIA OU ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA

 

O tratamento empírico das PAH/PAV com baixo risco de agente potencialmente resistente pode ser

feito com monoterapia. A antibioticoterapia combinada pode ser modi cada para monoterapia após a

identi cação do agente patogênico e o conhecimento do per l de sensibilidade e também na

presença de melhora. A terapia combinada deve ser instituída como opção inicial nas pneumonias

com risco de agentes resistentes e/ou instabilidade hemodinâmica.

Fluxograma proposto pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) em sua última

Diretriz PAH–PAVM.

Fluxograma de conduta proposto pela SBPT-PAVM.

 

PREVENÇÃO

 

A prevenção inclui uma série de medidas, iniciando com treinamento da equipe e instituindo

protocolos, sendo a lavagem das mãos a medida básica mais importante e e ciente no controle de

disseminação de patógenos no ambiente hospitalar, devendo ser realizada antes e após cada contato

com o paciente. Paralelamente, a racionalização do uso de antibióticos é essencial para minimizar o

impacto da multirresistência a antimicrobiano.

Outras medidas importantes na prevenção da PAVM incluem: manter o paciente em posição

semirrecumbente, priorizar dieta enteral, evitar reintubações, evitar troca de circuitos de ventiladores,

observar protocolo restrito de hemotransfusão, instituir a tentativa do despertar diário, minimizando

sedação contínua, manter tubo orotraqueal e traqueóstomos com cuff insu ado em pressões

adequadas, instituir protocolo de ventilação não invasiva e manter a higiene oral.