Pneumonia Adquirida na Comunidade

INTRODUÇÃO

 

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é de nida como um processo in amatório produzido

por agente infeccioso que acomete os bronquíolos e alvéolos e que ocorre em indivíduos vindos da

comunidade ou em até 48 horas após uma internação hospitalar. A PAC, dentre as síndromes de

infecções respiratórias, é a de maior risco de morte e responsável pelo maior número de internações.

A taxa de mortalidade entre pacientes internados varia de 12% podendo chegar a 50% quando a

PAC apresenta-se em sua forma grave. Por essa razão, têm sido enfatizadas as tentativas de prevenção

da doença por indicação de vacinação antiin uenza e antipneumocócica.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

A PAC manifesta-se como uma doença aguda do sistema respiratório inferior, sendo necessário para o

seu diagnóstico:

• Tosse e um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: expectoração, dispneia e dor torácica,

geralmente ventilatório-dependente.

• Achados focais no exame físico do tórax.

• Pelo menos um achado sistêmico (confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, dor muscular,

febre ≥37,8°C).

• In ltrado radiológico não presente previamente.

• Exclusão de outras condições que resultem em achados clínicos e/ou radiológicos semelhantes.

• Nos idosos é mais difícil de ser diagnosticada por se apresentar com sinais e sintomas sistêmicos

inespecí cos, isto é, agravo do estado geral, alteração do estado mental, apatia, perda de apetite

ou descompensação inexplicada de doença preexistente. Tudo isso pode ser em razão da PAC,

sendo necessários con rmação diagnóstica e tratamento imediatos.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Na PAC leve provavelmente exames laboratoriais não serão úteis.

 

Nas PAC moderada e grave terão importância:

• Hemograma: para avaliação da leucocitose e o seguimento da leucometria. Leucopenia pode ser

um achado de gravidade ou imunossupressão associada. Nesse caso, o raciocínio diagnóstico deve

considerar agentes causais diferentes. Plaquetopenia < 100 mil pode signi car critério menor de

gravidade.

• Bioquímica: ureia sérica acima de 65 mg/dL é um indicador de gravidade; glicose sérica e

ionograma devem ser solicitados.

• Gasometria arterial: deve ser realizada se a SpO2 estiver abaixo de 92% ou na suspeita de

alguma doença pulmonar crônica.

• Dosagem de proteína C reativa (PCR): pode ser útil como parâmetro objetivo de evolução do

processo in amatório. A redução do nível de PCR indica controle da infecção e pode ser útil na

decisão de reduzir o tempo de antibiótico. Queda inadequada de seus valores pode predizer falha

terapêutica.

• Procalcitonina: pode ser utilizada como marcador biológico e in amatório e na identi cação,

desde a avaliação inicial, de pacientes com risco de fracasso terapêutico, podendo minimizar a

utilização de antibióticos.

 

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

 

A procura do agente etiológico deve ser indicada de acordo com a gravidade, com fatores

epidemiológicos de risco e por resposta ao tratamento.

Não retardar o início da terapia aguardando o diagnóstico etiológico, pois não há comprovação

que a etiologia da PAC resulte em menor mortalidade. Por essa razão, a investigação etiológica é

recomendada apenas nos casos mais graves, situações especiais e/ou de fracasso terapêutico.

Entretanto, do ponto de vista epidemiológico, pode ser importante a investigação, quando possível.

Em caso de derrame pleural deve-se puncionar e fazer as análises bioquímica e microbiológica

para descartar possibilidade de empiema pleural, que deverá ter abordagem dirigida com drenagem

torácica.

Em PAC grave, hemoculturas e culturas quantitativas para germes piogênicos por aspirado

traqueal ou broncoscopia com lavado broncoalveolar são necessárias. Antígeno urinário para pneumococo e para Legionella também deverão ser solicitados.

Os agentes etiológicos da PAC podem ser bactérias, vírus e raramente fungos. Dentre os

patógenos identi cados como causadores de PAC, o mais frequente é Streptococcus pneumoniae

(pneumococo). Outros agentes encontrados são: Mycoplasma pneumoniae, Haemophylus in uenzae,

Chlamydophila pneumoniae, Legionella sp., gram-negativos, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus

aureus , anaeróbios e vírus respiratórios. O encontro de infecções mistas com 2 ou mais agentes é

comum, ocorrendo entre 6% e 20% dos casos. O vírus in uenza pode anteceder e facilitar a ação de

agentes bacterianos como pneumococo, S. aureus e H. in uenza.

É recomendação universal estrati car gravidade para prever agente etiológico e,

consequentemente, de nir local para tratamento e antibioticoterapia adequada.

 

AGENTES MICROBIOLÓGICOS MAIS ENCONTRADOS NA PAC

 

PAC NO AMBULATÓRIO (LEVE) INTERNADOS (ENFERMARIA) INTERNADOS EM UTI

(GRAVE)

 

• S. pneumoniae • S. pneumoniae • S. pneumoniae

 

• M. pneumoniae • M. pneumoniae • Bacilos gram-negativos

 

• C. pneumoniae • C. pneumoniae • H. in uenzae

 

• Vírus respiratórios • Vírus respiratórios • Legionella sp.

 

• H. in uenzae • H. in uenzae • S. aureus

 

• Legionella sp. • Vírus In uenza

 

PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia intensiva.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

 

É importante para:

• Diagnóstico: o encontro de alteração não presente anteriormente, como um in ltrado

intersticial, consolidação segmentar ou lobar, sugere o diagnóstico.

• Gravidade: identi cação de comprometimento multilobar ou derrame pleural associado.

• Diagnóstico diferencial: identi cação de achados compatíveis com outras enfermidades, como

abscesso e tuberculose. Condições associadas, tais como obstrução brônquica ou derrame pleural,

podem ser observadas durante o acompanhamento da resposta ao tratamento.

• Controle radiológico: é recomendado em casos de resposta inadequada ao tratamento e/ou

quando houver suspeita de obstrução por carcinoma broncogênico. Salienta-se que nem sempre

serve como padrão de cura da PAC, visto que a resolução radiográ ca depende de vários fatores e

acontece na maioria dos casos após 4 semanas.

 

ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX

 

Utilizada em casos com loculações ou mesmo em pacientes internados em UTI ou sob ventilação

mecânica. Tem valor na avaliação de atelectasia e derrame pleural, facilitando a realização de

toracocentese e minimizando riscos de pneumotórax.

 

TOMOGRAFIA DE TÓRAX (TC)

 

Deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença de in ltrado pneu mônico, para a

detecção de complicações como empiema e na suspeita de neoplasia. Se houver hipótese de

tromboembolismo pulmonar deve ser realizada angiotomogra a.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

No Brasil, considerando sua elevada incidência, a tuberculose deve ser sempre considerada e

pesquisada, especialmente nos casos em que a resposta ao tratamento da PAC não for adequada.

A pesquisa de agentes não usuais, como fungos endêmicos, tuberculose, nocardiose e bactérias

atípicas, deve ser realizada nesses casos considerados de falha terapêutica. Testes sorológicos podem

con rmar o diagnóstico. Outras doenças que podem mimetizar PAC podem ser a causa da inexistência

de resposta terapêutica. A pneumonia organizante criptogênica e o carcinoma bronquioloalveolar

podem apresentar-se por consolidação e devem ser referidas no diagnóstico diferencial com a PAC.

 

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

Os índices mais utilizados e validados para estrati car a gravidade são o índice de Fine e os índices

britânicos CURB-65 e CRB-65.

A última diretriz nacional de PAC recomenda aplicação do CRB-65, por sua simplicidade e não

necessidade de dosagem de ureia. Hipoxemia com saturação de O2, menor que 92% ao oxímetro de

pulso, comorbidades descompensadas, in ltrado multilobar ou bilateral na radiogra a torácica ou

incapacidade de acesso de forma correta a antibióticos no ambulatório são critérios indicativos de

internação.

A PAC grave necessita ser tratada em UTI e, para isso, 2 critérios absolutos são utilizados: a

necessidade de ventilação mecânica e a presença de choque séptico. A identi cação de outros fatores

relacionados com aumento de mortalidade e que permitissem uma abordagem mais precoce já foram

reconhecidos e regras de admissão em UTI foram criadas.

A SpO2 deve ser observada na rotina do atendimento a casos suspeitos de PAC, antes do uso

eventual de oxigenoterapia. A gasome tria arterial deve ser realizada quando SpO2 90% em ar

ambiente ou em caso de pneumonia considerada grave. Hipoxemia (SpO2 90%) é indicação de

oxigênio suplementar e, portanto, de admissão hospitalar.

 

ÍNDICE DE CURB-65 E CRB-65

 

C – Alteração do estado mental – presença de confusão mental

 

U – Dosagem da ureia sérica – que em setor de urgência pode ser dispensada

 

R – Frequência respiratória maior que 30 incursões por minuto

 

B – Hipotensão arterial sistólica menor que 90 mmHg

 

65 – Idade (sozinha não vale o ponto, precisa outro dado alterado para ser valorizada)

 

Na totalização de pontos, cada dado positivo recebe o valor de 1; a presença de mais de 1 dado

positivo indica gravidade e o paciente deve realizar o tratamento internado; a idade sem outra

anormalidade não é indicador de internamento.

CURB-65.

 

CURB-65.

 

CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTI (IDSA-ATS)

 

CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIOS MAIORES

Frequência respiratória maior que 30 ipm Necessidade de ventilação invasiva

Relação PaO2/FiO2 menor que 250 Choque séptico necessitando de vasopressor

In ltrados pneumônicos múltiplos na

radiogra a de tórax

Ureia sérica maior que 50 mg/%

Leucopenia menor que 4.000 cel/mm3

Plaquetopenia menor que 100.000/mm3

Hipotermia menor que 36°C

Hipotensão requerendo infusão agressiva de

uidos

 

PRESENÇA DE 4 CRITÉRIOS INDICA UTI PRESENÇA DE 1 CRITÉRIO INDICA UTI

 

TRATAMENTO

 

CONSIDERAÇÕES SOBRE A ANTIBIOTICOTERAPIA

 

• Deve ser iniciada logo na primeira hora do diagnóstico.

• Estrati cação de gravidade irá prever agentes etiológicos, sendo a antibioticoterapia dirigida para

estes.

• O período de uso do antibiótico depende da resposta clínica. O uso por prolongados períodos vem

sendo questionado e parâmetros de estabilidade clínica, como a normalização da frequência

cardíaca, frequência respiratória e da temperatura, que se mantenham por 72 horas, têm sido

utilizados para a decisão de suspender o antibiótico.

• A persistência de sintomas ou agravo do quadro clínico sugere falha terapêutica e o diagnóstico de

PAC e tratamento devem ser revistos. No Brasil, a elevada incidência de tuberculose deve ser

sempre considerada e pesquisada se não ocorrer a resposta esperada do tratamento.

 

TRATAMENTO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE LEVE

 

Pacientes com PAC leve deverão receber tratamento domiciliar. Estudos sobre antibióticos em

tratamento domiciliar de PAC mostraram que o uso de macrolídeo, betalactâmico ou quinolona não

apresentam diferenças em impacto sobre mortalidade ou qualquer outro desfecho clínico.

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em sua diretriz publicada em 2009,

indica, como escolha, macrolídeo ou amoxicilina, conforme tabela a seguir, cando reservadas as

quinolonas para pacientes em uso de antibioticoterapia recente ou portadores de comorbidades

descompensadas.

 

ANTIBIÓTICOS MAIS UTILIZADOS NA PAC LEVE, POSOLOGIA E TEMPO DE TRATAMENTO

 

ANTIBIÓTICO DOSE/DIA TEMPO

 

Azitromicina – Macrolídeo 500 mg/dia 5 dias

 

Claritromicina – Macrolídeo 500 mg 2 × ao dia ou 1 g ao dia 5-7 dias

 

Amoxicilina – Betalactâmico 500 mg 3 × ao dia 7 dias

 

Gemi oxacino – Quinolona 375 mg 1 × dia 5-7 dias

 

Levo oxacino – Quinolona 500 mg/dia 7 dias

 

Moxi oxacino – Quinolona 400 mg/dia 5-7 dias

 

TRATAMENTO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE MODERADA

 

Paciente classi cado nesta categoria deve ser hospitalizado. É recomendado esquema antibiótico com

quinolona respiratória ( uorquinolonas) ou com a associação de um betalactâmico e um macrolídeo.

O efeito anti-in amatório dos macrolídeos parece contribuir para a boa resposta desta combinação. As

uorquinolonas apresentam uma ampla cobertura, comodidade posológica, facilidade na mudança

de terapia parenteral para oral e boa aceitação dos pacientes. Terapia combinada não é superior à

monoterapia neste per l de paciente.

 

ANTIBIÓTICOS SUGERIDOS PARA PAC INTERNADA, POSOLOGIA E CORRESPONDENTE

ANTIBIÓTICO PARA TROCA PARA A VIA ORAL

 

ANTIBIÓTICO DOSE ANTIBIÓTICO ORAL DOSE

PARENTERAL

 

Levo oxacino 500 mg IV Levo oxacino 500 mg VO

Moxi oxacino 400 mg IV Moxi oxacino 400 mg VO

 

Ceftriaxona 1 g IV 12/12 h

 

Azitromicina 500 mg IV dia Azitromicina 500 mg VO

 

Claritromicina 500 mg IV 12/12 h Claritromicina 500 mg VO 12/12 h

 

IV: intravenoso; VO: via oral.

 

TRATAMENTO DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE GRAVE

 

Ambiente de terapia intensiva deve ser indicado para este paciente. Quando há choque, a utilização

de terapia combinada em comparação à monoterapia, mesmo quando esta última foi considerada

apropriada para o agente etiológico, oferece maior benefício ao paciente. Isto devido a uma possível

coinfecção inaparente por patógenos atípicos (ocorrendo em 18%-38% em algumas séries) e/ou

efeitos imunomodulatórios dos macrolídeos ou ainda sinergismo de drogas, que já mostrou oferecer

maior benefício em relação à monoterapia nos casos de PAC pneumocócica com bacteremia.

Não parece haver superioridade da terapia combinada em relação à monoterapia nos pacientes

sem choque. Entretanto, em PAC grave acompanhada por bacteremia, insu ciência respiratória ou

sepse, a terapia combinada deve ser instituída.

Nos casos de risco para Pseudomonas aeruginosa, como na DPOC muito grave, nas

bronquiectasias, em pacientes com uso crônico de costicosteroides ou uso recente de

antibioticoterapia, é indicada a combinação de 2 drogas antipseudomonas, para reduzir a chance de

tratamento inadequado. Após isolado o patógeno e veri cado o teste de sensibilidade, poderemos

modi car para monoterapia.

Antibioticoterapia indicada na PAC grave.

 

COMPLICAÇÕES

 

As infecções respiratórias do sistema respiratório inferior são responsáveis pela maioria dos casos

de empiema pleural. Nesses casos, o agente mais encontrado é Streptococcus pneumoniae. A presença

de anaeróbios com ora mista é relatada entre 15% e 30% dos casos. O uso de antibiótico associado à

drenagem da coleção pleural constitui a base do tratamento. A cobertura antibiótica deve ser dirigida

às bactérias mais encontradas nas infecções comunitárias. A cultura do líquido pleural e de

hemoculturas pode permitir o conhecimento do agente envolvido e direcionar a escolha do

antibiótico.

Devido à disseminação da infecção pode ocorrer meningite, artrite, endocardite, pericardite e

peritonite, com maior morbidade e mortalidade.

Uma complicação tardia que pode ocorrer é a pneumonia nosocomial.

Pacientes hospitalizados com PAC apresentam riscos para trombose venosa profunda e

tromboembolismo pulmonar, sendo então indicada pro laxia com heparina.

O desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) pode ocorrer em

pacientes com PAC grave, com incremento em sua mortalidade. Falência de múltiplos órgãos pode ser

a evolução nal de alguns desses pacientes.