Síndromes Coronarianas Agudas

INTRODUÇÃO

 

Existem duas formas de apresentação das síndromes coronarianas agudas (SCA): a síndrome

coronariana com supra de segmento ST e a sem elevação do segmento ST.

A principal diferença de siopatologia entre as duas é a presença de oclusão total do vaso

culpado na SCA com supra de ST, enquanto nas SCA sem supra de ST a artéria culpada apresenta-

se subocluída.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

O fator preditor mais importante na avaliação de um paciente com dor torácica é a característica

da dor. Além disso, ao se analisar a história clínica do paciente, a presença de fatores de risco para

doença arterial coronariana também é um fator para esse diagnóstico.

A dor anginosa típica costuma ser de caráter opressivo, muitas vezes com irradiação para

membro superior esquerdo ou mandíbula. Pode estar associada a náuseas, vômitos e sudorese.

Muitas vezes, esses pacientes têm história prévia de dor anginosa precipitada por exercício; isto é,

angina estável, mas isso nem sempre acontece.

A dor torácica pode ser dividida, de forma didática, em dor tipo A ou de nitivamente

anginosa; dor tipo B ou provavelmente anginosa; tipo C ou provavelmente não anginosa; e tipo D,

de nitivamente não anginosa. Um paciente admitido com dor torácica só deve ter alta hospitalar

após a primeira avaliação se houver outra causa diagnosticada para esta dor. Todo paciente com

dor torácica típica ou de natureza duvidosa deve permanecer em repouso em unidade de

emergência/dor torácica, onde deve realizar eletrocardiogramas seriados com intervalo de 6 em 6

horas e curva de marcadores de necrose miocárdica.

Os achados de exame físico dos pacientes admitidos com SCA podem ser bastante

inespecí cos. No caso de infarto agudo do miocárdio (IAM), pode-se auscultar B4. A ausculta

pulmonar deve buscar de nir se há congestão pulmonar, achado que pode ser encontrado em

casos de IAM. Pacientes com dispneia, sopro cardíaco novo, instabilidade hemodinâmica ou

arritmias devem ser tratados de maneira agressiva e, possivelmente, encaminhados à

coronariogra a de imediato.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Quando admitimos um paciente com IAM com supra de ST, não devemos esperar o resultado das

enzimas cardíacas para a tomada de decisão. Neste caso, a presença de dor anginosa e o

eletrocardiograma evidenciando supra de ST são su cientes para a de nição de uma estratégia de

reperfusão. As enzimas cardíacas devem ser coletadas, porém o resultado será checado

posteriormente.

Pacientes com quadro de dor torácica devem coletar troponina e CKMB fração massa na

admissão. Quando a CKMB massa não estiver disponível, deve-se utilizar a CKMB, menos

especí ca do que a fração massa. Devem ser realizadas três coletas desses marcadores, com

intervalo de 6 horas entre elas. A diferença na caracterização entre um quadro de angina instável

e um IAM sem supra ST é a presença da troponina positiva.

A troponina geralmente começa a elevar-se 4 horas após o início dos sintomas, com pico em

24 horas e meia-vida em torno de 7 a 10 dias. A CKMB massa eleva-se entre 2 a 4 horas após o

início da dor, com pico entre 12 a 24 horas, durando até 72 horas.

É prudente também coletar hemograma e bioquímica de pacientes admitidos com dor

torácica anginosa.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

A realização de eletrocardiograma e marcadores enzimáticos de forma seriada está indicada nos

pacientes admitidos com dor torácica.

O primeiro eletrocardiograma deve ser realizado no máximo 10 minutos após a chegada do

paciente ao hospital.

A radiogra a de tórax deve ser solicitada sempre que houver suspeita de outro diagnóstico,

como dissecção aórtica ou pneumonia. Além disso, deve ser feita sempre que o paciente

apresentar dispneia ou ausculta para congestão pulmonar.

O ecocardiograma pode ser realizado e auxilia na avaliação da função ventricular e na

presença de disfunção segmentar ao ecocardiograma, o que pode ajudar no diagnóstico de IAM.

 

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

 

Na SCA sem supra de ST, podemos ter eletrocardiogramas com a presença de infradesnível do

segmento ST, inversão de onda T com característica de simetria e, em até 50% dos casos,

eletrocardiogramas com alterações inespecí cas da repolarização ventricular.

 

Eletrocardiograma. A. IAM com supra ST. B. SCA sem supra ST com infra ST. C. SCA sem supra ST com

inversão de T.

 

TRATAMENTO

 

CONDUTA NA SCA COM SUPRADESNÍVEL DE ST

 

Na admissão de um paciente com SCA com supra de ST, deve-se lembrar que o ponto mais

importante do tratamento é a reperfusão do vaso culpado, visto que existe oclusão total do

mesmo com posterior necrose miocárdica transmural, caso não haja reperfusão nas primeiras

horas do IAM.

 

CORONARIOGRAFIA

Nos pacientes com quadro de SCA com supra de ST, a estratégia de realização de coronariogra a

seguida de angioplastia primária deve ser utilizada caso o hospital disponha de um laboratório de

hemodinâmica, com intervencionista acessível.

Caso isso não seja possível, deve-se fazer uso dos trombolíticos assim que o supra de ST for

identi cado no eletrocardiograma. Entretanto, pacientes admitidos com instabilidade clínica, seja

por congestão pulmonar, dor refratária ou arritmias, devem ser encaminhados preferencialmente

à angioplastia primária.

 

TROMBOLÍTICOS

 

Nas primeiras 3 horas do IAM com supra de ST, os trombolíticos mostraram-se tão e cientes

quanto a angioplastia primária, porque o trombo ainda não se organizou, porém, quanto mais o

tempo passa, mais favoráveis são os resultados da angioplastia em relação à trombólise.

Os trombolíticos derivados da brina devem ser de escolha, caso estejam disponíveis. No

Brasil, temos a tenecteplase e a alteplase. Caso não estejam disponíveis, deve-se fazer uso da

estreptoquinase.

As doses para sua utilização são as citadas abaixo:

 

Tenecteplase

 

0,53 mg/kg/dose IV em bolus lento.

 

Alteplase

 

15 mg de dose de ataque, seguida da dose de 0,75 mg/kg em 30 minutos (máximo de 50 mg) e,

posteriormente, 0,5 mg/kg em 1 hora (máximo de 35 mg).

 

Estreptoquinase

 

Apresenta maior incidência de eventos hemorrágicos, porém está indicada caso os outros

trombolíticos não estejam disponíveis. Sua dose é de 1.500.000 unidades em 1 hora.

 

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO USO DE TROMBOLÍTICOS

 

Qualquer sangramento intracraniano

AVC isquêmico nos últimos meses

 

Dano ou neoplasia no sistema nervoso central

 

Trauma signi cante na cabeça ou rosto nos últimos três meses

 

Sangramento ativo ou diástese hemorrágica (exceto menstruação)

 

Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa)

 

Suspeita de dissecção de aorta

 

Obs.: Lembrar que idade não é mais limitante para trombólise.

 

OUTRAS DROGAS

 

Além da reperfusão do vaso culpado, deve-se lembrar que outras classes de drogas estão

indicadas em pacientes com IAM com supra de ST.

 

Antiagregantes plaquetários

 

• Ácido acetilsalicílico (AAS): 200 mg na admissão, seguidos de 100 mg/dia posteriormente.

• Clopidogrel: dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg/dia. Para pacientes submetidos à

angioplastia, a dose de ataque de 600 mg mostrou-se e caz em reduzir trombose de stent

após o procedimento em pacientes que não utilizavam a droga previamente.

 

As duas drogas devem ser associadas.

Dois novos antiplaquetários estão disponíveis no Brasil e podem substituir o clopidogrel

nesses pacientes: o prasugrel e o ticagrelor.

O prasugrel mostrou-se e caz em reduzir trombose de stent em pacientes após IAM, além de

reduzir desfechos, especialmente no subgrupo de pacientes diabéticos, porém com elevação do

risco hemorrágico, e está contraindicado para pacientes com idade superior a 75 anos, história

prévia de acidente isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular encefálico (AVE) e peso

corporal abaixo de 60 kg. Sua dose é de 60 mg de ataque, seguida de 10 mg/dia.

O ticagrelor mostrou-se superior ao clopidogrel sem uma elevação signi cativa do risco

hemorrágico. Tem sido bastante utilizado na SCA e está contraindicado em pacientes com

bradiarritmias e broncospasmo prévio. Sua dose de ataque é de 180 mg, seguida de 90 mg de 12

em 12 horas.

O AAS deve sempre ser prescrito na admissão desses pacientes, exceto se houver alergias. E

deve ser associado um segundo antiplaquetário, que pode ser um dos três citados acima,

dependendo do per l de cada paciente.

 

Antitrombínicos

 

Pacientes encaminhados prontamente à angioplastia primária não precisam manter

anticoagulação após o procedimento caso o vaso culpado esteja aberto.

Pacientes submetidos à trombólise devem manter anticoagulação após a trombólise, que

deve ser iniciada após queda da relação do PTT para abaixo de 2,0.

A heparina de baixo peso molecular mostrou-se superior à heparina não fracionada (HNF) em

pacientes com SCA e deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg/dose, de 12 em 12 horas.

Em pacientes com idade superior a 75 anos, a enoxaparina deve ser utilizada na dose de 0,75

mg/kg/dose, de 12 em 12 horas, e pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min

devem usar a dose de 1 mg/kg/dia.

A HNF deve ser priorizada para pacientes clinicamente instáveis, pois pode ser antagonizada

caso seja necessário. Além disso, a HNF apresenta mais segurança para o paciente portador de

insu ciência renal crônica (IRC) e também para pacientes com peso corporal acima de 100 kg.

Sua dose de ataque é de 80 U/kg, seguida de 18 U/kg/h de manutenção.

O fondaparinux está disponível no Brasil e pode ser utilizado na SCA na dose de 2,5 mg

subcutânea (SC), 1 × dia, com excelente per l e cácia-segurança, causando menos eventos

hemorrágicos, porém aumenta o risco de trombose de cateter na sala de hemodinâmica, não

sendo assim a heparina de escolha de grande parte dos intervencionistas.

 

Estatinas

 

A atorvastatina mostrou redução da mortalidade em pacientes com SCA e deve ser iniciada nas

primeiras 24 horas, na dose de 80 mg/dia, sendo utilizada quando não houver contraindicações.

Anti-hipertensivos

 

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e os betabloqueadores devem ser

utilizados para os pacientes que apresentem estabilidade clínica dentro das primeiras 24 horas.

 

Outros

 

Os nitratos não reduzem mortalidade na SCA, porém devem ser utilizados para alívio dos

sintomas.

Em ambiente no qual haja telemetria e monitorização sistemática da pressão arterial, deve-se

utilizar a nitroglicerina na dose de 5 mcg/min até 200 mcg/min. A solução mais usada é a diluição

de uma ampola de 5 mL em 245 mL de soro, com uma relação de 5 mcg/min em cada 3 mL/h da

solução.

Mor na em doses baixas e benzodiazepínicos podem ser utilizados para ansiólise. A mor na

tem o benefício de reduzir a dor com posterior redução da pressão arterial e frequência cardíaca.

 

CONDUTA NA SCA SEM SUPRADESNÍVEL DE ST

 

AVALIAÇÃO PELO TIMI RISK

 

Pacientes admitidos com SCA sem supra de ST devem ser avaliados pelo escore TIMI RISK para

avaliação de prognóstico. Pacientes com TIMI RISK intermediário ou elevado devem ser

encaminhados à coronariogra a, e aqueles com TIMI RISK baixo podem ser estrati cados com

métodos funcionais.

 

CORONARIOGRAFIA

 

Os estudos mostram que, nos pacientes com SCA sem supra de ST em que optamos por

coronariogra a, esta deve ser realizada em um período de 12 horas a 48 horas. Pacientes com

instabilidade clínica devem ser encaminhados à coronariogra a imediatamente.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

O que diferencia a angina instável do IAM sem supra de ST é a presença de troponina positiva. Do

ponto de vista de tratamento, seguimos uma sequência semelhante.

Todos os pacientes devem ser medicados com dupla antiagregação (doses citadas na SCA com

supra de ST).

A anticoagulação está indicada em todos os pacientes, exceto se houver contraindicações.

Devem ser prescritos estatina, betabloqueadores, inibidores da ECA e nitratos, conforme

citado anteriormente. Lembrar que inibidores da ECA e betabloqueadores são medicações que

devem ser utilizadas nas primeiras 24 horas, caso haja estabilidade clínica.

Importante ressaltar que o controle do duplo produto na SCA é fundamental para redução do

consumo miocárdico no momento de isquemia. A nitroglicerina ajuda na redução da pressão

arterial (PA) de forma rápida, e podemos utilizar os betabloqueadores por via endovenosa, caso

sejam necessários. Temos disponível o metoprolol, ampola com 5 mg, dose máxima de 15 mg (5

mg a cada 5 minutos) em infusão lenta. O metoprolol é uma droga de meiavida longa, portanto,

não deve ser utilizado em pacientes com qualquer sinal de instabilidade. O esmolol é um

betabloqueador de meia-vida de aproximadamente 10 minutos, portanto, deve ser utilizado em

pacientes em infusão contínua, quando buscarmos redução da frequência cardíaca (FC), porém

com receio de congestão pulmonar ou bradicardia.