Doença do Refluxo Gastroesofágico

INTRODUÇÃO

 

A doença do re uxo gastroesofágico (DRGE) é considerada uma das afecções mais prevalentes em

todo o mundo, que compromete de forma signi cativa a qualidade de vida dos pacientes. Estima-

se que a doença afete aproximadamente 12% da população brasileira, representando signi cativo

problema de saúde pública, dado o elevado custo em exames complementares e medicamentos.

Trata-se de uma afecção crônica que se desenvolve quando o re uxo do conteúdo gástrico

causa sintomas incomodativos ou complicações, sendo sintomas incomodativos aqueles de nidos

pelos pacientes.

Suas manifestações clínicas incluem sintomas típicos, como pirose e regurgitação, e sintomas

atípicos, como dor torácica, tosse, manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão, pigarro,

laringite) e asma, entre outros.

Do ponto de vista endoscópico, classi ca-se a DRGE em não erosiva, erosiva e complicada.

Nesta ocorre ulceração, estenose ou metaplasia intestinal (esôfago de Barrett).

O tratamento da DRGE deve ser individualizado, baseando-se no tipo de sintoma de

apresentação (típico vs. atípico) e na presença de lesões em órgãos-alvo (doença não erosiva,

erosiva e complicada), tendo como objetivos o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões,

quando presentes, a prevenção de complicações, como a estenose péptica ou a progressão do

esôfago de Barrett para câncer, e a prevenção das recidivas.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Pacientes com DRGE podem se apresentar com queixas típicas (pirose e regurgitação ácida) ou

atípicas (dor torácica, tosse crônica, pigarro, rouquidão, asma, entre outras).

Em pacientes com queixas típicas, a média de idade, o consumo de álcool e tabaco e a

prevalência do H. pylori são semelhantes aos pacientes com doença erosiva. No entanto, há maior

prevalência de obesidade, hérnia hiatal e pacientes do sexo masculino no grupo de doença

erosiva.

Um estudo recente demonstrou que pacientes portadores de doença do re uxo não erosiva

(DRNE) apresentam maior associação com doenças funcionais do sistema gastrointestinal

(dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável), alterações psicológicas e perfusão ácida

positiva, quando comparados a portadores de doença do re uxo erosiva (DRE).

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

 

A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha na avaliação de pacientes com sintomas de

DRGE, sendo particularmente indicada em pacientes com sintomas crônicos de re uxo, com idade

superior a 40 anos e nos portadores de sinais e sintomas de alarme (disfagia, odinofagia, anemia,

hemorragia digestiva ou emagrecimento).

Cerca de 40% dos pacientes com DRGE desenvolvem esofagite, não havendo correlação entre

a gravidade dos sintomas típicos (pirose e regurgitação) e a intensidade da esofagite.

A esofagite de re uxo se apresenta como solução de continuidade de mucosa (erosão e/ou

ulceração) se originando na linha Z e com extensão proximal variável, associada ou não a

complicações como estenose ou epitélio de Barrett. A presença de erosões/ulcerações em outros

segmentos esofágicos com preservação da mucosa do esôfago distal sugere outras etiologias, tais

como esofagite medicamentosa ou infecciosa.

Várias classi cações endoscópicas foram propostas para caracterizar a intensidade da

esofagite por re uxo, sendo importantes para o planejamento terapêutico, servindo também

como linguagem universal em pesquisas de resposta terapêutica e prognóstico.

Dentre as classi cações mais utilizadas no passado destacamos a de Allison, a de Hetzel-Dent

e a de Savary-Miller, sendo a classi cação de Los Angeles a atualmente recomendada.

As classi cações de Allison e de Hetzel-Dent descreviam alterações mínimas de mucosa, como

enantema, friabilidade, edema, desaparecimento do padrão vascular submucoso e borramento da junção esofagogástrica, como sinais de DRGE. Com o advento da pHmetria, os estudos

demonstraram que essas alterações são inespecí cas e se correlacionam fracamente à presença

de DRGE.

 

A classi cação de Savary-Miller, descrita inicialmente em 1977, foi durante muitos anos referência

na classi cação das esofagites de re uxo. Baseia-se na extensão lateral das erosões de mucosa,

incluindo nos graus mais acentuados as complicações da DRGE. Em sua versão original consistia

em:

• Grau 1: erosão ovalar ou linear única ou isolada acometendo apenas uma prega

longitudinal não con uente.

• Grau 2: erosões ovalares ou lineares, con uentes ou não, acometendo mais de uma prega

longitudinal, mas não circunferenciais.

• Grau 3: erosões ovalares ou lineares con uentes e circunferenciais.

• Grau 4: úlcera, estenose ou esôfago curto associados ou não a lesões de grau 1 a 3.

 

Posteriormente foi descrita a classi cação de Savary-Miller modi cada, em que a presença de

epitélio colunar em continuidade com a linha Z, associado ou não a lesões de graus 1 a 4, foi

incluída como grau 5.

 

Classi cação de Savary-Miller.

 

A classi cação MUSE foi criada em 1991, com o objetivo de graduar não só a esofagite erosiva,

mas também suas complicações. “M” se refere à metaplasia, “U” à ulceração, “S” à estenose

(stricture) e “E” a erosões, sendo cada letra graduada em 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderada) e 3 (acentuada). Por ser complexa, subjetiva e ambígua na avaliação das erosões, a classi cação

MUSE nunca foi amplamente utilizada.

Em 1994, no Congresso Mundial de Gastroenterologia, realizado em Los Angeles, um grupo de

especialistas se reuniu com o objetivo de criar uma classi cação para esofagites de re uxo que

resolvesse os problemas existentes nas classi cações anteriores. Foi criada então a classi cação de

Los Angeles, ainda hoje utilizada na caracterização endoscópica das esofagites de re uxo, na sua

versão modi cada. A classi cação de Los Angeles não contempla as complicações da DRGE que,

quando presentes, devem ser descritas à parte — como, p. ex., esofagite grau B + esôfago de

Barrett.

 

Classi cação de Los Angeles.

 

ESOFAGOGRAFIA

 

A esofagogra a possui baixa sensibilidade e especi cidade para o diagnóstico da DRGE, sendo

utilizada principalmente para detalhamento anatômico em pacientes com hérnias de hiato

grandes ou complexas ou em portadores de estenose de esôfago.

Também tem grande utilidade na avaliação pré-operatória, permitindo melhor planejamento

cirúrgico.

 

ESOFAGOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA

 

A esofagomanometria possui indicações limitadas nos portadores de DRGE, não sendo utilizada

para ns de diagnóstico da doença.

Uma das grandes indicações é na localização do esfíncter inferior para posicionamento do

cateter de pHmetria, fornecendo também importantes informações prognósticas (pacientes com

hipotensão acentuada do esfíncter inferior geralmente apresentam doença mais grave e de pior

prognóstico) e na avaliação para cirurgia antirre uxo (auxilia no diagnóstico diferencial com

outras doenças motoras do esôfago, tais como acalasia ou esofagopatia esclerodérmica, e na

avaliação da peristalse do corpo esofágico para prevenção da disfagia pós-operatória).

 

PHMETRIA PROLONGADA

 

A pHmetria prolongada permite a identi cação de pacientes com exposição normal ou anormal

ao ácido gástrico e estabelece se existe relação temporal entre os sintomas e os eventos de re uxo

ácido (índice de sintomas). É essencial para o diagnóstico de DRNE.

Uma pHmetria normal com índice de sintomas positivo (anteriormente chamado re uxo

siológico sintomático) foi recentemente inserida no espectro da DRNE pelo Consenso de Roma III,

assim como pacientes com pHmetria normal que apresentam resposta sintomática a

antissecretores. Nos pacientes com pHmetria normal e índice de sintomas negativo, sem resposta

aos antissecretores, o diagnóstico de pirose funcional se impõe.

Algoritmo de tratamento da DRGE.

 

A impedanciopHmetria esofagiana prolongada, um método de monitorização surgido mais

recentemente, permite a detecção de outros tipos de re uxo e avalia suas características físicas e

químicas. De ne, portanto, se o re uxo é líquido, gasoso ou misto, ácido ou não ácido. Em um

grupo de pacientes com pirose, sem uso de IBP, a proporção de indivíduos com endoscopia

normal, pHmetria normal e associação positiva entre sintoma e re uxo não ácido exclusivamente

é pequena (12%). Esse percentual de pacientes seria diagnosticado apenas pela

impedanciopHmetria e deixaria de pertencer ao grupo de pirose funcional (PF), passando a

integrar o grupo de DRGE (re uxo não ácido). A utilidade da impedanciopHmetria é maior quando

realizada em pacientes sob uso de medicação antissecretora, especialmente para os sintomas de

tosse e regurgitação, valorizando-se o índice de sintomas, que é positivo entre 25% e 50% dos

pacientes, sendo a maioria deles relacionados com re uxo não ácido.

 

TRATAMENTO

 

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

As medidas comportamentais devem ser instituídas a todos os pacientes com DRGE, como

adjuvante ao tratamento farmacológico. Incluem perda de peso, evitar deitar-se duas horas após

as refeições, interromper o uso de álcool e fumo, elevar a cabeceira da cama em 15 cm, evitar

alimentos e medicamentos que reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e irritantes

da mucosa.

Em relação à posição corporal durante o sono, foi demonstrado que o decúbito lateral

esquerdo se associa à redução dos episódios de re uxo e do tempo total de exposição ao ácido

gástrico, quando comparado aos decúbitos lateral direito, ventral e dorsal.

 

O QUE DEVE SER EVITADO NA DRGE

 

REDUZEM A PRESSÃO BASAL DO EEI IRRITANTES DE MUCOSA

 

Alimentos e bebidas

 

Gordura Frutas cítricas

 

Chocolate Tomate

 

Alho/cebola Alimentos condimentados

 

Carminativos (menta, hortelã, pimenta) Café, colas, chá, cerveja

 

Álcool

 

Medicamentos

 

Progesterona AAS

 

Teo lina Anti-in amatórios não hormonais

 

Anticolinérgicos Tetraciclina

 

Diazepam Quinidina

 

Meperidina Potássio

Nitratos Ferro

 

Bloqueadores dos canais de cálcio Alendronato

 

Zidovudina

 

Fumo

 

Apesar do grande avanço ocorrido no tratamento clínico da DRGE nas últimas três décadas, o

tratamento ideal — capaz de reverter permanentemente as alterações siopatológicas da DRGE,

isto é, aumentar a pressão basal do esfíncter inferior, reduzindo seus relaxamentos transitórios,

melhorar o clareamento esofágico e a resistência mucosa, aumentar o esvaziamento gástrico e

neutralizar a acidez gástrica — está longe de ser atingido.

O tratamento clínico atualmente disponível se baseia na supressão do ácido gástrico,

tornando o re uxo menos tóxico para a mucosa, o que pode ser atingido empregando-se drogas

antissecretoras, que incluem os antagonistas H2 e inibidores da bomba de prótons, associados a

medidas comportamentais e, em situações especiais, aos procinéticos.

 

ANTIÁCIDOS

 

As atuais preparações antiácidas geralmente são compostas pela associação de hidróxido de

magnésio, hidróxido de alumínio e carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de

bicarbonato de sódio e ácido algínico. Mais recentemente temos recomendado a associação de

alginato de sódio, bicarbonato de sódio e carbonato de cálcio, que provoca um rápido alívio da

pirose, por meio da formação de uma camada protetora, quando em contato com o ácido gástrico.

É utilizada especialmente no alívio dos sintomas.

Esta classe de medicamentos promove rápido alívio da pirose, mas com efeito pouco

duradouro (30-60 minutos), o que exige frequentes tomadas. Embora mais e cazes que o placebo

no alívio dos sintomas, nenhum estudo demonstrou serem drogas e cazes na cicatrização da

esofagite. Seu uso estaria indicado na doença não complicada, sem esofagite, com sintomas leves

e infrequentes.

Seus principais efeitos colaterais são diarreia, nas formulações que contenham hidróxido de

magnésio, e constipação, nos antiácidos compostos apenas por hidróxido de alumínio.

PROCINÉTICOS

 

Os procinéticos atuam melhorando o esvaziamento gástrico, aumentando a pressão basal do

esfíncter inferior e melhorando o clareamento esofágico, efeitos teoricamente desejáveis no

tratamento da DRGE. No entanto, os poucos ensaios clínicos disponíveis empregando

isoladamente os procinéticos atualmente disponíveis no tratamento da DRGE demonstraram

apenas discreto benefício no alívio dos sintomas, à custa de fortes efeitos colaterais. Representam

este grupo a metoclopramida, a bromoprida, a cisaprida e a domperidona.

 

MEDICAMENTOS USUALMENTE EMPREGADOS NO TRATAMENTO DA DRGE

 

MEDICAMENTO DOSE USUAL

 

Procinéticos

 

Metoclopramida 10 mg de 6/6 h

 

Bromoprida 10 mg de 8/8 h

 

Domperidona 10 mg de 8/8 h

 

Antagonistas H2

 

Cimetidina 200 a 800 mg/dia

 

Ranitidina 150 a 600 mg/dia

 

Famotidina 20 a 40 mg/dia

 

Nizatidina 300 a 600 mg/dia

 

Inibidores da bomba de prótons (IBP)

 

Omeprazol 40 mg/dia

 

Lansoprazol 30 mg/dia

Rabeprazol 20 mg/dia

 

Pantoprazol 40 mg/dia

 

Esomeprazol 40 mg/dia

 

A metoclopramida, antagonista dopaminérgico, foi avaliada no tratamento da DRGE em poucos e

pequenos estudos, que demonstraram superioridade no controle dos sintomas em relação ao

placebo, na dose de 10 mg, quatro vezes ao dia. Quando comparada aos antagonistas H2, foi

menos e caz no controle dos sintomas e na cicatrização da esofagite. Sua utilização é limitada

pelos seus efeitos colaterais, que incluem sonolência, agitação psicomotora, sintomas motores,

distonia, depressão e discinesia tardia.

A domperidona é um antagonista dopaminérgico que não atravessa a barreira

hematoencefálica e, portanto, não possui os efeitos indesejados da metoclopramida, à exceção de

galactorreia e ginecomastia, que podem ocorrer em alguns pacientes. Pequenos estudos

comparando a e cácia da domperidona com antagonistas H2 demonstraram e cácia semelhante

no controle dos sintomas e cicatrização da esofagite, sem que houvesse benefício adicional na

associação entre eles.

A cisaprida, um agonista 5HT4, não está mais disponível no mercado, tendo sido associada a

mais de 300 casos de arritmia cardíaca e 80 óbitos.

Os procinéticos, apesar do baixo poder de cicatrização de esofagite em relação às drogas

antissecretoras mais potentes, têm seu lugar na prática clínica em portadores de DRGE que

apresentem associação com sintomas dispépticos ou de constipação intestinal.

 

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2

 

Considerados as drogas de escolha no tratamento da DRGE antes do advento dos IBP,

compreendem a cimetidina, ranitidina, nizatidina e famotidina. Esses medicamentos atuam

bloqueando os receptores de histamina-2 presentes na membrana basolateral da célula parietal,

assim reduzindo a secreção ácida. São particularmente mais e cazes na inibição ácida durante o

período noturno, quando apresentam maior duração antissecretora que no período diurno.

Sua e cácia no controle sintomático é de 50% a 75%, atingindo taxas de cicatrização de até

80% nos graus I e II e apenas 30%-50% nos graus III e IV. Possuem rápido início de ação, sendo

recomendados, combinados ou não aos antiácidos, para o rápido alívio sintomático em pacientes

com pirose episódica.

São drogas seguras, com incidência inferior a 4% de efeitos adversos, destacando-se confusão

mental em idosos com o uso de ranitidina injetável e interações medicamentosas com a

cimetidina e em menor grau com a ranitidina, pela indução do citocromo P450 (efeitos que não

ocorrem com a nizatidina e a famotidina), elevando os níveis séricos de fenitoína, procainamida,

teo lina e warfarina, por exemplo.

Taqui laxia ou tolerância foi demonstrada em vários estudos, podendo ocorrer após a

segunda semana de tratamento, reduzindo a e cácia desses medicamentos no controle da DRGE

em longo prazo.

 

INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS

 

Representam os mais potentes antissecretores disponíveis para o tratamento da DRGE, atingindo

alívio sintomático e cicatrização da esofagite em 85% a 95% dos casos, o que é superior ao

desempenho dos antagonistas H2. Seu potente efeito antissecretor se justi ca por atuarem

bloqueando a via nal da secreção ácida, isto é, a enzima H+/K+ ATPase, localizada na membrana

apical da célula parietal.

São ingeridos como pró-drogas, que sofrem ativação após a acidi cação do pH do canalículo

secretor durante a ativação da célula parietal, à qual se ligam irreversivelmente. Portanto, essas

drogas devem ser administradas preferencialmente antes das refeições, quando atingirão níveis

séricos que coincidirão com a ativação das células parietais. Se for necessário o uso de dose dupla,

a segunda dose deve ser administrada antes do jantar, em vez de ao deitar.

Todas as formulações disponíveis demonstram e cácia similar no controle dos sintomas e da

cicatrização da esofagite, com algumas diferenças farmacológicas entre elas, interações

medicamentosas ou tempo para início de ação.

Todos os representantes dessa classe de medicamentos podem apresentar, quando

administrados em dose única matinal, um fenômeno chamado escape ácido noturno, em que

ocorre recuperação da secreção ácida (pH < 4 por pelo menos uma hora contínua) no período noturno. O signi cado clínico desse fenômeno permanece desconhecido, tendo sido

superestimado por alguns autores, já que apenas 15% dos pacientes que o apresentam terão

re uxo esofágico. Esse fenômeno talvez seja importante em pacientes com DRGE

grave/complicada ou naqueles com esôfago de Barrett, sendo controlado com a adição de uma

dose noturna de antagonista H2 ou do próprio IBP.

 

HIERARQUIA DE CONTROLE DE PH INTRAGÁSTRICO

 

IBP uma vez ao dia

 

IBP + antagonista H2 ao deitar

 

IBP pela manhã e à noite

 

IBP pela manhã e à noite + antagonista H2 ao deitar

 

Outro fenômeno raro descrito com os IBPs é o de resistência, que representa uma reação

idiossincrásica capaz de reduzir seu poder antissecretor. Essa condição deve ser considerada em

pacientes que falham no controle sintomático e de cicatrização, mesmo após atingirem o máximo

na hierarquia antissecretora, tendo sido excluído o escape ácido noturno. Pode ser solucionada

com a troca do IBP.

 

CONDUTA TERAPÊUTICA

 

Pacientes jovens (menos de 40 anos), com sintomas típicos (pirose e regurgitação), com

frequência inferior a duas vezes por semana, com história inferior a quatro semanas e sem

sintomas de alarme (como disfagia, anemia, sangramento digestivo, emagrecimento, vômitos),

podem ser tratados inicialmente com teste terapêutico, embora o II Consenso Brasileiro da DRGE

(II CBDRGE) tenha indicado que mesmo nesses casos o tratamento seja instituído após exame

endoscópico para diagnóstico diferencial.

Nos pacientes sem esofagite erosiva ou com esofagite leve, o tratamento inicial deve ser com

IBP em dose usual, pelo período de seis a 12 semanas. Em pacientes com esofagites graves

(classi cações III e IV de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles) recomenda-se o início já com dose dupla de IBP. Nesses casos, o controle endoscópico após o prazo de 6 a 12 semanas é

recomendado.

Pacientes em uso de dose usual de IBP e com resposta insatisfatória ao tratamento devem ter

a dose dobrada por mais 12 semanas. Caso os sintomas persistam ou não ocorra cicatrização, é

recomendada pHmetria em vigência de IBP, para veri car o grau de supressão ácida alcançado

com o medicamento. Tal conduta também é recomendada em pacientes com esôfago de Barrett,

mesmo que haja resposta sintomática e de cicatrização completa, uma vez que é fundamental

mantê-los com completa inibição ácida, para evitar a progressão para displasia e câncer.

Nos pacientes com manifestações atípicas, o tratamento deve ser iniciado com dose dupla de

IBP por um prazo mínimo de 2-3 meses, o que pode se estender até seis meses em alguns casos,

para completa abolição dos sintomas.

O tratamento de manutenção se baseia no fato de a DRGE ser uma doença crônica, com

elevada taxa de recorrência, embora em geral não progressiva nos pacientes sem esofagite ou

com esofagite leve. Já nas esofagites graves ou complicadas os sintomas tendem a recidivar logo

após a redução de dose ou interrupção da medicação.

Para os pacientes que requerem tratamento de manutenção o II CBDRGE recomenda o uso de

IBP em dose mínima e caz, ou seja, aquela em que o paciente permanece assintomático e com as

lesões cicatrizadas. Em casos selecionados pode-se tentar suspender a medicação, com

manutenção das medidas comportamentais. Naqueles com doença não erosiva e com recidivas

sintomáticas, outra forma de tratamento preconizada é o de demanda, em que o paciente utiliza

o antagonista H2 ou o IBP em doses usuais de forma intermitente por sete a 14 dias, ou até o

alívio dos sintomas, quando então suspende a medicação. Essa modalidade de tratamento reduz

os custos e o rebote ácido observado no tratamento em longo prazo.

Em pacientes grávidas, a conduta inicial deve incluir as medidas comportamentais e o uso de

antiácidos, podendose considerar o sucralfato ou o alginato como drogas de segunda linha. Em

pacientes com sintomas intensos e persistentes, apesar do tratamento anteriormente citado, os

antagonistas H2 (classe B, exceto a nizatidina, que é classe C) podem ser usados. Na falha destes

pode-se utilizar o IBP, dando-se preferência ao esomeprazol, cujo per l de segurança é classe B,

sendo o omeprazol considerado classe C.