Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

INTRODUÇÃO

 

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade comum e tratável, caracterizada

por limitação xa ao uxo aéreo, progressiva e associada a aumento da resposta in amatória das vias

aéreas e dos pulmões. Ocorre em alguns indivíduos quando expostos à fumaça de cigarro e a

partículas provenientes da queima de biomassa (lenha, combustíveis, fósseis), sendo o resultado de

uma interação entre genética e ambiente. Isso quer dizer que a exposição aos agentes causais induz

respostas diferentes em indivíduos distintos. A de ciência de α-1 antitripsina é o fator genético mais

conhecido na DPOC. História de doenças respiratórias na infância parece estar também associada à

enfermidade.

O substrato estrutural da DPOC caracteriza-se por destruição tecidual (en sema) e condições de

reparo tecidual anormais, com perda dos mecanismos de defesa que levam à brose das pequenas

vias aéreas.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

A DPOC é subdiagnosticada e menos de 20% dos pacientes referem ter a doença. A tosse, a produção

de secreção diárias e a redução da capacidade de realizar atividades físicas são geralmente atribuídas

ao tabagismo ou ao avançar da idade, sendo esses achados muitas vezes negligenciados. Em geral, os

pacientes buscam o recurso médico e o diagnóstico apenas quando iniciam com dispneia mais

signi cativa e o tratamento, subsequentemente, é mais tardio.

Deve-se pensar em DPOC em todo o paciente acima de 40 anos de idade que tenha exposição a

fatores de risco conhecidos (ou que tenha tido) e que apresente manifestações respiratórias crônicas,

como tosse, produção de secreção, dispneia e redução da capacidade de exercício.

 

SINTOMAS

DISPNEIA

A escala de dispneia do Medical Research Council (MRC) modi cada, mMRC, é de fácil entendimento e

fornece uma medida objetiva da dispneia. Devido à facilidade de aplicação, pode ser usada na

consulta médica.

 

ESCALA DE DISPNEIA DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)

 

0 Dispneia somente ao realizar exercício intenso

 

1 Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano

 

2 Dispneia no próprio passo em terreno plano ou di culdade para acompanhar o

passo de outra pessoa da mesma idade

 

3 Dispneia ao caminhar em terreno plano por menos de 100 m ou após alguns

minutos

 

4 Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir ou se despir

 

TOSSE E SECREÇÃO

Avaliar objetivamente a tosse é uma tarefa difícil sem instrumentos de medida práticos; esses sinais

estão relacionados com in amação brônquica. Logo, é importante saber se esses estão presentes, em

que intensidade e se houve alguma mudança de suas características.

 

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

 

A impossibilidade de realizar atividades diárias pode não ser reconhecida como consequência da

DPOC, pois o paciente costuma relacionar essas di culdades à idade ou outro fator. Uma atividade que

tenha sido suspensa pode ser um sinal de que a doença tenha se instalado. Além disso, a melhora

desses achados pode ser um bom parâmetro para avaliação de resposta ao tratamento.

 

EXACERBAÇÃO

 

As agudizações são relacionadas diretamente com o maior risco de gravidade da DPOC, tendo impacto

sobre prognóstico e mortalidade.

A exacerbação pode ser de nida quando houver agravamento dos sintomas ou maior

necessidade de procura de serviço de saúde em visita não agendada para tratamento de uma crise da

DPOC. O maior uso de medicamentos de alívio por mais de 3 dias, a necessidade de uso de antibiótico

ou corticoide oral são relatos clínicos de uma exacerbação.

 

QUESTIONÁRIOS DE SAÚDE

 

Os questionários de saúde apresentam como principal obstáculo o tempo de aplicação, tornando

difícil o seu uso em atendimento de consultórios. Novos questionários, que possam ser preenchidos no

ambiente da sala de espera e entregues ao médico assistente durante a consulta, têm sido propostos.

O COPD Assessment Test (CAT) permite a coleta de informações de uma forma objetiva e o COPD

Clinical Questionaire (CCQ) também pode ser utilizado.

 

QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA (COPD ASSESSMENT TEST)/CAT

 

Por favor, marque o número que mais se aproxima dos seus sintomas

 

Nunca tenho 0 1 2 3 4 5 Tusso sempre

tosse

 

Não tenho 0 1 2 3 4 5 O meu peito está

nenhuma cheio de secreção

secreção no peito

 

Não sinto aperto 0 1 2 3 4 5 Sinto um grande

no peito aperto no peito

 

Não sinto falta de 0 1 2 3 4 5 Quando subo

ar, ao subir uma uma ladeira ou

ladeira ou lance um lance de

de escadas escadas, sinto

muita falta de ar

 

Não sinto 0 1 2 3 4 5 Sinto-me

nenhuma limitado nas

limitação nas minhas

minhas atividades em

atividades em casa

casa

 

Sinto-me 0 1 2 3 4 5 Não me sinto

con ante para nada con ante

sair de casa, para sair de casa,

apesar de minha por causa da

doença pulmonar minha doença

pulmonar

 

Durmo 0 1 2 3 4 5 Não durmo

profundamente profundamente

devido à minha

doença pulmonar

 

Tenho muita 0 1 2 3 4 5 Não tenho

energia energia

 

Total de pontos obtidos

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

ESPIROMETRIA

 

Nos casos de suspeita clínica, é importante realizar a espirometria para con rmação do diagnóstico de

obstrução. Esta revela distúrbio ventilatório obstrutivo expresso por redução da relação volume

expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF), que está abaixo do

limite inferior previsto. Na maioria das vezes, não há resposta signi cativa ao broncodilatador quando

testado pela variação do VEF1.

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Nas incidências posteroanterior (PA) e per l demonstram hiperinsu ação pulmonar, presença de

bolhas de en sema, espessamento brônquico.

 

TOMOGRAFIA DE TÓRAX

 

Deve ser solicitada quando as informações existentes não permitam a exclusão de outras doenças, ou

na avaliação do grau de doença en sematosa existente.

 

ECOCARDIOGRAMA

 

Na suspeita de doença cardiovascular coexistente ou na suspeita de hipertensão pulmonar.

 

ELETROCARDIOGRAMA

 

Quando existe DAC, que é muito frequente no portador de DPOC.

 

POLISSONOGRAFIA

 

A coexistência da síndrome de apneia e hipopneia do sono (SAHOS) vem sendo descrita em

portadores de DPOC. Deve ser solicitada na suspeita clínica de SAHOS e nos casos mais graves da

DPOC.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Deve ser feito com as seguintes enfermidades: asma, insu ciência cardíaca, bronquiectasias,

tuberculose, bronquiolite obliterante. Os exames especí cos vão esclarecer o diagnóstico.

 

TRATAMENTO

 

O tratamento da DPOC tem por objetivos melhorar os sintomas e a qualidade de vida e reduzir os

riscos da progressão da doença.

Objetivos do tratamento da DPOC.

 

A escolha da terapêutica deve levar em consideração fatores que permitam avaliar o risco da doença e

o prognóstico, isto é, a presença e intensidade dos sintomas, a frequência das exacerbações e o

impacto da doença sobre a função pulmonar. A tabela a seguir mostra a classi cação de gravidade da

DPOC. A partir dessa classi cação, o tratamento pode ser individualizado, incluindo medidas gerais e

medicamentosas.

 

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DPOC

 

LEVE MODERADA GRAVE MUITO GRAVE

 

Espirometria VEF ≥ 180% 79% a 50% 49% a 30% < 30%

 

Exacerbações no < 1 < 1 > 2 ou 1

ano anterior internação

 

Sintomas MRC < 2 MRC < 2 MRC 2 ou 3 MRC 4

 

CAT < 10 CAT < 10 CAT > 10 CAT > 10

 

Considere o maior risco usando a espirometria e história de exacerbações.

MRC: Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test; VEF1: volume expiratório forçado no

primeiro segundo.

 

MEDIDAS GERAIS

REABILITAÇÃO

Deve ser indicada para todos os pacientes, independente da gravidade. Se não for possível incorporar

o paciente a um programa de reabilitação, ele deve ser orientado a realizar caminhadas diárias de 30 a

40 minutos. Embora não haja impacto importante na função pulmonar, tem sido demonstrada

melhora signi cativa na capacidade de exercício e na qualidade de vida dos pacientes conduzidos aos

programas de reabilitação.

 

NUTRIÇÃO

Deve ser avaliado o estado nutricional do paciente, considerando que o percentual de desnutrição é

elevado na DPOC. A orientação para uma alimentação saudável, rica em minerais, frutas e vegetais,

deve ser rotineira. Em casos especí cos é necessária suplementação proteica e vitamínica. Avaliação

por nutricionista pode ser necessária.

 

VACINAÇÃO

O paciente deve receber anualmente a vacina antigripal. Vacina antipneumocócica deve ser indicada.

A vacinação contra coqueluxe (pertussis) é indicada nos pacientes mais graves, especialmente porque

a coqueluxe vem ocorrendo com maior frequência entre pacientes adultos.

 

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

 

As drogas broncodilatoras representam a primeira linha de tratamento, preferencialmente por via

inalatória, por possibilitar deposição pulmonar maior e menores efeitos sistêmicos. O dispositivo

inalatório deve ser escolhido respeitando as preferências e habilidades dos pacientes individualmente.

É fundamental orientação minuciosa da forma de utilização das medicações inalatórias para que

possibilite maior concentração nas vias aéreas e, consequentemente, maior e cácia.

Os broncodilatadores são divididos em os de curta ação, prescritos como resgate nos casos de

crise de dispneia, e os de longa ação, usados no tratamento diário para controle dos sintomas e

subsequente redução do risco futuro da doença. Os broncodilatadores de curta ação comercializados

são os anticolinérgicos (brometo de ipratróprio) e os 2-adrenérgicos (salbutamol e fenoterol) em

apresentações isoladas ou associadas.

Os broncodilatadores de longa ação são os anticolinérgicos (tiotrópio) e ß2-adrenérgicos

(salmeterol, formoterol e indacaterol). O quadro a seguir mostra os broncodilatadores mais usados na

DPOC.

Para pacientes com doença grave ou muito grave com exacerbações frequentes, o uso de

corticoide inalatório associado ao broncodilatador de longa ação pode ser indicado. E, em casos

especí cos, para pacientes com per l de bronquite crônica com produção de secreção abundante e

exacerbações frequentes pode ser prescrito o ro umilaste, antiin amatório oral.

 

BRONCODILATADORES USADOS NA DPOC

 

DOSE DO DOSE/INALADOR

MEDICAMENTO/ DOSIMETRADO

MEDICAMENTO NEBULIZAÇÃO (SPRAY OU PÓ) INTERVALO/DOSE

 

ß-AGONISTAS

 

Indacaterol Não disponível 150 ou 300 µg dose A cada 24 horas

inalação

 

Formoterol Não disponível 12-24 µg A cada 12 horas

dose/inalação

 

Salmeterol Não disponível 50-100 µg dose/dia A cada 12 horas

 

Salbutamol 2,5 – 5 mg 100-200 µg A cada 2-4 horas/SOS

dose/inalação dose/inalação

 

Fenoterol 0,5-2 mg 100-200 µg A cada 2-4 horas/SOS

dose/inalação dose/inalação

 

Terbutalina 5-10 µg dose/inalação 250-500 µg A cada 2-4 horas/SOS

dose/inalação

 

ANTICOLINÉRGICOS

 

Ipratrópio 0,25-0,5 mg 40-80 mg A cada 2 horas/SOS

dose/inalação dose/inalação

 

Tiotrópio Não disponível 5 µg – dose/dia A cada 24 horas RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL

 

Todos os pacientes devem ser orientados em relação aos fatores de risco como tabagismo e fumaça

ambiental.

A atividade física deve ser estimulada e, sempre que possível, o paciente deve ser encaminhado a

um serviço de reabilitação.

Deve ser indicada a vacinação antigripal (anual) e antipneumocócica (se utilizar a R23 –

polissacarídea –, a cada 5 anos, e se utilizar a vacina conjugada, uma dose).

O tratamento deve ser instituído segundo a classi cação de gravidade e risco, conforme tabela a

seguir:

 

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL SEGUNDO SUA CLASSE DE RISCO

 

GRUPO RISCO PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

 

Leve BD curta ação inalatórios: ß-agonista de curta ação +

ß-agonistas ou anticolinérgico anticolinérgico de curta ação, ou

Anticolinérgico de longa ação, ou

ß-agonista de longa ação

 

Moderado Anticolinérgico de longa ação Anticolinérgico de longa ação e

ou ß-agonista de longa ação

ß-agonista de longa ação

 

Grave ß-agonistas de longa ação + Anticolinérgico de longa ação +

corticoide inalatório, ou ß-agonista de longa ação +

Anticolinérgico de longa ação inibidor de fosfodiesterase

 

Muito grave ß-agonista de longa ação + Anticolinérgico de longa ação e

corticoide inalatório + ß-agonista de longa ação +

anticolinérgico de longa ação inibidor de fosfodiasterase

 

No acompanhamento dos pacientes, é importante avaliar novas exacerbações e o aparecimento de

novos sintomas sugestivos de complicações ou comorbidades presentes. Sempre que possível, parâmetros objetivos de função pulmonar devem ser medidos.

A resposta ao tratamento, além do controle dos sintomas, envolve a melhora das atividades de

vida diária, a redução do número e da intensidade das exacerbações e a melhora do estado de saúde

(qualidade de vida).

A avaliação objetiva por espirometria e gasometria pode auxiliar no acompanhamento desses

pacientes.

A realização da espirometria deve ocorrer pelo menos uma vez ao ano. O VEF1 apresenta uma

excelente relação com a morbidade e a mortalidade na DPOC, embora não seja o melhor parâmetro

funcional para medir a resposta ao tratamento.

A hipoxemia deve ser pesquisada inicialmente, podendo ser aferida pela medida periférica da

saturação de oxigênio. Esta avaliação deve ser realizada em toda consulta médica.

 

TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO

 

A exacerbação da DPOC é fator independente de mortalidade, piora a qualidade de vida, leva ao

agravamento da função pulmonar e tem elevado custo econômico e social.

Os sintomas mais frequentemente observados podem ser respiratórios primários (piora da

dispneia, mudança da cor do escarro e aumento da expectoração), respiratórios secundários (piora da

tosse, sensação de opressão torácica, dor torácica, taquipneia e taquicardia) e sistêmicos (insônia,

confusão mental, fadiga, mal-estar, febre e depressão).

As causas de agravo de sintomas podem ser infecciosas (bacteriana, viral), não infecciosas

(fatores ambientais, uso inadequado da medicação, fatores climáticos) e outras (pneumotórax,

arritmias, insu ciência cardíaca, embolia pulmonar).

Após a classi cação da gravidade da exacerbação (leve, moderada ou grave) é possível decidir

qual o melhor tratamento para o paciente e se este deve ser hospitalizado.

 

TRATAMENTO AMBULATORIAL

 

• Manter a medicação já utilizada.

• Aumentar o uso de broncodilatadores de curta ação, usar corticoide oral e reavaliar resposta em

algumas horas (3 a 6 horas).

• Usar antibiótico se tiver secreção purulenta (amarela espessa).

• Se não ocorrer melhora, encaminhar ao hospital para reavaliação.

 

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

 

• Incapacidade de cuidar o paciente em domicílio.

• DPOC muito grave.

• Falência de tratamento ambulatorial.

• Doenças associadas às repercussões clínicas: insu ciência cardíaca congestiva, diabetes

mellitus, arritmia cardíaca, doença renal ativa ou doença hepática ativa.

• Suspeita de outros diagnósticos associados, tais como pneumonia, embolia, derrame pleural ou

pneumotórax.

• Dispneia acentuada que não melhora com tratamento adequado.

 

INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

 

• Frequência respiratória (FR) > 30 incursões por minuto.

• Respiração paradoxal.

• Instabilidade hemodinâmica.

• Alteração sensorial (confusão mental, sonolência, torpor, coma).

• Hipoxemia intensa e não responsiva ao uso de oxigênio (PaO2 < 40 mmHg).

• Hipercapnia intensa ou progressiva (PaCO2 > 60 mmHg).

• Acidose respiratória pH < 7,25.

 

TRATAMENTO

 

TRATAMENTO HOSPITALAR

 

• Manter as medicações e associar a broncodilatadores de curta ação para melhora da dispneia

(nebulização ou spray).

• Iniciar corticoterapia oral com prednisona na dose de 30-60 mg/dia (ou doses equivalentes de

metilprednisolona) devendo ser mantida no máximo por 14 dias.

• Indicar antibiótico para pacientes com sinais clínicos de infecção bacteriana (agravamento dos

sintomas de tosse, dispneia e aumento da secreção purulenta), pois reduzem o risco de

mortalidade. O tempo de tratamento por 5 a 10 dias é su ciente.

• e avaliar a necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva. Após avaliação da gasometria arterial, é importante iniciar com oxigenoterapia, quando indicada,

• Iniciar com doses pro láticas de heparina.

 

OXIGENOTERAPIA NA EXACERBAÇÃO

 

Oxigenoterapia na exacerbação da DPOC deve ser iniciada quando houver hipoxemia (medida de SpO2

menor que 90%). Sua administração pode ser realizada por cateter nasal ou sistema de máscaras. A

oxigenoterapia deve ser titulada individualmente.

A gasometria arterial é recomendada no início da administração e após 20 minutos, para avaliar

o aparecimento ou agravo de hipercapnia.

 

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)

 

A VMNI está indicada nas exacerbações quando o paciente apresenta dispneia de moderada à grave,

com uso de musculatura acessória e movimentação paradoxal do abdome ou na presença de acidose

respiratória com pH < 7,30 e/ou hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) e taquipneia (FR > 25 mpm).

Deve ser instituída por pessoal treinado e em ambiente com supervisão médica contínua.

 

COMORBIDADES E COMPLICAÇÕES DA DPOC

 

Quanto mais grave a DPOC, maior é o número de doenças associadas. As doenças cardiovasculares, as

síndromes metabólicas, a síndrome da apneia do sono, a ansiedade ou a depressão podem ocasionar

agravo dos sintomas do paciente, prejudicando o seu controle. A DPOC pode ainda ser complicada pelo

aparecimento do câncer de pulmão, por pneumonia e pneumotórax.

Ao aparecer novo sintoma ou ocorrer modi cação de sintomas, exames complementares devem

ser coletados e comparados com os exames iniciais.