Cardiologia – Coordenadora: Fernanda Ferreira

INTRODUÇÃO

 

Arritmias cardíacas é uma expressão que designa qualquer alteração da frequência cardíaca (FC)

(em adultos, considerada normal entre 60 e 100 bpm) ou regularidade. Também signi ca

qualquer variação da condução (como a presença de bloqueios intraventriculares) ou

automatismo (p. ex., ritmos ectópicos ventriculares ou atriais) normais do coração. Podemos

dividi-las, didaticamente, em bradiarritmias ou taquiarritmias.

O ciclo cardíaco normal está exempli cado na gura a seguir:

 

Ciclo cardíaco normal.

 

BRADIARRITMIAS E DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

Frequência cardíaca abaixo do normal (< 60 bpm). Considerada signi cativa, requer terapêutica

especí ca quando:

• Apresenta FC < 40 bpm ou pausas maiores que 3 segundos (em vigília).

• Sintomas correlacionados à bradicardia (astenia, tonturas, síncope).

• Necessidade de uso de droga que reduza a FC, de uso essencial.

• Risco de morte (bloqueio trifascicular com síncope, bloqueio atrioventricular [AV] de segundo

grau Mobitz II, bloqueio AV total ou avançado, bloqueio de ramo alternante ou bloqueio de

ramo acompanhado de síncope, distúrbio intra-hissiano – dentro do feixe de His – ou infra-

hissiano – abaixo do feixe de His).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Os sintomas mais frequentes das bradicardias são:

• Síncope.

• Tonturas/pré-síncope (cuidado ao diferenciar de vertigem).

• Insu ciência cronotrópica (astenia durante esforço).

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

 

• Bradicardia sinusal: FC abaixo de 60 bpm. Toda onda P gera um complexo QRS. Intervalo PR

menor que 200 ms. Onda P positiva em D1, D2 e aVF. Intervalo R-R regular.

• Bloqueio AV de primeiro grau: qualquer FC. Toda onda P gera um complexo QRS. Intervalo

PR maior que 200 ms. Onda P positiva em D1, D2 e aVF. Intervalo RR regular.

• Bloqueio AV de segundo grau: qualquer FC. Nem todas as ondas P geram um complexo

QRS. Intervalo PR pode aumentar progressivamente até uma onda P não conduzida (Mobitz

tipo I ou Wenckebach) ou o intervalo PR é igual até uma onda P bloqueada (Mobitz tipo II).

Onda P positiva em D1, D2 e aVF. Intervalo RR irregular.

• Bloqueio AV 2:1: qualquer FC (geralmente bradicárdico). A cada duas ondas P aparece um

complexo QRS. Onda P positiva em D1, D2 e aVF. Intervalo RR regular.

• Bloqueio AV avançado: bradicárdico. A cada três ondas P ou mais aparece um complexo

QRS. Onda P positiva em D1, D2 e aVF. Intervalo RR irregular.

• Bloqueio AV de terceiro grau (bloqueio AV total): bradicárdico. Nenhuma onda P gera

complexo QRS. Intervalo PR variável (átrios e ventrículos não se comunicam). Onda P positiva

em D1, D2 e aVF. Intervalo RR regular.

• Bloqueio de ramo esquerdo: qualquer FC. Toda onda P gera um complexo QRS. Qualquer

intervalo PR. Onda P positiva em D1, D2 e aVF. QRS com duração maior que 120 ms negativo

na derivação V1.

• Bloqueio de ramo direito: qualquer FC. Toda onda P gera um complexo QRS. Qualquer

intervalo PR. Onda P positiva em D1, D2 e aVF. QRS com duração maior que 120 ms positivo na

derivação V1 e apresentando onda S prolongada em V6.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

LABORATÓRIO

 

Exames essenciais para afastar causas secundárias:

• Hipertireoidismo ou hipotireoidismo: hormônios tireoidianos

• Distúrbio hidreletrolítico e uremia: eletrólitos, ureia.

• Hipoxemia: gasometria arterial.

• Intoxicação exógena.

• Isquemia: enzimas cardíacas.

• Outros.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

Lembrar que devemos buscar achados positivos. Se houver documentação de bradiarritmia com

indicação de tratamento, não é necessário solicitar outro exame subsidiário. Por exemplo, um

bloqueio AV total observado em ECG sem identi cação de causa reversível elimina a necessidade

de Holter, looper (monitor eletrocardiográ co de eventos) ou estudo eletro siológico invasivo.

 

ECOCARDIOGRAMA

 

Documentar a função ventricular e a disfunção segmentar. Apesar de a correção de isquemia

crônica e disfunção de ventrículo esquerdo (VE) não necessariamente corrigir a bradicardia, a identi cação de uma das duas pode levantar a necessidade de tratamento combinado com

cardiodes briladores implantáveis (CDI) ou terapia de ressincronização cardíaca (TRC), em vez do

implante de marca-passo.

 

HOLTER 24 HORAS

 

Avaliar se a bradicardia persiste ou agrava durante o período de gravação, se a suspeita não estiver

bem documentada até então. Importante observar que a bradicardia deve ser avaliada apenas no

período de vigília. Pausas ou até bloqueio AV total (BAVT) durante o sono não representam risco

de vida ao paciente e não geram indicação de marca-passo. Opções ao Holter 24 horas são o loop

recorder (monitoriza o paciente por 10 a 15 dias, com registro acionado por ele quando tem

sintomas) e o monitor de eventos implantável (que permite o registro de ECG por 18 meses,

possibilitando também o acionamento pelo paciente. Útil no caso de sintomas raros não

documentados nos exames anteriores).

 

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INVASIVO

 

Avaliação invasiva do sistema His-Purkinje pode ser indicada quando não foi atingido diagnóstico

apesar de exaustiva investigação ou quando existe suspeita de taquicardia associada causando

sintomas (como síncope em paciente coronariopata).

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

INTOXICAÇÃO

 

Bradiarritmia medicamentosa

 

É muito frequente, em especial em idosos e pacientes polimedicados. Idealmente, deve-se

aguardar 5 meias-vidas sem a droga causadora para decidir conduta especí ca. Em paciente com

disfunção renal ou hepática, períodos mais prolongados de observação são recomendáveis.

 

EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS BLOQUEADAS

Muito frequentes em Holter, em geral são erroneamente interpretadas como bloqueio AV. Ao

contrário de bloqueio AV, no qual a frequência das ondas P é regular mesmo quando existe o

bloqueio, a extrassístole atrial bloqueada é sempre mais precoce em relação ao ritmo do paciente.

 

BRADICARDIA NOTURNA

 

Causada por picos de atividade do sistema parassimpático. Não deve ser levada em consideração,

pois não incorre em risco ou sintomas.

 

SÍNCOPE VASOVAGAL/NEUROCARDIOGÊNICA

 

Causa mais comum de desmaios. Geralmente, o paciente refere ortostatismo prolongado,

desidratação, sintomas de baixo débito (sudorese, náuseas e tonturas) precedendo a síncope.

Pode estar associada à bradicardia no momento da perda de consciência. Responde bem à

orientação de hidratação oral e reconhecimento das crises.

 

HIPERSENSIBILIDADE DE SEIO CAROTÍDEO

 

Bradicardia extrema e síncope causadas por compressão do seio carotídeo (região anterior do

pescoço, próximo à mandíbula). Pode ser reproduzida com essa manobra, a ser realizada em

ambiente com suporte para parada cardiorrespiratória.

 

COMPLICAÇÕES

 

Astenia, incompetência cronotrópica durante esforço e piora de classe funcional são sintomas

limitantes da doença do nó sinusal. O não reconhecimento desta pode levar a quadros

neuropsiquiátricos (depressão, demência) e ocultar episódios de brilação atrial associada.

Bloqueio AV de segundo grau Mobitz II ou maiores incorrem no risco elevado de morte súbita.

 

TRATAMENTO

 

TRATAMENTO AGUDO (SALA DE EMERGÊNCIA)

 

Para pacientes cuja FC é sintomática ou inadequada ao quadro clínico do paciente:

Monitorizar paciente em ambiente com previsibilidade de intubação orotraqueal e suporte de

• parada cardiorrespiratória (PCR).

• Se houver sinais de má perfusão, solicitar e preparar posicionamento de marca-passo

transvenoso.

• Enquanto aguarda o marca-passo, é possível a administração de atropina 0,5 mg (dose

máxima 3 mg).

 

Após o implante e ao menos 1 vez por dia; é necessário testar os limiares do marca-passo

transvenoso:

• Ajustar o limiar de comando.

• Elevar a FC estimulada 20 bpm acima da FC do paciente.

• Elevar a energia para o máximo.

• Reduzir lentamente a amplitude do estímulo até o momento que a espícula do

marca-passo não comanda o ventrículo: o último batimento estimulado com sucesso é o

limiar de comando.

• Manter a amplitude do estímulo ao menos 2 vezes acima do limiar de comando.

• Ajustar o limiar de sensibilidade.

• Elevar a FC estimulada 20 bpm abaixo da FC do paciente (ou o mínimo).

• Elevar a energia para o máximo.

• Aumentar lentamente a amplitude da sensibilidade até o momento que a espícula

do marca-passo surge, ignorando a frequência basal do paciente: o último batimento

sem a interferência do marca-passo é o limiar de sensibilidade.

• Manter a sensibilidade do estímulo 2 vezes abaixo do limiar de sensibilidade.

 

TRATAMENTO CRÔNICO

 

O único tratamento disponível atualmente é o implante de marca-passo de nitivo. Pacientes

estáveis, mas em risco de morte, devem ser internados em ambiente de terapia intensiva e o

implante deve ser realizado tão logo possível.

 

TAQUIARRITMIAS

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

As taquicardias podem ser ventriculares (quando o ritmo nasce nos ventrículos e quando elas não

dependem dos átrios para perpetuação) ou supraventriculares (quando dependem dos átrios para

perpetuação).

Taquicardias com QRS estreito (< 120 ms) são supraventriculares.

Taquicardias com QRS largo (> 120 ms) podem ser ventriculares (mais frequentemente) ou

supraventriculares (com aberrância de condução por um dos ramos do feixe de His, com vigência

de bloqueio de ramo antigo ou na presença de síndrome de Wolff-Parkinson-White e condução

anterógrada pela via anômala).

Taquicardias que se manifestam como dor torácica, insu ciência cardíaca, síncope, confusão

mental ou outros sinais de baixo débito cardíaco são consideradas hemodinamicamente instáveis.

Estas devem ser revertidas a ritmo sinusal por cardioversão elétrica, independentemente de sua

origem ou etiologia.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Sintomas de taquicardia:

• Palpitações:

∘ Início e término súbito; duração desde 1 minuto a horas, com FC regular; palpitações na

fúrcula esternal; sem fatores desencadeantes evidentes; interrupção com tosse, vômito ou

deglutição; geralmente jovens sem cardiopatia. Exame físico quando em sinusal sem

alterações: sugerem taquicardia supraventricular por reentrada nodal ou presença de via

anômala.

∘ Sensação de “falhas” no coração, “pulos no peito”; sem início e término bem de nidos;

associada ou não a cardiopatias; ritmo cardíaco regular, com episódios de batimentos mais

precoces isolados ou aos pares. Sugerem extrassistolia supraventricular ou ventricular.

∘ Início e término graduais (comportamento “esquentaesfria”): sugerem taquicardia atrial.

∘ Palpitações irregulares, duração prolongada (horas ou dias); relato de acidente vascular,

taquicardia atrial, hipertensão, diabetes ou coronariopatia, ritmo cardíaco irregular:

sugere brilação atrial ou utter atrial.

∘ Taquicardia sustentada, com ou sem síncope ou présíncope, em paciente com cardiopatia

estrutural (coronariopatia, disfunção ventricular, morte súbita familiar em parentes

próximos em idade jovem, relato de morte súbita revertida): sugere taquicardia

ventricular.

• Síncope.

• Dor torácica.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

 

Os algoritmos a seguir podem facilitar o diagnóstico:

• Taquicardia com QRS largo (> 120 ms).

 

Critérios de Brugada. Publicação original Brugada et al. Circulation; 1991.

Algoritmo para taquicardia com QRS estreito (< 120 ms) intervalo RR. Diagnóstico diferencial das

 

taquicardias supraventriculares. BAV: Bloqueio atrioventricular; TPSV: Taquicardia paroxística

supraventricular; TRN: Taquicardia por reentrada nodal; TRAV: Taquicardia por reentrada

atrioventricular.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

Documentar a função ventricular e a disfunção segmentar. A identi cação de uma das duas pode

levantar a necessidade de tratamento combinado com CDI ou TRC. Também auxilia no

planejamento de ablação por cateter como terapia de nitiva para o tratamento de algumas

taquicardias.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• Taquicardia sinusal: a mais frequente causa de taquicardia. Em crianças, que já possuem FC

mais elevada, pode ser erroneamente interpretada como patológica. Apresenta ondas P

positivas em D1, D2 e aVF. Complexo QRS idêntico ao qual o paciente apresenta FC mais lenta.

• Arritmia sinusal fásica (respiratória): variação normal da FC durante inspiração profunda

e expiração máxima. Ondas P sinusais. Pode ser reproduzida observando-se a variação

correlacionada à ventilação durante registro de ECG.

TRATAMENTO

 

As arritmias que geram instabilidade hemodinâmica podem levar à morte súbita e devem ser

tratadas agressivamente. As diversas arritmias podem ser tratadas de forma especí ca, e existem

três modalidades de tratamento para as arritmias: medicamentoso, ablação por cateter ou

implante de CDI.

 

TRATAMENTO AGUDO (SALA DE EMERGÊNCIA)

 

Monitorizar paciente em ambiente com previsibilidade de intubação orotraqueal e suporte de

PCR.

 

Taquicardias hemodinamicamente instáveis (angina, má perfusão, confusão mental,

insu ciência cardíaca, hipotensão)

 

• Sedação adequada (preferencialmente etomidato ou propofol, este último com a ressalva do

potencial de piora da função ventricular).

• Cardioversão elétrica.

• O tratamento não deve ser retardado pela busca do diagnóstico preciso.

• Seguir algoritmos de ACLS de reanimação cardiorrespiratória

 

Taquicardias hemodinamicamente estáveis

 

O algoritmo proposto para o tratamento também permite esclarecimento do diagnóstico.

 

Taquicardias regulares:

• Taquicardia com QRS estreito, taquicardia com QRS largo com suspeita de TPSV com

aberrância:

Adenosina IV. Observar resultado:

∘ Interrupção da taquicardia: provável TPSV ou taquicardia atrial sensível à adenosina:

iniciar betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio como tratamento preventivo

de recorrências.

∘ Redução da FC da taquicardia: observar linha de base e frequência atrial. Em geral utter

atrial ou taquicardia atrial podem ser desmascarados por essa manobra. Iniciar

betabloqueador IV, bloqueadores de canais de cálcio IV ou amiodarona IV para controle de

resposta ventricular.

 

Flutter atrial após adenosina exibindo ondas F (derivação D2).

 

• Taquicardia com QRS largo (existe possibilidade do diagnóstico de TV): amiodarona

IV. Em caso de insucesso, preparar cardioversão eletiva. Lidocaína é uma opção que precede a

cardioversão, em especial nos pacientes com função preservada.

 

TRATAMENTO AGUDO (SALA DE EMERGÊNCIA)

 

Taquicardias irregulares:

 

• QRS estreito: provável brilação atrial ou utter atrial com resposta ventricular elevada.

Avaliar betabloqueador IV (metoprolol ou esmolol IV), bloqueadores de canais de cálcio

(verapamil ou diltiazem) ou amiodarona para controle de resposta ventricular.

• QRS largo:

∘ Torsades de Pointes: iniciar sulfato de magnésio 1 a 2 g IV. Pode ser utilizada lidocaína,

em especial nos pacientes com diagnóstico de síndrome do QT longo.

∘ Fibrilação atrial com pré-excitação: amiodarona IV. Caso ocorra insucesso, preparar

cardioversão eletiva.

 

Doses

 

• Adenosina 6 mg (primeira tentativa) ou 12 mg (pode ser repetido).

• Metoprolol 5 mg IV a cada 5 minutos (dose máxima 15 mg).

• Esmolol 0,5 mg em 1 minuto seguido por 0,2 mg em 4 minutos. Pode ser repetido com

aumento da dose de manutenção para 0,3 mg em 4 minutos.

• Amiodarona 150 mg IV em 10 minutos. Repetir até dose máxima de 2,2 g em 24 horas.

• Sulfato de magnésio 1 a 2 g IV em 5 a 60 minutos.

• Lidocaína 0,5 a 0,75 mg/kg IV a cada 10 minutos. Repetir até dose máxima de 3 mg/kg. Dose

de manutenção de 1 a 4 mg por minuto.

 

TRATAMENTO CRÔNICO

 

Drogas

 

Quase todas as drogas utilizadas para tratamento agudo têm versões que permitem o uso via oral.

Os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são drogas excelentes para arritmias

que dependem do nó atrioventricular ou que têm como fator de agrador o tônus adrenérgico.

• Digoxina pode ser utilizada em pacientes com função renal preservada como adjuvante no

controle de resposta ventricular, em especial nos casos de brilação atrial permanente. Dose

0,125 a 0,25 mg/dia, dose única.

• Propafenona é um bloqueador de canais de sódio que tem excelente ação em arritmias

supraventriculares. Deve-se observar as contraindicações: disfunção ventricular ou distúrbio da

condução preexistente (ver bradiarritmias). Dose oral: 450 a 900 mg, dividido em 3 vezes ao

dia.

• Sotalol é uma droga classe III (principal efeito nos canais de potássio), com efeito antiarrítmico

inferior à propafenona em arritmias supraventriculares, mas ótimo efeito em arritmias

ventriculares. Os efeitos próarrítmicos desta droga (em especial, o prolongamento do intervalo

QT) requerem que a associação de outras medicações seja feita com cuidado. A reavaliação 7

dias após o início do tratamento e após qualquer aumento da dosagem deve ser feita em

vigência de novo ECG. Dose de 120 a 360 mg/dia, 2 vezes ao dia.

• Amiodarona é a droga classe III mais e caz para o tratamento de arritmias supraventriculares

e ventriculares. A posologia única diária permite maior adesão, e o baixo efeito pró-arrítmico

oferece maior segurança. Os efeitos colaterais incluem disfunção tireoidiana, depósitos em

córnea, neuropatia, pneumopatia, hepatopatia e pigmentação de pele. Dose: 100 a 600

mg/dia, 1 a 2 vezes ao dia.

 

Cardiodes brilador implantável

 

O CDI é um dispositivo de suporte para arritmias que promovem risco de morte. O CDI está

indicado como prevenção secundária de morte súbita (em pacientes que sofreram PCR por causa

não reversível).

Outra indicação é a prevenção primária de morte súbita. Estes são os pacientes que não

apresentaram eventos, mas têm risco elevado de manifestá-los. Pacientes com disfunção

ventricular esquerda grave (fração de ejeção de VE < 35%-40%), portadores de síndromes

eletrogenéticas com estrati cação de risco desfavorável (como alguns casos de síndrome do QT

longo, síndrome do QT curto, síndrome de Brugada), entre outros, podem se bene ciar do

implante pro lático do CDI.

 

Ablação por cateter

 

A ablação com radiofrequência permite o acesso ao foco ou circuito da arritmia pela abordagem

minimamente invasiva (punção venosa ou arterial). Quando o circuito é localizado inicia-se a

cauterização do foco/ circuito que inicia e perpetua a arritmia.

Não existe idade mínima para ablação, mas pacientes com peso inferior a 25 kg apresentam

risco mais elevado de complicações vasculares. A taxa de complicações no adulto é de cerca de

1%. A taxa de cura ao término de 1 ano varia com a taquicardia: cerca de 60% (taquicardias

ventriculares), 80% ( brilação atrial), 90%-97% (TPSV, utter atrial, extrassístoles atriais e

ventriculares).

A ablação é o procedimento de escolha em caso de refratariedade ao tratamento clínico ou em

pacientes que não desejam usar medicações de uso contínuo e têm probabilidade elevada de

recorrência da taquicardia.