Diabetes Mellitus

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença de alta prevalência em todo o mundo, que tem como característica principal a alteração

glicêmica no sangue e a resistência periférica à ação da insulina, ou ambas, e apresenta siopatologia diversi cada. Calcula-se que

cerca de 12 a 13 milhões de brasileiros são diabéticos, sendo que esse número tende a aumentar nos próximos anos.

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

DIABETES MELLITUS DO TIPO 1 (IDIOPÁTICO OU AUTOIMUNE)

Responde por cerca de 10% a 20% do total dos casos de diabetes, com diferentes incidências, dependendo da população. Na

maior parte das vezes, surge na infância e adolescência. É uma doença autoimune, caracterizada por uma agressão do sistema

imune às células β do pâncreas (DM1). A hiperglicemia se instala quando cerca de 90% das células β do pâncreas foram destruídas.

O desencadeamento da reação autoimune acontece, sobretudo, porque antígenos diversos (incluindo vírus) apresentam

mimetismo molecular com as células betapancreáticas, precipitando a reação cruzada contra elas.

Autoanticorpos, que caracterizam laboratorialmente o quadro, podem estar positivos meses ou anos antes do diagnóstico, e

pelo menos um deles vai estar positivo em 80% a 90% dos casos ao diagnóstico. Os mais importantes são: anti-ilhotas (ICA), anti-

insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e antitirosina-fosfatase (IA-2 e IA-2).

O DM1B ou tipo 1 idiopático é caracterizado pela ausência desses anticorpos, sem, portanto, haver justi cativa para a

destruição das células β. Esse tipo é mais comum em negros e asiáticos. Outro fator importante é associação entre o DM1 e outras

doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, doença celíaca e vitiligo.

DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 (DM2)

Esse é o tipo mais comum, respondendo por 80% a 90% dos casos de diabetes. Tem como siopatologia a resistência periférica à

ação da insulina (principalmente no adipócito e músculo esquelético), a secreção de ciente de insulina pelo pâncreas e o aumento

da produção de glicose a partir do fígado. Geralmente instala-se a partir da 4ª década de vida, sendo, que nos últimos anos,

observou-se aumento exponencial do diagnóstico em adolescentes e adultos jovens.

Existe associação comum com hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, obesidade abdominal e resistência insulínica,

caracterizando um quadro clínico conhecido como síndrome metabólica.

OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES MELLITUS

DEFEITOS GENÉTICOS DA FUNÇÃO DA CÉLULA β

• Mody 1: gene HNF-4β; cromossomo 20q.

• Mody 2: gene glucoquinase; cromossomo 7q.

• Mody 3: gene HNF-1β; cromossomo 12q.

• Mody 4: gene fator promotor de insulina; cromossomo 13q.

• Mody 5: gene HNF-1β; cromossomo 17q.

• Mody 6: gene neuro DI; cromossomo 2q.

• Diabetes mitocondrial e outros.

DEFEITOS GENÉTICOS NA AÇÃO DA INSULINA

Resistência insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatró co e outros.

DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO

Pancreatite, trauma, pancreatectomia, neoplasia, brose cística, hemocromatose, pancreatopatia brocalculosa, síndrome de

Wolcott-Rallison e outros.

CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS

Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertireoidismo, somatostinoma, aldosteronoma e outros.

INDUZIDO POR DROGAS OU DE CAUSA TÓXICA

Pentamidina, ácido nicotínico, glicocorticoide, hormônio tireoidiano, diazóxido, agonistas α e β-adrenérgicos, tiazídicos, fenitoína,

interferon-α, pirimidil.

INFECÇÕES

Rubéola congênita, citomegalovírus e outros.

CAUSAS DE DIABETES AUTOIMUNE RARAS

Síndrome de Down, anticorpos antirreceptores de insulina e outros.

OUTRAS SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS AO DIABETES

Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, coreia

de Huntington, ataxia de Friedreich, distro a miotônica, por ria, síndrome de Prader-Willi e outros.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS NA POPULAÇÃO EM GERAL

O rastreamento do diabetes deve ser feito em todos os indivíduos a partir dos 45 anos de idade e repetido a cada 3 anos se o

resultado for normal. Também deve ser realizado em indivíduos mais jovens com índice de massa corporal (IMC) 2 ≥ 25 kg/m que

apresentem fatores de risco adicionais como: sedentarismo, história de parentes de primeiro grau com diabetes, etnia de alto risco,

como hispânicos, indianos, africanos e asiáticos, história de DMG prévia ou gravidez com recém-nascido pesando mais que 4 kg,

hipertensão arterial sistêmica (HAS) (pressão arterial – PA >140 × 90 mmHg), HDL-colesterol < 35 mg/dL e/ou triglicerídeos >

250 mg/dL, síndrome de ovários policísticos (SOP), HbA1c ≥ 5,7%, glicemia de jejum ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG)

alterados previamente, alguma outra circunstância associada à resistência insulínica (p. ex.: acantose nigricans e obesidade grave),

história de doença vascular prévia.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO

De acordo com as últimas recomendações da American Diabetes Association (ADA) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),

devem ser consideradas para rastreamento todas as gestantes que possuírem algum dos fatores de risco a seguir: idade superior a

25 anos, história familiar de diabetes em parentes de 1º grau, portadoras de SOP, etnia de alto risco para DM, sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gravidez atual, baixa estatura (< 1,50 m), crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio,

hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez vigente, antecedentes obstétricos agravantes, como abortamentos de repetição, morte

fetal intraútero ou neonatal, malformações ou diabetes gestacional prévio.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

CRITÉRIO PARA DIABETES

 

CRITÉRIOS COMENTÁRIOS

HbA1c ≥ 6,5% ou O teste deve ser realizado por meio de método padronizado pelo estudo DCCT e

devidamente certi cado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program

(NGSP) (http://www.ngsp.org).

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou O período de jejum deve ser de nido como ausência de ingestão calórica por pelo menos

8 horas.

Glicemia 2 h após sobrecarga com Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deverá ser conduzido com a ingestão de

75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL ou uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em água, em todos os indivíduos

com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL.

Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica.

Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos con rma o diagnóstico de diabetes. Na

ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser con rmados com a repetição dos testes.

Fonte: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(Suppl 1):S11-S66

 

A de nição de glicemia ao acaso é aquela medição feita em qualquer horário do dia, independentemente da sua relação com a

alimentação. Os sintomas clássicos incluem poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso inexplicável. A con rmação posterior é

necessária nesses casos de glicemia ao acaso se o resultado for menor que 200 mg/ dL, porém é desnecessária a con rmação caso

o resultado seja superior a 200 mg/dL.

A HbA1c foi incluída nos critérios diagnósticos pela ADA em 2010. Vale ressaltar aqui que a HbA1c re ete a média glicêmica

do indivíduo dos últimos 90 a 100 dias anteriores ao exame e que pode sofrer interferência de hemoglobinopatias, anemias

hemolíticas, insu ciências renal e hepática graves, uso de salicilatos, vitaminas A e C, álcool, opiáceos, hipertrigliceridemia e

hiperbilirrubinemia.

A American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) se posicionou, em 2011, aconselhando o uso da HbA1c apenas

como método de rastreamento, sendo indicadas para diagnóstico apenas a glicemia de jejum e a pós-sobrecarga.

CRITÉRIO PARA TOLERÂNCIA DIMINUÍDA À GLICOSE OU “PRÉ-DIABETES”

 

CRITÉRIOS COMENTÁRIOS

Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL Condição anteriormente denominada “glicemia de jejum alterada”.

ou

Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose: Em teste oral de tolerância à glicose. Condição anteriormente denominada

e 140-199 mg/dL “tolerância diminuída à glicose”.

ou

HbA1c entre 5,7% e 6,4% De acordo com recomendação recente para o uso da HbA1c no diagnóstico

do diabetes e do pré-diabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos con rma o diagnóstico de pré-diabetes.

Fonte: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2013.

Diabetes Care 2013;36 (Suppl 1):S11-S66

 

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES PARA PREVENÇÃO DO DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 EM

INDIVÍDUOS SOB RISCO

O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, pela intervenção em portadores de pré-diabetes. Esses pacientes devem

alterar seu estilo de vida, tais como modi cação dos hábitos alimentares, perda ponderal (redução de ao menos 5% a 10% do

peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem como atividade física moderada (p. ex., caminhadas), pelo menos,

150 minutos por semana.

É importante lembrar que, além das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicação prioritária, sobretudo em

portadores de obesidade e com idade inferior a 65 anos) ou, alternativamente, acarbose ou pioglitazona pode ser considerado

para pacientes jovens com risco moderado/alto para desenvolvimento de DM2, desde que não apresentem contraindicações para

esses medicamentos.

TRATAMENTO

DIETA

A conduta nutricional deverá ser individualizada, levando em conta a faixa etária, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e

socioculturais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para a população em geral, considerando também o per l metabólico e

o uso de fármacos.

Deve-se enfatizar redução de gorduras (menos de 30% da ingestão energética) e ingestão calórica. Como fonte de

carboidratos, recomenda-se o uso de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas. Carboidrato e gordura monoinsaturada

juntos devem perfazer 60% a 70% da ingestão energética. Recomenda-se o consumo de, no mínimo, 20 g de bras ao dia ou 14

g/1.000 kcal.

Recomenda-se fracionar o plano alimentar em seis refeições, sendo três principais e três lanches. Devem-se preferir alimentos

grelhados, assados, cozidos no vapor ou até mesmo crus. Podem-se indicar alimentos diet e light no contexto do plano alimentar,

não os utilizando de forma exclusiva.

EXERCÍCIO FÍSICO

O exercício físico constitui um dos pilares do tratamento do DM, porém sua indicação para esses pacientes deve seguir uma

estrati cação de risco cardiovascular. A classi cação de risco consiste na divisão dos pacientes em três grupos, a saber: 1) baixo risco; 2) moderado risco; ou 3) alto risco, sendo que, de acordo com a American College of Sports Medicine, todo paciente diabético

é considerado de alto risco.

Para classi car esses indivíduos, utilizam-se os seguintes parâmetros: presença ou ausência de doença cardiovascular,

pulmonar e/ou metabólica conhecida; presença ou ausência de fatores de risco para doença cardiovascular; presença ou ausência

de sintomas que sugerem doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica.

Nos indivíduos com baixo risco, o risco de evento cardiovascular agudo é baixo, e; por isso, a atividade física pode ser realizada

com segurança e não há necessidade obrigatória de se realizar exame médico e liberação por parte do médico assistente.

Naqueles com risco moderado, a chance de desenvolvimento de evento cardiovascular agudo é maior, porém, na maioria dos

casos, este não contraindica a realização de atividade física de moderada intensidade. Contudo, caso o paciente desenvolva desejo

de praticar atividade intensa, é recomendado que realize teste de esforço prévio.

Em indivíduos classi cados como alto risco, o cuidado deve ser redobrado, pois existe a chance real de desenvolvimento de

evento cardiovascular, ou, pelo menos, considera-se esses indivíduos com um risco potencial bastante elevado, a ponto de

justi car a realização de teste de esforço para liberação para atividade física.

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS PACIENTES COM DIABETES MELLITUS

Redução da pressão arterial, melhora do controle glicêmico, aumento da sensibilidade à insulina, efeito agudo de redução em 48

horas pós-exercício das glicemias, atenuação das disfunções autonômicas e cardiovasculares, aumento da circulação sanguínea

periférica, elevação do gasto calórico com ajuda na redução de peso e melhora da autoestima e da sensação de bem-estar.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

OBJETIVOS E PRINCÍPIOS GERAIS

Atingir glicemias normais, principalmente na fase precoce da doença. Em pacientes com descontrole glicêmico de longa data e,

principalmente, naqueles com idade acima de 65 anos, as metas podem ser mais exíveis.

Sempre enfatizar a terapia inicial com mudança de estilo de vida, alimentação adequada, perda de peso, caso necessária, e

introdução de atividade física regular como parte básica do tratamento.

Adição mais precoce de novos agentes no tratamento, quando os níveis de HbA1c permancem alterados por períodos

superiores a 2 a 3 meses. A maior parte dos pacientes vai acabar necessitando de terapia combinada com mais de 1 ou 2 fármacos

antidiábeticos para controlar a doença.

A escolha dos fármacos a serem usados no tratamento basear-se nas médias glicêmicas pregressas, levando o médico a optar,

nos casos mais descontrolados, por medicações mais potentes na redução de HbA1c, como as sulfas e as biguanidas.

A insulinização precoce naqueles pacientes que não atingem as metas (p. ex.: HbA1c > 8,5% ou > 9% após associação de 3

medicações) deve sempre ser levada em consideração. Nos casos mais descompensados com glicemia de jejum > 250 mg/dL ou

aleatória > 300 mg/dL ou mesmo HbA1c > 10%, deve se iniciar terapia com insulina associada a agentes hipoglicemiantes orais

mesmo que posteriormente esta seja suspensa.

O paciente deve estar sempre capacitado para saber como agir nos casos de hipoglicemia e permanecer em contato direto

com a equipe multidisciplinar. A educação do paciente consiste em fator fundamental para sua adesão e sucesso do tratamento.

CONDUTA

ETAPA1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES SEVERAS HOSPITALIZAÇÃO SE

MANIFESTAÇÕES LEVES MODERADAS → GLICEMIA > 300 MG/DL.

↓ ↓ ↓ ↓

• Glicemia < 200 mg/dL • Qualquer glicemia entre • Qualquer glicemia acima Nas seguintes condições:

+ 200 e 300 mg/dL de 300 mg/dL • Cetoacidose diabética e

• + ou Sintomas leves ou estado hiperosmolar

 

• + manifestação leve ou ou • Doença grave grave Ausência de outras ausentes • Ausência de critérios para • Perda signi cante de peso ou • Sintomas graves e intercorrente ou

doenças agudas signi cantes comorbidade

concomitantes ou

• Presença de cetonúria

↓ ↓ ↓ ↓

Modi cações de estilo de vida Modi cações de estilo de vida Iniciar insulinoterapia Iniciar a terapia de acordo

+ metformina (500 mg/dia, + metformina (500 mg/dia, imediatamente. com as recomendações do

intensi cando até 2.000 intensi cando até 2.000 algoritmo e conforme o ↓ mg/dia). mg/dia) + outros controle glicêmico obtido

antidiabéticos orais. Reavaliar condição clínica após a alta.

Se não atingir HbA1c < 7% para eventual reintrodução

em 4 a 6 semanas. de terapia oral após o → CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO

↓ DE SEGUNDO ADO controle adequado da

↓ glicemia.

Considerar eventualmente o

início do tratamento com

terapia combinada com

metformina + drogas que

atuam na glicemia pós-

prandial (acarbose, glinidas

ou gliptinas).

 

ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NÍVEL DE HbA1c (*)

7%-8,5% 8,5%-10% >10%

• Sulfonilureia • Sulfonilureia • Insulinoterapia

• Inibidores da DPP-4 • Inibidores da DPP-4 • Insulina basal + insulina prandial

• Pioglitazona • Pioglitazona

• Glinidas (predomínio de hiperglicemia • Insulina basal ao deitar Com ou sem:

pós-prandial) • Exenatida ou liraglutida

• Acarbose (predomínio de (sobrepeso ou obesidade) • Metformina

hiperglicemia pós-prandial) • Sulfonilureia

• Exenatida ou liraglutida (sobrepeso ou • Inibidores da DPP-4

obesidade)

MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2 MESES COM DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: HbA1c <

7%, GLICEMIA DE JEJUM < 100 mg/dL OU GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) < 140 mg/dL.

 

ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O TRATAMENTO INSULÍNICO

↓ ↓

Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de ação. Intensi car a insulinização até atingir as metas de HbA1c < 7

Se em 2 meses não atingir as metas de HbA1c < 7%, glicemia %, glicemia de jejum < 100 mg/dL ou glicemia pós-prandial

de jejum < 100 mg/dL ou glicemia pósprandial (2 horas) < (2 horas) < 140 mg/dL.

140 mg/dL, iniciar insulinização.

→

ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS

Esse algoritmo contém recomendações gerais sobre as opções terapêuticas mais indicadas para cada situação. A escolha do

melhor esquema terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico, nas opções do paciente e nos custos de tratamento com

as respectivas drogas.

ESQUEMA OPCIONAL PARA A TERAPIA INICIAL DA ETAPA 1 DESTE ALGORITMO

Muito embora não haja consenso entre os especialistas, existem evidências clínicas que suportam uma abordagem

farmacológica mais intensiva, caracterizada pela implementação de uma terapia medicamentosa dupla, tão logo seja

con rmado o diagnóstico do diabetes. A metformina continuaria sendo o componente essencial da terapia dupla, juntamente

com um segundo fármaco cuja escolha dependeria das condições clínicas e socioeconômicas de cada paciente.

 

Per l de e cácia em redução de HbA1c das medicações utilizadas no tratamento do DM2:

 

EFICÁCIA COMPARATIVA DAS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS PARA A REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE HbA1c

ESTRATÉGIA/FÁRMACO REDUÇÃO ESPERADA NA HbA1c (%)

• Redução do peso e aumento da atividade física 1,0-2,0

• Meftormina 1,0-2,0

• Insulina em terapia adicional 1,5-3,5

• Sulfonilureia 1,0-2,0

• Glitazonas 0,5-1,4

• Agonistas do GLP1 0,5-1,0

• Inibidores da DPP-4 0,5-0,8

• Inibidores da alfaglicosidase 0,5-0,8

• Glinidas 0,5-1,5

Fonte: Nathan DM et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and

adjustment of therapy. Diabetes Care. 2009; 32:193-203.

 

PECULIARIDADES DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NO MERCADO ATUALMENTE

 

OPÇÕES FARMACOLÓGICAS PARA O TRATAMENTO DO DM2

FÁRMACO PERFIL E MECANISMO DE AÇÃO

• Acarbose (Aglucose®, Glucobay®) Retarda a absorção intestinal de glicose. Baixo potencial e redução da HbA1c (0,5%–

0,8%). Intolerância gastrointestinal. E cácia associada ao uso pré-prandial para

prevenção da hiperglicemia pós-prandial.

• Meftormina (Glifage®, Dimefor® e Reduz primariamente a produção hepática de glicose e combate a resistência à insulina.

outros) Alto potencial de redução da HbA1c (2%). Intolerância gastrointestinal. Não causa

hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso. Contraindicada na disfunção renal,

hepática, pulmonar ou cardíaca, bem como no pré e pósoperatório e em pacientes

submetidos a exames de imagem com contraste.

• Pioglitazona (Actos®, Piotaz® e Combate primariamente a resistência à insulina e reduz a produção hepática do glicose.

Pioglit®) Aumenta a sensibilidade do músculo, tecido gorduroso e fígado à insulina. Potencial

intermediário de redução de HbA1c (0,5%–1,4%). Pode promover retenção hídrica e

ganho de peso, aumentando o risco de insu ciência cardíaca. Também pode aumentar o

risco de fraturas. Promove redução do risco cardiovascular. A França e a Alemanha

suspenderam preventivamente a comercialização da pioglitazona para avaliar a suspeita

de um possível aumento de risco do câncer de bexiga. A FDA ainda não sugeriu ações

preventivas mais drásticas.

• Sulfonilureias: Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta, com duração de ação de

 

- média a prolongada (8-24 horas). Úteis para o controle da glicemia de jejum e da Glimepirida (Amaryl ® , Azulix ® glicemia de 24 horas. Alto potencial de redução de HbA1c (2%). Podem causar e outros) hipoglicemia, Clorpropamida e glibenclamida apresentam maior risco de hipoglicemia.

- Glibenclamida (Daonil® e Uma alegada ação deletéria em células beta humanas ainda não está estabelecida.

outros)

- Clorpropamida (Diabinese®,

Glicorp)

- Gliclazida (Diamicron MR®,

Azukon MR)

• Glinidas: Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas, com

 

- duração rápida de ação (1-3 horas). Úteis para o controle da hiperglicemia pós-prandial. Repaglinida (Novonorm ® , Potencial intermediário de redução de HbA1c (1,0%-1,5%). Podem promover aumento Prandin ® , Posprand ® ) de peso e hipoglicemia. A repaglinida é mais potente que a nateglinida.

- Nateglinida (Starlix®)

• Incretinomiméticos e Esta é uma nova classe terapêutica para o diabetes, cujo mecanismo inclui o estímulo

inibidores da DPP-4: das células beta para aumentar a síntese de insulina e a ação nas células alfa do

 

- pâncreas reduzindo a produção de glucagon. O glucagon tem efeito de aumentar a Exenatida (Byetta ® ) glicemia. Potencial médio de redução da HbA1c (0,5%-0,8%, dependendo do valor basal

- Liraglutida (Victoza®) de HbA1c). Não causam hipoglicemia, intolerância gastrointestinal. Os

- Vildagliptina (Galvus® incretinomuimétricos são injetáveis, e os inibidores da DPP-4 são para uso oral. )

- Sitagliptina (Januvia®)

- Saxagliptina (Onglyza®)

- Linagliptina (Trayenta®)

 

INSULINIZAÇÃO NO DIABETES MELLITUS DO TIPO 2

A orientação para insulinização nos pacientes com DM2 deve ser tentada quando a combinação de agentes hipoglicemiantes orais,

associada ou não a inibidores de DDP-4, não conseguir atingir os alvos glicêmicos preconizados, bem como nos casos de

hiperglicemia sintomática e emagrecimento.

Considera-se a insulinização uma medida oportuna em qualquer fase da evolução natural do DM2, desde que observada

descompensação do quadro clínico com o tratamento em vigor, não obrigatoriamente tendo que já ter 1, 2 ou 3 medicações

combinadas em uso.

Algumas condições já requerem tratamento com insulina desde o seu diagnóstico, como: gravidez, infecção, cirurgia, pós-

infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave e

cetonemia e/ou cetonúria, e doença renal ou hepática.

A insulinização nesses pacientes deve ser progressiva e sempre cautelosa, para evitar episódios de hipoglicemia no início do

tratamento, o que pode se tornar um fator limitante para adesão do paciente ao mesmo.

Cálculo da dose de insulina:

Insulina ao deitar ou Bedtime: mantendo-se as doses de hipoglicemiantes orais, inicia-se com insulina de longa ação NPH, ou

Detemir, ou Glargina ao deitar. Indica-se doses de 0,2 a 0,3 UI/kg/dia, ou começar com 10 UI.

Ensine e dê autonomia ao paciente para ajustar a dose de insulina de acordo com as glicemias capilares de jejum,

aumentando, caso necessário, 2 UI ou 3 UI até que o alvo de 100 mg/dL seja alcançado.

Insulinização plena no DM2:

Calculamos a dose em 0,4 a 0,6 UI/kg/dia, dividida em 50% de insulina basal e 50% de insulina prandial (bolus).

Quando utilizamos as insulinas Glargina e Detemir, deve-se iniciar com 1 aplicação à noite, de preferência, e, posteriormente,

se necessário, divide-se em 2 tomadas diárias (principalmente quando usar a Detemir).

A insulinização com a NPH deve obedecer ao seguinte critério: 1/3 antes de dormir (30 minutos antes da ceia) e 2/3 pela

manhã (30 minutos antes do café da manhã).

INSULINIZAÇÃO NO DIABETES MELLITUS DO TIPO 1

Considerações iniciais

Considerando que o tratamento do DM1 será insulina subcutânea desde o momento do diagnóstico, o médico deve introduzir

alguns conceitos e rotinas a serem aplicados para aumentar a adesão ao tratamento e dar autonomia ao mesmo. Orientar que a

insulina tem que ser aplicada sempre nos mesmos horários.

Sempre que houver a necessidade de correção, mesmo fora dos horários habituais ou quando orientado pelo médico-

assistente, esse paciente pode fazer uso de insulina ultrarrápida.

Idealmente, o intervalo entre a aplicação da insulina NPH ou outro análogo lento e a refeição deve ser de 1 hora e de pelo

menos 30 minutos quando se usar a insulina regular ou insulina regular misturada à insulina NPH ou análogo lento.

As preparações contendo insulina ultrarrápida ou associações contendo as mesmas podem ser aplicadas 15 minutos antes das

refeições ou imediatamente após a refeição, principalmente em crianças pequenas.

Os locais de aplicação de insulina devem obedecer a um rodízio, guardando sempre uma área especí ca para a maior dose de

insulina. Lembrando sempre que a velocidade de absorção varia de acordo com o local de aplicação, e isso tem implicação direta

na manutenção dos níveis de glicemia.

A seguir, são demonstradas as insulinas disponíveis para o tratamento do DM e seus respectivos per s de ação (em horas).

 

Per s de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina.

 

PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS DAS INSULINAS E ANÁLOGOS

INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO

TERAPÊUTICO

Longa duração

Glargina (Lantus®) 2-4 h Não apresenta 20-24 h

Detemir (Levemir®) 1-3 h 6-8 h 18-22 h

Ação intermediária

NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h

Ação rápida

Regular 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h

Ação ultrrarápida

Asparte (Novarapid®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h

Lispro (Humalog®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h

Glulisina (Apidra®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h

 

Esquemas de insulinoterapia mais usados

Insulinoterapia convencional

Uma aplicação diária de insulina NPH ou análogo ultralento (Glargina ou Detemir) pode ser usada principalmente no período de

“lua de mel”.

Utiliza-se também 1 a 2 aplicações ao dia da insulina NPH associada ou não à insulina regular ou ultrarrápida. Em razão do

per l farmacocinético da insulina NPH, o esquema terapêutico convencional não mimetiza o padrão de secreção normal de

insulina basal, podendo ocasionar episódios de hipoglicemia no seu pico de ação e de hiperglicemia 10 a 14 horas após a sua

administração. Além disso, após o estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), cou nítido que essa forma de

tratamento, além de não mimetizar a insulinemia siológica, não consegue manter as glicemias pré e pós-prandiais e a HbA1c

dentro de metas recomendadas. Esse esquema é reservado para pacientes com di culdades socioeconômicas ou psíquicas, bem

como para os que não desejam insulinoterapia intensiva.

Insulinoterapia intensiva

Consiste no tratamento de escolha para o DM1. São duas modalidades: múltiplas doses de insulina e uso de infusão contínua de

insulina subcutânea (bomba de insulina).

O esquema intensivo com múltiplas aplicações ao dia consiste em 2 aplicações de NPH, 2 a 4 vezes por dia (desjejum, almoço,

jantar e ao deitar; ou desjejum, almoço e jantar) ou Glargina (1 vez ao dia antes do desjejum, ou almoço, ou jantar, ou ao deitar)

ou Detemir (1 ou 2 vezes ao dia, antes do desjejum e/ou jantar e/ou ao deitar), associada à insulina de ação rápida 30 minutos

antes das principais refeições ou análogos ultrarrápidos (lispro, asparte ou glulisina) 15 minutos antes ou imediatamente após as

refeições, principalmente em crianças pequenas que não ingerem a quantidade total de carboidratos da programada dieta.

A forma clássica de tratamento intensivo é a aplicação da insulina NPH em 2 doses diárias, aplicandose em torno de 70% pela

manhã e 30% ao deitar, associada a 3 aplicações diárias de insulina de ação rápida ou ultrarrápida. Em esquema de 3 aplicações de

NPH ao dia, administra-se em torno de 50% da dose de insulina total pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida),

aproximadamente 25% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida) e o restante 25% ao deitar. Em esquema de 4

aplicações ao dia, aplica-se em torno de 30% da dose pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente

30% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida), 20% no jantar (90% NPH e 10% rápida ou ultrarrápida) e os 20%

restantes ao deitar (somente NPH), aproximadamente 0,2 U/Kg.

A substituição da insulina NPH pela insulina Glargina é realizada pela redução da dose da insulina basal em 20% ou 30%,

sendo posteriormente ajustada conforme o resultado da glicemia de jejum. A substituição da insulina NPH pela insulina Detemir

não requer diminuição da dose da insulina previamente utilizada, porém pode necessitar 2 aplicações ao dia.

Manejo da insulinoterapia no diabetes mellitus tipo 1.

 

Referência: Algoritmo adaptado de Lamounier RN, Minicucci W. Tratamento do diabetes tipo 1. In: Lamounier RN et al. Manual

prático de diabetes: prevenção, detecção e tratamento. 4. ed, 2011.

PRINCÍPIOS IMPORTANTES DO TRATAMENTO INTENSIVO

Individualização do tratamento – Não existe “receita de bolo” quando se trata de insulinização em paciente com DM1.

Autonomia do paciente – Dê autonomia ao paciente para que ele saiba alterar doses de insulina quando necessário e oriente-

o para que saiba agir frente aos casos de emergência no tratamento, como nas hipoglicemias.

Invista e gaste tempo na educação do paciente em diabetes, pois ele é o agente principal do tratamento e vai bene ciar e

facilitá-lo muito caso tenha uma adesão correta.

Incentivar a automonitozação glicêmica (com o uso de glicosímetro) o máximo tolerado pelo paciente, que, no início, deve ser

antes e 2 horas após as refeições e, depois, pode ser solicitada somente antes das refeições principais do dia. Eventualmente,

também podem ser necessárias aferições atípicas, como nos casos de suspeita de hipo ou hiperglicemia.

Convide a família a estar presente nas consultas, pois eles também são parte importante do tratamento.

É fundamental estruturar uma rede de suporte com equipe multidisciplinar que será responsável pelo tratamento, a saber:

nutricionista, cardiologista, nefrologista, oftalmologista, psiquiatra e psicólogo.

Oriente o paciente a conservar a insulina em uso em local fresco, fora da geladeira e onde não bata sol, em temperatura

acima de 30ºC. Caso a insulina aberta que esteja em uso seja colocada na geladeira, esta deve permanecer em áreas mais baixas,

como na gaveta de frutas e legumes, a m de evitar o seu congelamento. O congelamento da insulina impossibilita seu uso,

devendo, caso isso ocorra, ser descartada.

A padronização das insulinas é internacional, tanto em nomeclatura quanto em quantidade. Os frascos são U-100, ou seja,

cada 1 mL contém 100 unidades, contendo 10 mℓ, portanto, 1.000 unidades. Já os re s para canetas aplicadoras contêm 3 mL,

portanto, 300 unidades.

As insulinas de ação rápida, ultrarrápida, a Glargina e a Detemir são transparentes, ao passo que as insulinas NPH e as pré-

misturas são turvas.

 

METAS RECOMENDADAS PELA SBD E ADA PARA O TRATAMENTO DO DM

PARÂMETRO METAS LABORATORIAIS

METAS TERAPÊUTICAS NÍVEIS TOLERÁVEIS

Hemoglobina glicada (HbA1c) • < 7% em adultos As metas devem ser individualizadas de

• acordo com: < 8% em idosos

• • Duração do diabetes < 8,5% de 0 a 6 anos

• • Idade/experiência de vida < 8% de 6 a 12 anos

• • Comorbidades < 7,5% de 13 a 19 anos

• • Doenças cardiovasculares < 6% na gravidez

• Complicações microvasculares

• Hipoglicemia não percebida

Glicemia de jejum < 100 mg/dL –

Glicemia pré-prandial < 110 mg/dL Até 130 mg/dL

Glicemia pós-prandial < 140 mg/dL Até 160 mg/dL

Adaptado de: 1. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – HbA1c. Atualização sobre Hemoglobina

Glicada (HbA1c) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais.

Posicionamento O cial. 3 ed. SBD –SBEM – SBPC/ML – FENAD, janeiro de 2009. 2. American Diabetes Association. Standards of

Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes Care. 34(Suppl 1):S11-S61, 2011.