Verrugas

INTRODUÇÃO

 

As verrugas são proliferações epidérmicas benignas, causadas pelo papilomavírus humano (HPV).

São divididas em lesões cutâneas e mucosas:

• Lesões cutâneas: verruga vulgar, verruga plantar, verruga plana, verruga liforme e

papulose bowenoide.

• Lesões mucosas: condiloma acuminado, papilomatose bowenoide, hiperplasia epitelial focal

e epidermodisplasia verruciforme.

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

O HPV é um vírus com distribuição universal. As verrugas cutâneas são muito frequentes, com

incidência estimada de 7% a 10% na população europeia e de 1% na população norte-americana.

A transmissão ocorre pelo contato direto pele a pele com indivíduo infectado, em regiões de

solução de continuidade, áreas de trauma e fenômeno de Köebner; por autoinoculação; ou de

forma indireta, como em exposição em piscinas e praias. O período de incubação varia de 1 a 6

meses para verruga vulgar e de 1 a 20 meses para verrugas genitais.

As verrugas podem evoluir para cura espontânea dentro de meses ou aumentar em

quantidade e tamanho das lesões, podendo persistir por anos.

Está bem estabelecido o potencial oncogênico do HPV nos pacientes com predisposições

genética e imunológica.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

As verrugas podem ter várias formas diferentes:

 

VERRUGA VULGAR

É o tipo mais comum. Correspondem a pequenas pápulas ceratósicas de consistência rme e

superfície áspera, em número variável, situadas em qualquer lugar do corpo, porém mais comuns

em áreas de exposição a atrito, dorso das mãos, dedos, joelhos e cotovelos de crianças e

adolescentes.

 

Verruga vulgar.

 

Verruga vulgar.

 

Verruga vulgar.

 

Os tipos de HPV detectados: 1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 60, 63, 65, sendo os mais frequentes: 1, 2,

4.

 

VERRUGA PLANTAR

Apresenta-se como pápulas menos salientes, que crescem para dentro por causa da pressão do

corpo e têm a superfície ceratótica grosseira, com pontos negros (que correspondem à trombose

capilar das papilas). Em geral, são assimétricas, dolorosas e pouco numerosas.

Os tipos de HPV detectados: 1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 60, 63, 65, sendo os tipos mais

frequentes: 1, 2, 4.

 

VERRUGA PLANA

 

Consiste em pápulas planas, com superfície lisa, de cor clara a castanho-escuro, geralmente

múltiplas e con uentes na face e dorso das mãos. Quando em regressão, tornam-se pruriginosas,

eritematosas e edematosas. Outra denominação que recebe é verruga plana juvenil, por ocorrer

principalmente em crianças e adolescentes.

Os tipos de HPV detectados: 3, 10, 28, 29, sendo os mais frequentes: 3, 10.

 

VERRUGA FILIFORME

 

Lesões liformes ceratóticas pouco numerosas. Ocorre com mais frequência na face de pessoas

adultas.

 

Verruga liforme.

 

VERRUGA GENITAL OU CONDILOMA ACUMINADO

 

Pápulas vegetantes, rosadas e úmidas, com aspecto em couve- or, isoladas ou agrupadas na

mucosa retal, vaginal e/ou uretral. Na maioria das vezes, ocorre por transmissão sexual. Na

gestação, o condiloma acuminado tende a aumentar de volume, podendo obstruir o canal do parto, e pode causar a morte por hemorragia ou sepse. Após o parto, as lesões podem regredir. É

bem estabelecida a relação entre HPV e carcinoma epidermoide.

Os tipos de HPV detectados: 6, 11, 42- 44, 54, 55, 70, sendo os mais frequentes: 6, 11.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

PAPULOSE BOWENOIDE

 

Múltiplas pápulas eritematoacastanhada que acometem a pele da região anogenital, como

mucosa prepucial, glande e vulva, de adultos jovens sexualmente ativos. A doença é benigna e

raramente evolui para carcinoma.

Os tipos de HPV detectados: 16, 18, 31, 33-35, 39, 40, 51-59, 61, 62, sendo o mais frequente:

16.

 

HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL OU DOENÇA DE HECK

 

Múltiplas pequenas pápulas que tendem à con uência, formando pequenas placas nas mucosas

oral e orofaringe, acometendo lábio, boca, gengiva e língua.

Os tipos de HPV detectados: 13, 32.

 

EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME

 

Pápulas planas (lembram a verruga plana e, por vezes, a pitiríase versicolor) que se apresentam

linearmente ou em placas, com início na infância. Podem apresentar-se como máculas

hipocrômicas, hiperpigmentadas e/ou eritematosas. Doença genética rara, autossômica recessiva,

com alteração no cromossoma 17q25.

O tipo de HPV mais frequente é o 5, e mais de 23 tipos de HPV podem ser encontrados.

 

DIAGNÓSTICO

LABORATORIAL

 

Como o HPV não cresce em meio de cultura convencional, o diagnóstico é feito por meio da

histopatologia das lesões e/ou detecção do DNA viral nas células infectadas. Os métodos utilizados são:

 

TÉCNICAS DE

HIBRIDIZAÇÃO

 

• Southern blot: possui alta especi cidade e sensibilidade. Possibilita estimar a quantidade de

DNA na lesão.

• Dot blot e Reverse blot: apresentam boa acurácia e sensibilidade similar, porém são técnicas

trabalhosas.

• Hibridização in situ: possui sensibilidade limitada, entretanto é o melhor método para

avaliar a distribuição do HPV nas lesões e possibilita a localização viral com outros marcadores.

• Captura híbrida não radioativa: é uma técnica segura, de fácil realização e

reprodutibilidade. Ideal para lesões mucosas por ter precisão.

 

REAÇÃO DE POLIMERIZAÇÃO EM CADEIA (PCR)

 

É o método mais sensível e mais utilizado para detecção viral e encontra sua principal aplicação

em situações nos quais a quantidade de DNA disponível é reduzida. Após a ampli cação do DNA

viral pela PCR, o material precisa ser submetido a uma técnica que permita a identi cação do tipo

de HPV. As técnicas mais utilizadas são: Southern blot, dot blot; hibridização reversa; restrição

enzimática e sequenciamento.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• Verruga vulgar: ceratose actínica hipertró ca, molusco contagioso e verruga seborreica.

• Verruga plana: líquen plano e molusco contagioso.

• Verruga liforme: corno cutâneo e carcinoma espinocelular.

• Papulose bowenoide: condiloma acuminado, líquen plano e verruga seborreica.

 

TRATAMENTO

 

O melhor tratamento é de escolha pessoal, visto que não há uma droga antiviral especí ca para os

tipos de HPV.

PODOFILINA

 

Resina vegetal e caz em lesões recentes em mucosa e semimucosa (condiloma). Não possui efeito

em lesões cutâneas (verruga). Contraindicada em gestantes pela associação com abortamento,

prematuridade e morte fetal.

Apresentação: solução a 10% a 30%, com índice de clareamento entre 60% e 70%.

Modo de uso: aplicar na lesão e remover 4 horas após, com intervalo de 5 dias entre cada

aplicação. Após o desaparecimento da lesão, repetir a aplicação pelo menos mais vez.

 

PODOFILOTOXINA

 

Por ser menos irritante que a podo lina, pode ser utilizada como tratamento domiciliar. Sua

segurança na gravidez não foi estabelecida.

Apresentação: solução alcoólica ou em creme a 0,5%, índice de clareamento de 80%.

Modo de uso: aplicar 2 vezes ao dia, 3 vezes por semana, por 4 semanas.

 

IMIQUIMODE

 

Apresenta efeitos colaterais (eritema, prurido e queimação) na maioria das vezes suportáveis, e

índice de recorrência em 13%. O preço é um fator limitante ao seu uso e não está estabelecida sua

segurança na gravidez.

Apresentação: creme a 5%.

Modo de uso: aplicar 3 vezes por semana, até no máximo 16 semanas. Remover com água

corrente após 6 a 10 horas.

 

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (TCA)

 

Utilizado principalmente para verrugas do pênis e lesões não responsivas à podo lina. Pode ser

usado em gestantes.

Apresentação: cáustico. Varia de 30% a 70%.

Modo de uso: aplicar na lesão a cada 5 a 7 dias.

CRIOTERAPIA COM NITROGÊNIO LÍQUIDO

 

Indicada para lesões genitais maiores, como em uretra, vagina e períneo. Consiste na destruição

das lesões por congelamento. Apresenta altos índices de clareamento e de recorrência.

 

LASER DE CO2

OU ND-YAG

 

Procedimento seguro, com mesma indicação da crioterapia. As desvantagens dessa técnica

dependem da perícia do cirurgião, da necessidade de anestesia e do alto custo.

 

CIRURGIA

 

Apenas indicada nos casos de lesões gigantes resistentes a terapêuticas prévias ou transformação

maligna.

 

ELETROCIRURGIA

 

Destruição das lesões utilizando calor. Método alternativo e e caz, porém anestesia prévia se faz

necessária.

 

5-FLUOROURACIL (5-FU)

 

Irritante tópico com potente ação antitumoral. Tem sido utilizado como nova opção nas verrugas

genitais.

 

INTERFERONS-α, β E γ

 

Pode ter administração sistêmica, em que se mostra menos efetivo do que os outros tratamentos

de rotina, ou via intralesional, apresentando índice de resposta menor que 50%. Contudo,

aplicado após laserterapia ou criocirurgia, previne recidivas em 50% dos casos.

 

VACINA

 

Encontram-se disponíveis 2 vacinas indicadas para prevenção dos cânceres cervical, vulvar e anal: • Quadrivalente (Gardasil, laboratório Merk Sharp & Dhome – HPV-6, 11, 16 e 18), disponível em

3 doses (0, 2 e 6 meses), com indicação atual para meninas a partir dos 9 anos, ou

preferencialmente antes do início da vida sexual, até os 26 anos (relação custo-benefício não

justi ca seu uso em homens).

• Bivalente (Cervarix, laboratório GSK – HPV-16 e 18), aprovada na comunidade europeia em

2007.

Ambas apresentam proteção de 90% contra essas cepas.

Não se recomenda a vacina em mulheres interessadas em engravidar ou gestantes.