Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)

INTRODUÇÃO

A infecção pelo vírus da imunode ciência humana (HIV) pode ser de nida como uma doença infectocontagiosa, prevenível, com

taxas de prevalência variáveis nas diversas partes do mundo e que é passível de controle por meio de terapia especí ca.

De acordo com o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), em 2011 havia 34 milhões de adultos e

crianças infectados pelo HIV, sendo 2,5 milhões de casos novos diagnosticados e 1,7 milhões de óbitos naquele ano. Não existe

nenhuma região do mundo que tenha sido poupada e, além disso, nota-se que a epidemia está evoluindo como uma doença de

transmissão entre heterossexuais das camadas menos privilegiadas da população do ponto de vista social e econômico.

TRANSMISSIBILIDADE

Existem três modos principais de transmissão do HIV:

• Durante relações sexuais desprotegidas (esta é a principal forma de transmissão do HIV).

• Por meio da inoculação de sangue e hemoderivados: aqui são incluídos os casos de compartilhamento de seringas entre usuários

de drogas intravenosas e acidentes com material biológico que gerem contato direto deste com mucosas, com pele não íntegra e

com tecidos profundos do corpo, permitindo o acesso à corrente sanguínea.

• De mãe infectada para o lho (transmissão vertical) durante a gravidez ou o aleitamento materno.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A infecção aguda pelo HIV pode manifestar-se com sintomas semelhantes aos da gripe, como: febre, adinamia, mialgia, hiporexia,

perda de peso, artralgia, cefaleia, ulcerações mucocutâneas.

Entretanto, o diagnóstico da infecção pelo HIV é feito em laboratórios, a partir da realização de testes sorológicos. O pro ssional

deve saber conduzir a investigação laboratorial após suspeita de risco de infecção pelo HIV. O tempo necessário para que um exame

laboratorial detecte a presença do HIV no sangue, em adultos, é geralmente de quatro a 12 semanas depois de adquirido o vírus, com

período médio de aproximadamente dois meses. Esse tempo decorrido entre a infecção pelo HIV e a detecção de anticorpos pelos

testes sorológicos (positivação da sorologia para o HIV) é chamado de janela imunológica. Por isso, é preciso estar atento a esse

período em casos de risco de infecção recente e resultado negativo de sorologia anti-HIV.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

É feito por meio de testes sorológicos que baseiam-se na detecção de anticorpos contra o HIV presentes ou não na amostra do

paciente. Em crianças com até 18 meses, o resultado dos testes sorológicos é de difícil interpretação. Um resultado positivo em

amostras de crianças com idade inferior a 18 meses pode ou não signi car infecção. Nesse caso, os anticorpos detectados nos testes

sorológicos podem ser da mãe e não do bebê.

O ELISA (do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – ensaio imunoenzimático) é o mais realizado para diagnosticar a

doença. Nele, pro ssionais de laboratório buscam por anticorpos contra o HIV no sangue do paciente. É um teste de triagem.

O teste rápido possui esse nome porque permite a detecção de anticorpos anti-HIV na amostra de sangue do paciente em até 30

minutos.

O teste Western Blot (WB) é um exame con rmatório, ou seja, indicado em casos de resultado positivo no teste ELISA. No WB

utiliza-se uma tira de nitrocelulose em que serão xadas proteínas do HIV. O soro ou plasma do paciente é adicionado, cando em

contato com a tira de nitrocelulose. Depois da adição de alguns reagentes, o resultado é fornecido por meio de leitura visual, pelo

pro ssional do laboratório.

O teste de imuno uorescência indireta para o HIV-1 também é con rmatório, permitindo detectar os anticorpos anti-HIV. Nele, o

soro ou plasma do paciente é adicionado a uma lâmina de vidro que contém células infectadas com o HIV. O resultado é fornecido por

meio da leitura em um microscópio de imuno uorescência.

No Brasil, a Portaria no 151/2009, do Ministério da Saúde, de ne como se deve realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV:

• Em pacientes com mais de 18 meses de idade, é feito em 2 etapas: um teste de triagem positivo seguido de um teste

con rmatório positivo.

• Diagnóstico da infecção pelo HIV por testes rápidos: dois testes rápidos realizados em sequência.

• O teste rápido deve ser feito nas seguintes situações:

∘ Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso.

∘ Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA).

∘ Segmentos populacionais utuantes.

∘ Segmentos populacionais mais vulneráveis.

∘ Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS.

∘ Acidentes biológicos ocupacionais, para teste no pacientefonte.

∘ Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do

resultado do teste antes do parto.

∘ Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é conhecido o resultado do teste no

momento do parto.

∘ Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional.

∘ Outras situações especiais de nidas pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente

Transmissíveis e Síndrome da Imunode ciência Adquirida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ocorrida a transmissão viral, o evento inicial é a síndrome retroviral aguda, que é acompanhada por súbita diminuição da contagem

de células CD4 e altas concentrações de RNA-HIV no plasma. Essa fase pode ser assintomática, oligossintomática ou sintomática. A

recuperação clínica é acompanhada pela redução dos altos níveis de RNA-HIV plasmático, representando o desenvolvimento da

resposta citotóxica. A diminuição do número de células ocorre por morte celular induzida pelo HIV.

Quando ela é sintomática o diagnóstico diferencial pode ser feito com: mononucleose infecciosa, toxoplasmose, rubéola, sí lis,

citomegalovirose, hepatites virais, meningite, gripe ou até mesmo com um resfriado comum.

COMPLICAÇÕES

Podem ser decorrentes das situações listadas a seguir.

• Não tratamento da infecção pelo HIV com manifestações de imunode ciência avançada: síndrome consumptiva

associada ao HIV; pneumonia por Pneumocystis jiroveci; pneumonia bacteriana recorrente; herpes simplex; lesões crônicas por

mais de um mês (orolabiais, genitais ou anorretais); candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões; tuberculose

extrapulmonar; Sarcoma de Kaposi; doença por citomegalovírus (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço e linfonodos);

neurotoxoplasmose; encefalopatia pelo HIV; criptococose extrapulmonar; infecção disseminada por micobactérias não

tuberculose; leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP); criptosporidiose crônica; isosporíase crônica; micoses

disseminadas (histoplasmose, coccidiomicose); septicemia recorrente (incluindo outras Salmonella que não S. typhi); linfoma

(cerebral ou de células B não Hodgkin); carcinoma cervical invasivo; leishmaniose disseminada atípica; nefropatia ou

cardiomiopatia associada ao HIV sintomática.

• Não tratamento: a infecção pelo HIV não tratada está associada a elevados níveis de in amação, como demonstrado pelo

aumento de citocinas in amatórias (interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa [TNF-α]) e pela ativação do

sistema de coagulação. As neoplasias associadas ou relacionadas a outras infecções virais crônicas são mais frequentes, incluindo

câncer anal (causado pelo papilomavírus humano [HPV]), linfoma de Hodgkin (causado pelo vírus Epstein-Barr [EBV]) e câncer de

fígado (causado pelo vírus da hepatite C [HCV] ou vírus da hepatite B [HBV]), entretanto, a incidência de outros tipos de neoplasia

também é maior, mesmo que discretamente, nessa população; são exemplos disso câncer de pulmão, câncer basocelular, câncer

de conjuntiva, sarcomas, tumor de células germinativas, leucemias e melanomas.

• Uso correto dos antirretrovirais: síndrome da reconstituição imune, síndrome metabólica, lipodistro a, dislipidemias,

diabetes mellitus, eventos adversos neuropsiquiátricos (Sistema Nervoso Central e periférico), osteopenia, nefrotoxicidade,

hepatotoxicidade, toxicidade mitocondrial (miopatia, esteatose hepática, hiperlactatemia e acidose lática).

• Uso incorreto dos antirretrovirais: falha terapêutica (pode ser por intolerância, não adesão ou resistência viral).

TRATAMENTO

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

No Brasil, a terapia antirretroviral (TARV) é recomendada para todos os pacientes:

• Sintomáticos, independentemente da contagem de linfócitos CD4.

• Que apresentam sintomas indicativos de imunode ciência grave (doenças oportunistas de nidoras de AIDS) ou moderada

(candidíase oral ou vulvovaginal recorrente, leucoplasia oral, infecções bacterianas graves e sintomas constitucionais por mais de

um mês, entre outras).

• Com manifestações clínicas não de nidoras de AIDS, mas atribuídas ao HIV: manifestações neurológicas, inclusive dé cits

cognitivos, púrpura trombocitopênica e nefropatia do HIV.

• Tuberculose ativa deve caracterizar o portador de HIV como “sintomático” e motivar o início da terapia antirretroviral.

• Assintomáticos com contagem de CD4 menor ou igual a 500/mm3.

• Gestantes, independentemente da presença de sintomas e da contagem de linfócitos CD4.

• Coinfecção com HBV mesmo com linfócitos CD4 > 500/mm3.

• Doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (acima de 20%, segundo escore de Framingham).

• Em pacientes com contagem de linfócitos CD4 > 500/mm3 e carga viral superior a 100.000 cópias/mL, recomendase

monitorizarão laboratorial frequente e considerar início de TARV quando o linfócito CD4 estiver próximo a 500/ mm3.

• A TARV deve ser considerada para o parceiro infectado no contexto de relações estáveis sorodiscordantes, independentemente da

contagem de linfócitos CD4, com o objetivo de prevenir a transmissão sexual do HIV.

CLASSES DE MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS

A escolha do esquema de tratamento inicial compõe esquemas e cazes, geralmente mais simpli cados, e que pertencem às

seguintes classes:

• Inibidores da transcriptase reversa + análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (ITRN/ITRNt): zidovudina (AZT),

lamivudina (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF) e didanosina (ddI).

• Inibidores da transcriptase reversa + não análogos de nucleosídeos (ITRNN): nevirapina (NVP) e efavirenz (EFV).

• Inibidores da protease reforçados com ritonavir (IP/r): lopinavir (LPV), atazanavir (ATV), fosamprenavir (FPV).

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

O tratamento inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, podendo ser feitas da seguinte maneira:

2 ITRN/ITRNt + 1 ITRNN (preferencial) ou 2 ITRN/ITRNt + 1 IP/r (alternativo).

De acordo com o Consenso Brasileiro de Terapia Antirretroviral, de 2013, o esquema preferencial é: AZT + 3TC + EFV ou 3TC +

TDF + EFV.

O esquema inicial alternativo é: AZT + 3TC + LPV/r ou 3TC + TDF + LPV/r. O IP/r de segunda escolha é o ATV.

 

ESQUEMAS PREFERENCIAIS PARA TERAPIA INICIAL

Preferencial 2 ITRN + ITRNN

Alternativo 2 ITRN + IP/r

 

Uma vez caracterizada a falha terapêutica pelo esquema inicial, o paciente deve ser submetido a um exame de genotipagem para

avaliar qual o esquema terapêutico de resgate será mais adequado. A genotipagem avalia mutações de resistência do HIV aos

antirretrovirais.

Além dos antirretrovirais citados acima, existem outros disponíveis para tratamento de resgate:

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN): estavudina (d4T) deve ser evitada em razão de sua

toxicidade.

• Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN): etravirina (ETR).

• Inibidores de protease (IP): tipranavir (TPV/r), darunavir (DRV/r).

• Inibidores de fusão: enfuvirtida (ENF).

• Inibidores da integrase: raltegravir (RAL).

• Inibidores de coreceptores CCR5: maraviroque (MVQ).

O tratamento de resgate deve ser feito com terapia combinada e com pelo menos duas drogas sensíveis na genotipagem. Deve-se

evitar a monoterapia funcional, isto é, prescrever um esquema com apenas uma droga ativa.

ESQUEMA VACINAL

Além da TARV, o paciente deve ser avaliado quanto à necessidade de pro laxia de doenças oportunistas, bem como manter o

calendário vacinal atualizado.

 

PARÂMETROS IMUNOLÓGICOS PARA IMUNIZAÇÕES COM VACINAS DE BACTÉRIAS OU VÍRUS VIVOS EM PACIENTES

INFECTADOS PELO HIV COM MAIS DE 13 ANOS DE IDADE

Contagem de CD4 (percentual) Recomendação para uso de vacinas com agentes vivos

atenuados (poliomielite oral, varicela, rubéola, febre amarela,

sarampo e caxumba)

> 350/mm3 (> 20%) Indicar o uso

 

200-350/mm (15%-19%)

3 Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a

tomada de decisão

< 200/mm3 (< 15%) Não vacinar

 

ESQUEMA VACINAL PARA PACIENTES INFECTADOS PELO HIV MAIORES QUE 13 ANOS

VACINA RECOMENDAÇÃO

 

Tríplice viral (Caxumba, rubéola, sarampo – MMR) 3 Uma ou duas doses nos suscetíveis com LT-CD4 maior que

200/mm

Varicela Existem poucos dados que respaldem seu uso de rotina em

adultos e adolescentes HIV+ suscetíveis à varicela. Caso haja

risco e CD4 estiver > 200/mm3, duas doses com intervalo de 3

meses

Febre Amarela Individualizar o risco/benefício conforme situação imunológica

do paciente e epidemiológica da região e, em situação de

exposição, vacinar quando -CD4 for superior a 200/mm3

Dupla tipo adulto (dT - difteria e tétano) Três doses (0, 2, 4 meses) e reforço a cada 10 anos; gestantes

devem seguir o calendário habitual

Haemophilus in uenzae tipo b (Hib) Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19

anos não vacinados

Hepatite A - 2 doses (0 e 6 meses)

- Indivíduos suscetíveis à hepatite A (anti-HAV negativo), em

especial portadores de hepatopatia crônica, incluindo

portadores crônicos do vírus da hepatite B e/ou C

Hepatite B - Dose dobrada recomendada pelo fabricante em quatro doses

(0, 1, 2 e 6 ou 12 meses)

- Para todos os indivíduos suscetíveis à hepatite B (anti-HBc

negativo, anti-HBs negativo)

Streptococcus pneumoniae (23-valente) - 1 dose IM. Apenas uma revacinação após cinco anos.

- Para indivíduos com contagem de linfócitos T-CD4+ > 200

mm3

In uenza Vacina inativada trivalente contra o vírus in uenza: 1 dose

anual (0,5 mℓ) IM

 

ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL

 

EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS E PERIODICIDADE PARA ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES HIV+

EXAME INICIAL PERIODICIDADE COMENTÁRIO

Hemograma Sim A cada 3-6 meses Repetir com maior frequência

em pacientes sintomáticos ou

em uso de drogas mielotóxicas

Contagem de linfócitos T-CD4 Sim A cada 3-6 meses e antes do A cada 6 meses após 2 anos de

início da TARV estabilidade imunológica

Carga viral (CV) Sim A cada 6 meses na fase pré- - Após início de TARV, repetir

tratamento e antes do início em 2 a 3 meses

da TARV - Pacientes em TARV, repetir a

cada 3 a 6 meses

- A cada 6 meses após 2 anos

de estabilidade virológica

Avaliação hepática e renal Sim Anual na fase pré-tratamento A cada 3 a 6 meses em

(AST, ALT, creatinina, ureia, Na, e antes do início da TARV pacientes em uso de TARV

K, urina 1 – EAS)

Cálculo do clearance da Sim Antes do início de TARV e A cada 3 a 6 meses em

creatinina 1x/ano em pacientes com risco pacientes em uso de TARV

ou acrescido de insu ciência

Taxa de ltração glomerular renal (diabéticos, coinfectados

com HCV, negros, hipertensos)

Escore de risco cardiovascular Sim Anual Homens > 40 anos e mulheres

de Framingham > 50 anos na ausência de

fatores de risco cardiovascular

Exame parasitológico de fezes Sim

Prova tuberculínica (PT) Sim Anual, caso o exame inicial Indicar quimiopro laxia para

seja ≤ 5 mm tuberculose para indivíduos

com história de contato prévio

com tuberculose ou PT ≥ 5

mm

Raios X de tórax Sim Indicar quimiopro laxia para

imagens sugestivas de

“cicatriz” de tuberculose sem

tratamento prévio

Venereal Disease Research Sim Anual

Laboratory (VDRL)

Anti-HCV Sim Anual, caso sorologia não

reagente

HBs Ag e Anti-HBc Sim Indicar vacina caso sorologia

negativa

Anti-HVA Opcional - Realizar sorologia em

coinfectados com hepatite B

ou C, homens que fazem sexo

com homens, usuários de

drogas injetáveis (UDI)

- Indicar vacina para

indivíduos com sorologia

negativa

IgG para toxoplasma Sim Anual, caso sorologia não

reagente

Sorologia para vírus Considerar Apenas em pacientes com

linfotrópico da célula humana manifestações neurológicas

(HTLV) I e II sugestivas e/ou quando a

contagem de CD4 estiver

elevada e discrepante do

quadro clínico

Sorologia para Chagas Sim Pacientes oriundos de área

endêmica

Dosagem de lipídios Sim Pré-tratamento e a cada 3 a 6

meses para pacientes em TARV

Glicemia de jejum Sim Pré-tratamento e a cada 3 a 6 Considerar teste de tolerância

meses para pacientes em TARV à glicose caso resultado da

glicemia de jejum entre 100 e

125 mg/dℓ

Densitometria óssea A cada 2 a 5 anos Mulheres pós-menopausa

Homens após 50 anos

Fundoscopia Em pacientes com CD4 < 200 A cada 6 meses para

céls/ mm3 indivíduos com CD4 <

50/mm3

 

TRATAMENTO DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS

 

CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO E REINÍCIO DA PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS

TEMPO DE ELEVAÇÃO

CONTAGEM DE CD4 > DA CONTAGEM DO CRITÉRIO DE

PROFILAXIA PARA QUE CD4 REINÍCIO DROGAS E DOSE

 

Pneumocistose, Sulfametoxazol/trimetropin 3 200/mm Três meses CD4 < 200/mm 3 primária e secundária 800/160 mg 1x/dia VO

 

Toxoplasmose, Sulfametoxazol/trimetropin 3 200/mm Três meses CD4 < 100-200/ mm 3 primária 800/160 mg 1x/dia VO

Toxoplasmose Seis meses após o m

secundária 200/mm do tratamento na CD4 < 200/mm3 3 sulfadiazina 500 mg 2x/dia

+ pirimetamina 25 mg/dia

ausência de sintomas

Complexo Azitromicina – 1.200 mg

 

Mycobacterium avium, VO por semana OU 3 100/mm Três meses CD4 < 50-100/ mm 3 primária Claritromicina – 500 mg

2x/ dia

Complexo Seis meses (no mínimo Azitromicina – 1.200 mg

 

Mycobacterium avium, um ano de tratamento VO por semana OU 3 100/mm CD4 < 100/mm 3 secundária na ausência de Claritromicina – 500 mg

sintomas) 2x/ dia

Criptococose, Seis meses após o m

secundária 100 - 250/mm do tratamento na CD4 < 100-150/ mm3 3 Fluconazol VO 200-400 mg

1x/dia

ausência de sintomas