Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

INTRODUÇÃO

 

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) emergiu na última década como uma

importante causa de doença hepática crônica. Está entre as três principais causas de hepatopatia

crônica mais prevalente do mundo.

Considerada forma de doença hepática metabólica não resultante do efeito de alcoolismo,

toxinas, agentes infecciosos ou outras causas exógenas identi cáveis.

A DHGNA abrange um espectro variado de alterações histopatológicas, com diferentes

correlações clínicas. Nesse espectro está incluída desde a esteatose leve com evolução estável ao

longo dos anos, processo relativamente benigno e “não progressivo”, até casos de doença

progressiva (esteato-hepatite não alcoólica – EHNA), sendo que em 9% a 20% destes a

progressão poderia culminar em cirrose hepática e suas possíveis complicações – hipertensão

porta, insu ciência hepática e carcinoma hepatocelular.

 

CLASSIFICAÇÃO

 

Podemos classi car a etiologia da DHGNA em primária (ou metabólica) e secundária. A DHGNA

primária está associada à síndrome de resistência insulínica e a componentes da síndrome

metabólica (diabetes mellitus tipo 2, obesidade e hipertrigliceridemia). A DHGNA é considerada,

atualmente, por diversos autores, como o componente hepático da síndrome metabólica.

Existem outras causas para a DHGNA, tais como drogas (corticosteroides, estrogênio sintético,

amiodarona etc.), procedimentos cirúrgicos (bypass jejunoileal, ressecção extensa de delgado e

derivações bilipancreáticas), nutrição parenteral total prolongada e toxinas ambientais (derivados

petroquímicos). Essas condições foram chamadas de secundárias para diferenciálas da DHGNA

associada primariamente à resistência insulínica.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

A maioria dos pacientes com DHGNA é assintomática ou apresenta-se com hepatomegalia, ou

com elevação de enzimas hepáticas de causa obscura. Alguns doentes têm queixas de astenia,

fadiga fácil e sensação de plenitude, desconforto ou mesmo dor leve em quadrante superior

direito do abdome. Pacientes com hepatopatia avançada podem apresentar-se com

manifestações da descompensação hepática, tais como: icterícia, hipertensão porta, ascite e

encefalopatia hepática.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

HEPATOGRAMA

 

As mais comuns anormalidades laboratoriais encontradas na DHGNA são discretas elevações das

aminotransferases. As aminotransferases normais não excluem com segurança a ausência de

lesões necroin amatórias e de brose. Alguns doentes apresentam elevações da fosfatase alcalina

ou da gama-glutamiltransferase (gama-GT).

 

HEMOGRAMA E BIOQUÍMICA

 

As anormalidades na albumina sérica, atividade da protrombina, bilirrubinas ou hematológicas

(leucopenia e trombocitopenia) não são frequentes, a menos que uma doença hepática avançada

(cirrose hepática) esteja presente.

A dosagem da glicemia de jejum, triglicerídeos, teste de tolerância à glicose e o cálculo do

índice HOMA-IR (> 2,3) são importantes na avaliação da síndrome metabólica e resistência

insulínica, fator mais relevante nos pacientes com DHGNA.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

IMAGEM

 

Métodos de imagem como ultrassonogra a, tomogra a computadorizada e ressonância

magnética são utilizados para o diagnóstico da DHGNA. Na maioria dos pacientes com DHGNA, o

achado é incidental nesses métodos, geralmente para avaliação de outras patologias abdominais. Os três métodos apresentam boa acurácia para detectar in ltração gordurosa no fígado, porém

não permitem diferenciar esteatose de esteato-hepatite.

A ultrassonogra a é o método mais utilizado na prática clínica (barato, con ável e de fácil

acesso) para o diagnóstico da esteatose hepática.

 

BIÓPSIA HEPÁTICA

 

A biópsia hepática para análise histopatológica permanece como o exame padrão-ouro para o

diagnóstico da doença, com diversas vantagens em seu favor: é o único método capaz de

realmente diferenciar a esteatose simples da EHNA, possibilita a graduação (atividade

necroin amatória) e o estadiamento (extensão da brose), de nindo assim a gravidade da

DHGNA, apesar das limitações de amostragem e variabilidade entre observadores; permite ainda

excluir outras possíveis causas de hepatopatia crônica.

Apesar de estar clara a importância da biópsia hepática nos pacientes que presumidamente

apresentam DHGNA, não é recomendada a indicação rotineira do método para todos os pacientes.

O exame é invasivo, com potencial para a iatrogenia, e a conduta terapêutica parece não se alterar

frente ao seu resultado.

Marcadores indiretos de brose hepática (marcadores sorológicos e elastogra a hepática)

apresentam limitações no seu emprego por falta de estudos especí cos na DHGNA e precisão na

determinação de brose incipiente, como também por não serem capazes de diagnosticar EHNA.

 

TRATAMENTO

 

As opções terapêuticas podem ser direcionadas aos componentes da síndrome metabólica

(obesidade, hiperinsulinemia ou resistência insulínica/diabetes), ao estresse oxidativo e à

citoproteção.

 

MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA E PERDA DE PESO

 

A etapa inicial no manejo da DHGNA, geralmente associada à síndrome metabólica, é a

modi cação do estilo de vida, levando à perda de peso, através de dieta hipocalórica e exercícios físicos (sendo recomendada a perda de 7%-10% do peso no período de 6 meses a 1 ano, com

redução posterior gradual até se atingir o peso ideal).

Finalmente, após falha com dieta, exercícios e terapia farmacológica para perda de peso, a

cirurgia bariátrica pode ser uma opção em indivíduos obesos grau III. Entretanto, não estão

estabelecidas a segurança e a e cácia em indivíduos com brose avançada e com cirrose hepática,

além da possibilidade de ocorrer descompensação hepática pela perda rápida de peso.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

Nenhum tratamento medicamentoso disponível atualmente demonstrou e cácia comprovada em

alterar a história natural da DHGNA.

 

METFORMINA

 

Em relação às drogas sensibilizadoras de insulina, embora a metformina seja amplamente

prescrita e promova a normalização das transaminases, não há melhora histológica hepática, não

sendo, portanto, recomendada.

 

PIOGLITAZONA

 

A pioglitazona, uma tiazolidinediona, demonstrou diminuição dos níveis das aminotransferases e

melhora nos graus de esteatose e de in amação, sem, entretanto, diminuir o grau de brose.

Deve ser utilizada com cuidado nos pacientes com função miocárdica diminuída (insu ciência

cardíaca classes III e IV) pelo risco aumentado de descompensação da insu ciência cardíaca

congestiva.

 

VITAMINA E

 

A vitamina E, na dose diária de 800 UI, demonstrou diminuir o estresse oxidativo que causa a

lesão hepatocelular e a progressão da doença nos casos de esteato-hepatite não alcoólica, com

melhora das transaminases e do grau de in amação, sem haver, no entanto, melhora do grau de

brose. Entretanto, alguns estudos apresentaram pontos controversos da vitamina E, como a

possibilidade do aumento da mortalidade em geral e o aumento do risco de câncer de próstata, devendo, assim, ser utilizada com cautela até que resultados de novos estudos estejam

disponíveis.

 

ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

 

Quanto às drogas citoprotetoras como o ácido ursodeoxicólico (AUDC), os estudos não

demonstraram melhorias na histologia hepática. Portanto, o AUDC não está recomendado para o

tratamento da DHGNA ou para a EHNA.