Diverticulite Aguda

INTRODUÇÃO

 

Pseudodivertículos colônicos (tradicionalmente chamados divertículos colônicos) são formações

saculares adquiridas que surgem em decorrência de alterações anatomofuncionais da parede

colônica por aumento da pressão intraluminal. Isso provoca herniação da mucosa e submucosa

pela camada muscular, em zonas de menor resistência da parede colônica. Como não possuem

todas as camadas da parede intestinal, são denominados “falsos divertículos” ou

“pseudodivertículos”. O cólon sigmoide é a região envolvida em 95% dos casos nos países

ocidentais. Nos países asiáticos o envolvimento predominante é do cólon direito.

A doença diverticular do cólon é uma condição frequente, da modernidade, dos países

industrializados, e cujas complicações agudas e crônicas diminuem a qualidade de vida e

aumentam a morbiletalidade.

Ressalte-se que aproximadamente 25% a 30% dos portadores de doença diverticular

desenvolverão ao menos uma de suas complicações: diverticulite, hemorragia ou perfuração.

 

FISIOPATOLOGIA

 

Dois principais fatores estão envolvidos na formação dos divertículos colônicos: dieta pobre em

bras e a fragilidade relativa nas áreas de penetração das artérias nutrientes na parede do cólon.

Essa relação entre os divertículos e as artérias nutrientes explica a hemorragia, que pode ser uma

complicação do quadro.

Um dos resultados da baixa ingestão de alimentos ricos em bras é o volume fecal

insu ciente. Isso leva a maior esforço propulsor do cólon, ocasionando o aumento da pressão em

sua luz. Esse aumento na pressão de contração induz ao progressivo espessamento muscular da

parede intestinal (fase pré-diverticular) e posterior formação de hérnias saculares (diverticulose).

Recentemente, tem-se atribuído uma outra consequência à dieta pobre em bras: a alteração

da ora bacteriana intestinal. Essa modi cação, por sua vez, acabaria por levar a alteração da

resposta imune do hospedeiro, ocasionando um estado de in amação crônica do cólon que,

acredita-se, contribua para o desenvolvimento do estado in amatório diverticular. Essa tese é

reforçada pela não rara observação de colite segmentar em indivíduos acometidos por doença

diverticular importante.

O cólon sigmoide é a região mais frequentemente acometida, por ser o segmento mais

estreitado e conter fezes mais desidratadas, o que resulta em maior atividade motora e pressão

intrassegmentar.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Nos países ocidentais, os divertículos colônicos ocorrem em menos de 10% da população com

menos de 40 anos de idade, em 33% a 50% das pessoas com mais de 50 anos e em mais de 50%

dos idosos com mais de 80 anos. A diverticulite aguda é, portanto, uma complicação infrequente

em pacientes com menos de 50 anos de idade. Quando ocorre em pacientes mais jovens deve-se

estar atento para a associação com doenças do tecido conjuntivo de origem genética, como as

síndromes de Ehlers-Danlos e de Marfan, pois anormalidades no tecido conjuntivo da parede

colônica são a base estrutural para a diminuição da resistência e herniação da mucosa e

submucosa, tornando esses indivíduos mais predispostos. Diversas publicações apontam para a

gravidade maior do quadro que se instala em indivíduos mais jovens.

Geralmente a doença diverticular é um achado incidental. Os sintomas, quando presentes,

superpõem-se aos da síndrome do intestino irritável (SII); os pacientes podem queixar-se de dor

abdominal crônica e intermitente na pelve, mais frequentemente à esquerda e aliviada pela

defecação. Por vezes apresentam constipação e/ou diarreia associada à atulência e à distensão

abdominal. O diagnóstico diferencial com SII por vezes se impõe e o uso de marcadores fecais de

in amação (calprotectina e lactoferrina) associados à cintigra a com leucócitos marcadores

podem ajudar na demonstração de atividade in amatória.

Na sua forma complicada – diverticulite –, a apresentação mais típica é a dor no quadrante

inferior esquerdo (QIE) do abdome, febre, calafrios e taquicardia. Esses sinais e sintomas, muito

semelhantes àqueles da apendicite aguda, levaram a diverticulite a ser chamada de “apendicite do lado esquerdo”. A apresentação clínica da diverticulite varia dependendo do grau e da extensão

do processo in amatório. Da mesma forma como na apendicite, a dor pode ser sentida em

qualquer outro quadrante do abdome. Quando o processo in amatório evolui, as vísceras mais

próximas ao segmento acometido (usualmente o sigmoide) aproximam-se para bloquear o

processo. Essas estruturas são, geralmente, o omento, o intestino delgado, a bexiga, o útero, a

tuba uterina ou a vagina.

Essas manifestações de defesa podem provocar colapso da parede do intestino delgado,

simulando um quadro obstrutivo alto, quando o paciente passará a queixar-se de náuseas,

vômitos, distensão abdominal e parada na eliminação de gases e fezes. As apresentações atípicas

aumentam o número dos diagnósticos diferenciais.

É importante ressaltar que a diverticulite grave pode ocorrer com sintomas mínimos nos

pacientes idosos debilitados, naqueles com insu ciência renal, em diálise ou transplantados, e

naqueles em uso de corticosteroides. Nesses pacientes, a doença pode evoluir diretamente para

perfuração livre, com o pneumoperitônio sendo o primeiro achado.

Divertículos do ceco – podem ser congênitos ou adquiridos, verdadeiros ou

pseudodivertículos – são mais comuns em asiáticos e, quando in amados, assemelham-se à

apendicite aguda, embora acometam pacientes mais velhos; a dor periumbilical que precede a

localização no quadrante inferior direito (QID) (vista na apendicite) não ocorre.

O diagnóstico, na maioria das vezes, é cirúrgico, confundindo-se com apendicite aguda.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DIVERTICULITE

 

Apendicite

 

Salpingite

 

Doença in amatória pélvica

 

Carcinoma do cólon perfurado

 

Doença in amatória intestinal

 

Infarto colônico

Colite infecciosa

 

Úlcera gástrica ou duodenal perfurada

 

Pancreatite

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Não existe nenhum exame laboratorial especí co para diagnosticar a diverticulite aguda, no

entanto, leucocitose com desvio para esquerda e aneosino lia são achados sugestivos quando se

somam a quadro clínico compatível. A proteína C-reativa (PCR) titulada, embora inespecí ca,

pode encontrar-se elevada, tornando-se um bom parâmetro para acompanhamento evolutivo.

Por tratar-se de pacientes idosos, em sua maioria, as avaliações bioquímica e cardiovascular

são necessárias.

Elementos anormais e sedimentos, assim como cultura da urina, são imprescindíveis, pois

com frequência o sistema geniturinário está comprometido.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

A avaliação por imagem na diverticulite tem como objetivos:

• Con rmar a suspeita clínica.

• Descartar outras doenças do cólon ou da pelve.

• Avaliar e estagiar gravidade do processo in amatório.

• Detectar complicações.

• Ajudar na seleção de pacientes para tratamento clínico ou cirúrgico.

• Guiar evacuação percutânea de abscessos.

 

Os métodos endoscópicos não são indicados na fase aguda da doença, por serem

intervencionistas e passíveis de complicações como a perfuração. Além disso, avaliam apenas o

compartimento intraluminal, não sendo útil em determinar o sítio de estenose in amatória.

Podem ser usados naqueles pacientes com formas mais crônicas da doença que se apresentam

com sangramento ou naqueles em que pólipos ou carcinoma precisam ser descartados. O grande método de imagem para o diagnóstico da diverticulite aguda é a tomogra a computadorizada

(TC).

 

PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS E CLISTER OPACO

 

Procedimentos endoscópicos e clister opaco são, sem dúvida, modalidades superiores quando se

deseja avaliar a mucosa, no entanto, têm pouca acurácia no estudo da parede intestinal e sua

adjacência. A TC, por sua vez, identi ca coleções independentemente do compartimento

anatômico e em locais onde o clister opaco é falso-negativo.

Estudo complementar com clister opaco ou endoscopia pode ser necessário nos casos em que

a parede intestinal encontra-se excessivamente espessada (1 cm a 3 cm), o que di culta a

diferenciação com o carcinoma do cólon.

 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 

Por sua capacidade de avaliar o compartimento intra e extraluminal, além do parietal, a TC do

abdome tem sido considerada o procedimento padrão-ouro para a avaliação da diverticulite e de

suas complicações, sendo considerada por muitos como a primeira modalidade a ser utilizada

mediante suspeita clínica de diverticulite.

Sinais à TC que permitem um diagnóstico mais seguro de diverticulite, principalmente

quando em conjunto, são: extensão do acometimento maior que 10 cm do cólon, espessamento e

in amação pericolônicos, ausência de linfonodos pericolônicos adjacentes ao espessamento,

líquido no teto do mesentério do sigmoide, congestão vascular mesentérica e ar extraluminal.

A TC é muito útil em de nir a localização e o tamanho dos abscessos que podem ser

abordados por técnicas de drenagem percutânea.

Divertículos são identi cados pela TC no sítio da perfuração ou adjacente a ela em cerca de

80% dos casos. A espessura normal da parede colônica é de 3 mm a 5 mm, e seu espessamento é

outro sinal importante – e pode ser o único achado na divericulite –, ocorrendo entre 70% e 94%

dos pacientes. Contudo, o achado mais especí co é a in ltração da gordura pericólica, que ocorre

em 98% dos casos. A Tabela a seguir lista os principais achados tomográ cos da diverticulite

aguda.

DIVERTICULITE AGUDA – ACHADOS À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 

Divertículos colônicos

 

In ltração ou abscessos na gordura pericólica

 

Espessamento circunferencial da parede colônica

 

Fístulas

 

Abscesso pélvico e/ou peritonite

 

Abscesso ou fístula intramural

 

Abscesso ou in ltração do mesocólon

 

Deve-se proceder ao escaneamento de todo o abdome e da pelve para a visualização de todo o

cólon e estruturas adjacentes. Iniciamos com o estudo sem qualquer meio de contraste, podendo

utilizá-los (oral, retal ou venoso) como complemento ou para esclarecimento de dúvidas

adicionais. O uso do contraste oral, ao opaci car as alças do intestino delgado, diminui o risco de

se interpretar uma alça de delgado adjacente não opaci cada como um abscesso, e ajuda a

identi car patologias do delgado que mimetizem a diverticulite. O contraste intravenoso

proporciona o realce de um divertículo in amado, pode revelar complicações como abscessos e

permite a avaliação de órgãos abdominais e pélvicos.

A TC é menos sensível do que o clister opaco em diagnosticar pequenas perfurações sem

formação de abscesso, no entanto, detecta pequenas in ltrações da gordura peridiverticular com

muito maior acurácia (estágio zero da doença). Algumas alterações escaparão ao diagnóstico

tomográ co, como é o caso de pequenas coleções aderidas à mucosa, divertículos intramurais

infectados ou microabscessos isodensos.

Diversos trabalhos têm demonstrado que a TC apresenta uma acurácia de 84% a 99%,

sensibilidade de 85% a 97% e especi cidade de 84% a 100%.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Concluindo, podemos enumerar algumas vantagens da TC em relação ao clister opaco:

• Trata-se de um método menos invasivo, podendo ser realizado em pacientes graves.

• Permite a avaliação da presença e da extensão do processo extraluminal, possibilitando a

graduação da doença.

• Possibilita a detecção de complicações distantes do foco da doença, como peritonite,

abscessos, comprometimento de outros órgãos etc., oferecendo segurança para uma

indicação de intervenção cirúrgica eletiva ou emergencial.

• Permite a avaliação de outros compartimentos que podem sediar a lesão primária

responsável pelos sintomas do paciente (diagnóstico diferencial).

 

COMPLICAÇÕES

 

A Tabela a seguir relaciona as principais complicações da diverticulite aguda.

 

COMPLICAÇÕES DA DIVERTICULITE AGUDA

 

Hemorragia

 

Fístula

 

Obstrução

 

Abscesso

 

Perfuração em peritônio livre

 

Peritonite fecal

 

TRATAMENTO

 

A doença diverticular é a doença colônica mais comum no mundo ocidental, resultado da

progressiva industrialização dos alimentos e redução da quantidade de bras na dieta,

estimando-se que 60% dos indivíduos acima dos 60 anos de idade desenvolverão divertículos

colônicos, chegando a 65% naqueles acima dos 85 anos. Assim, aumento do volume de bra na

alimentação pode contribuir para prevenção do desenvolvimento de divertículos.

Apesar de a terapêutica da diverticulite ainda se alicerçar no repouso intestinal e na

antibioticoterapia, teorias mais recentes têm advogado o uso de agentes anti-in amatórios como

a mesalazina e probióticos como capazes de reduzir o tempo de doença aguda e evitar recidivas e

complicações. Em casos leves está indicado o uso de cipro axacino ou amoxicilina com

clavulanato associados ao metronidazol por via oral. Nos casos moderados está indicada

internação para antibioticoterapia venosa com cipro oxacino ou levo oxacino associadas ao

metronidazol. Casos graves devem ser ratados com meropenem ou imipenem