Osteoporose

INTRODUÇÃO

A osteoporose é um distúrbio esquelético sistêmico caracterizado por baixa massa óssea e deterioração microestrutural do tecido

ósseo, levando a uma maior fragilidade óssea e, consequentemente, ao aumento do risco de fratura. Acomete primariamente

regiões onde predomina osso trabecular (responsável por 80% do esqueleto e 20% da remodelação óssea), ocasionando

colabamentos vertebrais, tornando-as bicôncavas, e fraturas na região distal do rádio (Colles). Os ossos corticais (compondo 20%

do esqueleto, com 80% na remodelação óssea) são afetados mais tardiamente, como a fratura do colo femoral.

É classi cada como primária ou secundária. A forma primária ou involutiva (mais comum) resulta da perda óssea decorrente

da menopausa e do envelhecimento. Na forma secundária, a perda óssea está associada a diversas condições que comprometem a

massa óssea através do aumento da reabsorção e/ou diminuição da formação.

ETIOLOGIA

A osteoporose involutiva consiste na acelerada reabsorção óssea pós-menopausa decorrente da de ciência estrogênica e nos

fatores próprios do envelhecimento, em que se observa a falência dos osteoblastos.

Algumas doenças podem predispor à osteoporose. São elas:

• Doenças endócrinas (tireotoxicose, síndrome de Cushing, hipogonadismo, hiperparatireoidismo, prolactinoma, diabetes

mellitus).

• Doenças gastrointestinais e nutricionais (doença celíaca, doença in amatória intestinal, nutrição parenteral total, doença

hepatobiliar, hipofosfatemia crônica).

• Doenças hematológicas (mieloma múltiplo, macroglobulinemia, mastocitose sistêmica, leucemia, linfoma, policitemia,

talassemia).

• Doenças do tecido conectivo (osteogênese imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, homocistinúria).

• Doenças renais (insu ciência renal crônica, acidose tubular renal).

• Imobilização.

• Medicamentos.

As principais drogas são:

• Corticoides (mais comum).

• Anticonvulsivantes.

• Levotiroxina (doses supra siológicas).

• Heparina.

• Lítio.

• Metotrexato.

• Ciclosporina.

• Agonista ou antagonistas do LHRH.

A hipovitaminose D ocorre principalmente em idosos, nos quais há menor síntese cutânea de colecalciferol e pela menor síntese de

1,25OH2D pelos rins, limitando a absorção intestinal de cálcio. As consequências da hipovitaminose D são: sarcopenia com risco de

queda, hiperparatireoidismo secundário, osteoporose e osteomalácia.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

Na história clínica, são pesquisados fatores de risco para fraturas, como:

• Mulheres caucasianas ou asiáticas.

• Idade maior que 75 anos.

• Histórico familiar de osteoporose.

• Baixa ingestão de cálcio e/ou vitamina D.

• Tabagismo.

• Menopausa precoce (ou ooforectomia bilateral).

• Consumo excessivo de café e/ou álcool.

• Baixo peso (IMC < 20).

• Longos períodos de imobilização.

• História de quedas recorrentes acompanhadas de fraturas prévias.

• História de fraturas atraumáticas.

• Uso de medicamentos causadores de osteoporose.

• Doenças crônicas.

O quadro clínico, em muitos casos, é insidioso ou silencioso até que ocorram fraturas. Na presença de fratura, a dor é o principal

sintoma. Fraturas vertebrais podem determinar alterações da marcha, cifose dorsal, radiculopatia e diminuição da estatura. Nesta

última situação, devemos suspeitar de fratura dos corpos vertebrais quando há redução de 2 cm entre 2 consultas anuais.

IMAGEM

As radiogra as simples possibilitam a detecção de fratura. No entanto, são pouco sensíveis para diagnóstico de osteoporose, só

detectando osteoporose quando a redução da massa óssea é superior a 30%.

A densitometria óssea utilizando dupla fonte de raios X é o método de escolha no diagnóstico da osteoporose. Recomendase

medir a densidade mineral óssea (DMO) no fêmur proximal e na coluna lombar (áreas mais propensas a fraturas osteoporóticas). O

rádio (terço distal) é um local alternativo quando há impossibilidade de avaliação da coluna. A quantidade de mineral do osso é

medida em gramas de cálcio por cm2. O resultado é comparado com valores de pico de massa óssea para o mesmo sexo através de

desvio-padrão (DP) em relação à média no adulto jovem (T escore) e com os valores esperados para a população do mesmo sexo,

idade, índice de massa corporal ou etnia (Z escore). Considerase normal quando o T escore é desviado em até + 1 ou – 1 DP;

osteopenia é quando o T escore ca < – 1 até 2,49 DP; e osteoporose, quando o valor é ≤ – 2,5 DP. Para cada DP negativo, o risco

de fratura duplica. As indicações para realização de densitometria óssea são: mulheres > 65 anos ou mulheres < 65 anos com

fatores de risco para fraturas. O exame deve ser realizado 1 vez ao ano para avaliar perda óssea ou conferir os resultados do

tratamento.

LABORATORIAL

Os marcadores bioquímicos que avaliam a taxa de formação e reabsorção (turnover) ósseas podem ser utilizados para mensurar o

processo de degradação do colágeno. Para o estudo da reabsorção óssea, são dosados C-telopeptídeo do colágeno (CTX) no sangue

e N-telopeptídeo do colágeno (NTX) na urina; e para formação óssea, dosa-se no sangue a fração óssea da fosfatase alcalina e a

osteocalcina. Todos esses marcadores são úteis na avaliação precoce da resposta (em semanas) ao tratamento.

COMPLICAÇÃO

Recentemente foi desenvolvido um instrumento, denominado de FRAX, capaz de estimar, para cada paciente, a probabilidade do

risco absoluto de fratura do colo de fêmur ou qualquer outra fratura por osteoporose nos 10 próximos anos com ou sem a

realização da densitometria. O FRAX é um modelo de informática desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que

pode ser utilizado associando-se 7 fatores de risco para fratura com os resultados da densidade óssea do colo do fêmur ou na

ausência da densitometria. Para acessar o programa o pro ssional deve colocar o FRAX no Google ou diretamente no site

http://www.shef.ac.uk/FRAX.

 

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A FRATURA NOS PRÓXIMOS 10 ANOS SEGUNDO O MODELO FRAX

Idade Entre 40 e 90 anos. Se a idade for abaixo de 40 ou acima de 90, o programa calculará a probabilidade

aos 40 e 90 anos, respectivamente

Gênero Masculino ou feminino

Peso Este deve ser fornecido em kg

Altura Este deve ser fornecido em cm

Fratura prévia Esta re ete mais acuradamente fratura prévia que ocorre espontaneamente durante a vida adulta, ou

fratura decorrente de trauma, que em indivíduos saudáveis, não resultaria em fratura

Pais com fratura de Esta pergunta é para história de fratura de quadril na mãe ou pai do paciente

quadril

Tabagismo atual Se paciente fuma atualmente

Glicocorticoides Uso atual de glicocorticoide oral ou prévio por mais de 3 meses, em uma dose de prednisona de 5 mg

diária ou mais (ou em dose equivalentes de outros glicocorticoides)

Artrite reumatoide Diagnóstico con rmado de artrite reumatoide

Osteoporose Se o paciente tiver uma doença fortemente associada à osteoporose. Isto inclui diabetes mellitus tipo

secundária 1, osteogênese imperfeita em adulto, hipertiroidismo não tratado, hipogonadismo ou menopausa

prematura (< 45 anos), má nutrição crônica ou má absorção e doença hepática crônica

Álcool Se o paciente ingere 3 unidades de álcool ou mais por dia. Uma unidade de álcool varia pouco entre

os diferentes países e está entre 8-10 g de álcool. Isso equivale a um copo padrão de cerveja (285

mL), uma medida de drinque (30 mL), um copo médio de vinho (120 mL) ou uma medida de

aperitivo (60 mL)

Densidade mineral Selecionar o equipamento de DXA utilizado e inserir a DMO atual do colo do fêmur (em g/cm2). Outra

óssea (DMO) forma, é usar o T-score baseado nos dados de referência de mulheres do NHANES III. Em pacientes

sem DMO, o campo deve car em branco

 

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento são: aumentar a DMO, melhorar a qualidade e resistência do osso, diminuindo o risco de fraturas.

Para prevenção da perda óssea, devemos incentivar atividade física e alimentação adequada em cálcio e vitamina D desde a

infância. As principais fontes de cálcio são:

• Laticínios.

• Vegetais de folhas verdes.

• Sardinha.

• Salmão.

• Avelã.

• Castanha-do-pará.

• Pães enriquecidos com cálcio.

As principais fontes de vitamina D são:

• Salmão.

• Sardinha.

• Atum.

• Fígado de boi.

• Fígado de frango.

• Iogurtes enriquecidos com vitamina D.

Em idosos, nos quais ocorre maior desequilíbrio ósseo, a reposição regular de cálcio (1.000 a 1500 mg/dia) e vitamina D (800 a

2000 UI/dia) deve ser estimulada, com objetivo de manter níveis de 25 OH Vitamina D e PTH dentro da normalidade. Nos casos de

osteopenia, o uso do cálcio com vitamina D é necessário.

Na osteoporose de qualquer etiologia, o tratamento farmacológico com drogas antirreabsortivas deve ser realizado. Os

bisfosfonatos são os mais usados. Eles aderem à superfície óssea nos sítios de remodelagem ativa e reduzem intensamente a

reabsorção óssea através da apoptose dos osteoclastos. São eles: alendronato (70 mg, 1 vez por semana), risedronato (35 mg, 1

vez por semana; ou 150 mg/mês), ibandronato (150mg, 1 vez por mês) e ácido zoledrônico (5 mg IV, 1 vez anual). Os três

primeiros devem ser tomados em jejum, ingeridos com água, recomenda-se que a alimentação ocorra após 30 minutos; o

paciente deve permanecer de pé ou sentado, sem recostar, para evitar esofagite de re uxo e úlceras. Todos são e cazes na

prevenção de fraturas vertebrais e na redução das fraturas de quadril (exceto ibandronato). Entretanto, o seu uso prolongado,

sobretudo o alendronato, está associado a um maior risco de osteonecrose de mandíbula, fraturas atípicas. Isso se deve a uma

maior supressão da remodelagem óssea, com aumento de micro danos e fragilidade esquelética.

Moduladores seletivos de receptores estrogênicos (SERMs) são uma alternativa para o tratamento da osteoporose

pósmenopausa como o raloxifeno (60 mg/dia), em que se observa redução no risco de fraturas vertebrais, embora não haja

redução no risco de fraturas de quadril.

O ranelato de estrôncio é a única droga que apresenta propriedades antirreabsortivas e anabólicas simultaneamente, sendo

uma ótima opção para mulheres pós-menopausas e idosos. Mostrou ser e caz na redução de fraturas vertebrais, além da redução

no risco relativo de fraturas não vertebrais e quadril. É comercializado em sachês de 2,6 g com 2 g de ranelato de estrôncio anidro,

que devem ser tomados 1 vez ao dia. Apresenta boa tolerabilidade, e efeitos gastrointestinais leves (náuseas e diarreia) são

transitórios.

A teriparatida (PTH recombinante) atua de forma signi cativa no aumento da massa óssea, no número e atividade nos

osteoblastos. Foi observada importante resposta na DMO em vértebras e colo femoral, com redução no risco de fraturas vertebrais

e não vertebrais. A dose recomendada é de 20 mcg, 1 vez ao dia, administrada como uma injeção subcutânea na coxa ou no

abdome, através de uma caneta injetora. Existe a recomendação de uso máximo de 2 anos, devido a possibilidade de

osteossarcoma.

Nos casos selecionados, a terapia combinada com drogas antirreabsortivas e anabólicas no osso, como, por exemplo,

bisfosfonatos + teriparatida, ou a combinação de 2 medicamentos antirreabsortivos, como bisfosfonatos e SERMs, para

potencializar os efeitos bené cos no osso, pode ser utilizada.