Dislipidemia

INTRODUÇÃO / CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

Entende-se por dislipidemia a elevação ou redução patológica nas concentrações de lípides circulantes. Consequentemente,

acarreta aumento na incidência de doença vascular aterosclerótica, em especial doença arterial coronariana (DAC) e acidente

vascular encefálico (AVE). Além disso, no caso das elevações acima de 400 mg/dL de triglicérides (TRI), impõe também risco de

pancreatite aguda. Podem ser: primárias, quando decorrentes de alterações genéticas; secundárias, quando ocasionadas por uso

de fármacos ou pela presença de patologia intercorrente que promove alteração do metabolismo lipídico; ou mistas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Obter, a partir da anamnese, os seguintes dados, considerados pertinentes na avaliação do paciente:

• Época em que foi feito o diagnóstico.

• História familiar de dislipidemia.

• História familiar de DAC/AVE prematura(o) em familiares de primeiro grau (antes dos 55 anos, em homens; ou antes dos 65

anos, em mulheres).

• Uso de medicações ou presença de condições clínicas que possam gerar dislipidemia secundária.

 

MEDICAMENTOS ASSOCIADOS À DISLIPIDEMIA SECUNDÁRIA

DROGA EFEITO

Diuréticos ↑ TRI ↓ HDL

Betabloqueadores ↑ TRI ↓ HDL

Estrogênios orais ↑ TRI ↑ HDL ↓ LDL

Progestágenos orais ↓ HDL

Esteroides anabolizantes ↓ HDL ↑ COL TOT

Retinoides ↑ TRI

Glicocorticoides ↑ COL TOT ↑ TRI

Ciclosporina ↑ LDL ↑ TRI ↓ HDL

Interferon ↑ TRI

Tamo xeno ↑ TRI

Inibidores de protease ↑ TRI ↓ HDL ↑ LDL

ColTot = Colesterol Total

 

CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À DISLIPIDEMIA SECUNDÁRIA

HIPERTRIGLICERIDEMIA PREDOMINANTEMENTE HIPERCOLESTEROLEMIA PREDOMINANTEMENTE

Obesidade Hipotireoidismo

Diabetes mellitus (DM) Colestase

Alcoolismo Síndrome nefrótica

Uremia Disglobulinemias

Lipodistro a Por ria intermitente aguda

Glicogenoses Anorexia nervosa

Disglobulinemias Hepatoma

Acromegalia

AIDS

 

O exame físico em geral é pobre, exceto nas elevações mais pronunciadas, nas quais podem ser encontrados os dados descritos a

seguir:

 

ACHADOS AO EXAME FÍSICO

Xantomas eruptivos

TRI > 2.000 mg/dL

Lipemia retinalis

Arco corneano

Hipercolesterolemia

Xantelasmas

Xantomas tendinosos Hipercolesterolemia familiar

Xantoma palmar Disbetalipoproteinemia

Xantoma tuberoso ou tuberoeruptivo Disbetalipoproteinemia

 

DESCRIÇÃO DOS ACHADOS FÍSICOS

• Xantomas eruptivos: lesões cutâneas eruptivas, de coloração amarelada, geralmente com halo eritematoso e com cerca

de 2 mm a 5 mm de diâmetro. Encontradas com maior frequência em cotovelos, joelhos e nádegas.

• Lipemia retinalis: lesão visível ao fundo de olho, na qual os vasos da retina adquirem uma coloração branca e aspecto

leitoso. Em geral, não gera comprometimento da acuidade visual e é reversível com a redução dos níveis de triglicérides.

• Arco corneano: arco esbranquiçado, perceptível a olho nu nas bordas da íris.

• Xantelasmas: lesão cutânea amarelada, presente nas pálpebras (em geral superiores, mas podendo ocorrer também nas

inferiores).

• Xantomas tendinosos: espessamento difuso dos tendões. Mais comum acometer o tendão de aquiles e os tendões dos

músculos extensores dos dedos das mãos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DESCRIÇÃO DOS ACHADOS FÍSICOS

• Xantoma palmar: nódulos de coloração amarelo-alaranjada nos sulcos da palma da mão.

• Xantoma tuberoso: nódulos localizados em superfícies extensoras, geralmente móveis e de cor alaranjada ou vermelha.

• Xantoma tuberoeruptivo: nódulos amarelados ou róseos, de 3 mm a 8 mm, frequentemente con uentes em superfícies

extensoras.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Resume-se a solicitação do per l lipídico (o qual envolve as dosagens do colesterol total, triglicérides e HDL) e, com base nos

dados obtidos, o cálculo do LDL através da fórmula de Friedwald:

 

Fórmula de Friedwald = LDL = Col Tot – (HDL + TRI/5)

Lembrar que a referida equação só se aplica a pacientes com TRI < 400 mg/dL. Em casos de suspeita de dislipidemia primária,

pedir a eletroforese de lipoproteínas. Não se esquecer de orientar o paciente a fazer jejum de 10 a 12 horas para colher o exame;

não ingerir bebida alcoólica nas 72 horas que antecedem a coleta; e descontinuar, se possível, medicações que possam interferir,

por 3 semanas antes do exame.

A seguir, deve-se aplicar o escore de risco de Framingham a m de de nir a categoria de risco na qual o paciente se enquadra

(alto, médio ou baixo risco) e, assim, de nir a meta de LDL. Atentar para o fato de que indivíduos com DM 1 ou 2, história de AVE

ou IAM prévio, doença estenótica da aorta abdominal ou seus ramos, doença arterial carotídea ou periférica já são considerados de

alto risco cardiovascular (CVC) e, portanto, não há necessidade de aplicar o escore de Framingham.

 

ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM – HOMENS

IDADE PONTOS

20 a 34 anos -9

35 a 39 anos -4

40 a 44 anos 0

45 a 49 anos 3

50 a 54 anos 6

55 a 59 anos 8

60 a 64 anos 10

65 a 69 anos 11

70 a 74 anos 12

75 a 79 anos 13

 

ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM – MULHERES

IDADE PONTOS

20 a 34 anos -7

35 a 39 anos -3

40 a 44 anos 0

45 a 49 anos 3

50 a 54 anos 6

55 a 59 anos 8

60 a 64 anos 10

65 a 69 anos 12

70 a 74 anos 14

75 a 79 anos 16

 

COL TOT – HOMENS

COL TOT/IDADE 20 A 39 ANOS 40 A 49 ANOS 50 A 59 ANOS 60 A 69 ANOS 70 A 79 ANOS

< 160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 0

200-239 7 5 3 1 0

240-279 9 6 4 2 1

≥ 280 11 8 5 3 1

COL TOT – MULHERES

 

COL TOT/IDADE 20 A 39 ANOS 40 A 49 ANOS 50 A 59 ANOS 60 A 69 ANOS 70 A 79 ANOS

< 160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 3 1 1

200-239 8 6 6 2 1

240-279 11 8 8 3 2

≥ 280 13 10 10 4 2

 

TABAGISMO – HOMENS

20 A 39 ANOS 40 A 49 ANOS 50 A 59 ANOS 60 A 69 ANOS 70 A 79 ANOS

Não 0 0 0 0 0

Sim 8 5 3 1 1

 

TABAGISMO – MULHERES

20 A 39 ANOS 40 A 49 ANOS 50 A 59 ANOS 60 A 69 ANOS 70 A 79 ANOS

Não 0 0 0 0 0

Sim 9 7 4 2 1

 

PA SISTÓLICA (mm Hg) – HOMENS

NÃO TRATADA TRATADA

< 120 0 0

120-129 0 1

130-139 1 2

140-149 1 2

≥ 160 2 3

 

PA SISTÓLICA (mm Hg) – MULHERES

NÃO TRATADA TRATADA

< 120 0 0

120-129 1 3

130-139 2 4

140-149 3 5

≥ 160 4 6

 

HDL – HOMENS OU MULHERES

≥ 60 -1

50-59 0

40-49 1

< 40 2

 

HOMENS

TOTAL DE PONTOS RISCO ABSOLUTO DE DAC EM 10 ANOS (%)

0 1

1 1

2 1

3 1

4 1

5 2

6 2

7 3

8 4

9 5

10 6

11 8

12 10

13 12

14 16

15 20

16 25

≥ 17 ≥ 30

 

MULHERES

TOTAL DE PONTOS RISCO ABSOLUTO DE DAC EM 10 ANOS (%)

< 9 < 1

9 1

10 1

11 1

12 1

13 2

14 2

15 3

16 4

17 5

18 6

19 8

20 11

21 14

22 17

23 22

24 27

≥ 25 ≥ 30

RISCO MEDIDA TERAPÊUTICA INICIAL REAVALIAÇÃO

 

Baixo MEV 6 meses

Médio MEV 3 meses

Alto MEV + tratamento farmacológico 3 meses

Aterosclerose manifesta MEV + tratamento farmacológico Individualizar

MEV = Modi cação do estilo de vida = Dieta + Atividade física regular

 

META TERAPÊUTICA (mg/dL)

RISCO CVC ABSOLUTO EM 10 ANOS (%) LDL COL NÃO HDL

Baixo (< 10%) < 160 < 190

Médio (10% a 20%) < 130 < 160

Alto (> 20%) ou DM < 100 (opcional < 70) < 130 (opcional < 100)

Aterosclerose signi cativa < 70 < 100

HDL TRI

Homens ≥ 40 < 150

Mulheres ≥50 < 150

DM ≥ 50 < 150

Col Não HDL = Col Tot – HDL

 

Após aplicação do escore de Framingham e de nição das metas terapêuticas, avaliar a presença dos chamados fatores agravantes

de risco, os quais representam características clínicas que elevam a categoria de risco do paciente.

 

FATORES AGRAVANTES DE RISCO

HFAM de DAC prematura

Síndrome metabólica

Micro ou macroalbuminúria

Doença renal crônica (Cr > 1,5 mg/dL ou Cl Cr < 60 mL/min)

PCR us > 3 mg/mL

Evidência de doença aterosclerótica subclínica:

- Escore de cálcio coronariano > 100 ou > p75

- Espessura íntima média da artéria carótida > 1 mm

- Índice tornozelo-braquial < 0,9

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Após avaliação quanto à presença de causas secundárias de dislipidemias, deve-se avaliar se há possibilidade de dislipidemia

primária. Segue um resumo sobre tais condições:

 

CLASSIFICAÇÃO FENOTÍPICA DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS – CLASSIFICAÇÃO DE FREDRICKSON

APARÊNCIA DO

ALTERAÇÃO VALORES NO PERFIL PLASMA APÓS

FENÓTIPO LIPOPROTEICA ALTERAÇÃO LIPÍDICA LIPÍDICO (mg/dL) REFRIGERAÇÃO

I ↑ QM Hipertrigliceridemia Col tot = 160-400 Sobrenadante cremoso

TRI = 1.500-5.000

IIa ↑ LDL Hipercolesterolemia Col tot > 240 Transparente

TRI < 200

IIb ↑ LDL + ↑ VLDL Hipertrigliceridemia + Col tot = 240-500 Turvo

hipercolesterolemia TRI = 200-500

III ↑ IDL Hipertrigliceridemia + Col tot = 300-600 Turvo

hipercolesterolemia TRI = 300-600

IV ↑ VLDL Hipertrigliceridemia TRI = 300-1.000 Turvo

Col tot ≤ 240

V ↑ QM + ↑ VLDL Hipertrigliceridemia Col tot = 160-400 Sobrenadante

TRI = 1.500-5.000 cremoso, camada

inferior turva

QM = Quilomícrons

 

CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMÁRIAS RESULTANTES DE MUTAÇÃO EM UM ÚNICO

GENE

RISCO DE

GENE MODO DE PADRÃO RISCO DE DAC

DISTÚRBIO MUTANTE HERANÇA FREQUÊNCIA DE LP XANTOMAS PANCREATITE PREMATURA

Def. familiar de LDL LDL AR 1/106 I, V Eruptivos Sim Não

Def. familiar de apo CII Apo CII AR 1/106 I, V Eruptivos* Sim Não

Hipercolesterolemia Receptor de AD 1/106 IIa, IIb* Tendino sos; Não Sim

familiar homozigótica LDL xantelasmas

Hipercolesterolemia Receptor de AD 1/500 IIa, IIb* Tendino sos; Não Sim

familiar heterozigótica LDL xantelasmas

Apo B100 defeituosa Apo B100 AD 1/1.000 IIa Tendinosos Não Sim

familiar

Disbetalipoproteinemia Apo E AR ou AD* 1/104 III Palmares Não Sim

Hiperlipidemia familiar Desconhecido AD 1/100 IIa, IIb, - Não Sim

combinada IV, V*

Hipertrigliceridemia Desconhecido AD Incerta IV, V* Eruptivos Sim ?

familiar

*Raramente / LP = lipoproteína / AR = autossômico recessivo / AD = autossômico dominante / DAC = doença arterial

coronariana

 

COMPLICAÇÕES

As principais complicações das dislipidemias são:

• Hipercolesterolemia: doença arterial coronariana, doença vascular periférica e acidente vascular periférico.

• Hipertrigliceridemia: pancreatite.

TRATAMENTO

NÃO FARMACOLÓGICO

• Dieta: com restrição de gorduras saturadas para menos de 7% do valor energético total (VET); poli-insaturadas, até no

máximo 10% do VET; e monoinsaturadas, até 20% do VET. As gorduras totais devem representar 25% a 35% do VET; os

carboidratos, 50% a 60%; e as proteínas, 15%. Recomenda-se também ingestão de 20 g a 30 g de bras por dia e redução do

colesterol alimentar para menos de 200 mg por dia.

• Perda de peso: recomendada para aqueles com sobrepeso ou obesidade.

• Atividade física: mínimo de 150 minutos por semana, idealmente combinando exercícios contra resistência e aeróbicos.

FARMACOLÓGICO

• Hipercolesterolemia: estatinas, ezetimiba e sequestrantes de ácidos biliares.

• Hipertrigliceridemia: bratos, ácidos graxos ômega 3 e ácido nicotínico.

• HDL baixo: ácido nicotínico, ácidos graxos ômega 3 e estatinas.

Estatinas: atuam como inibidoras da enzima HMG-CoA redutase, etapa limitante na síntese do colesterol. Com isso, há aumento

no número de receptores de LDL e subsequente maior catabolismo de LDL. Reduzem de 15% a 55% o LDL em suas doses iniciais, e, para cada duplicação de dose, há queda adicional de 6%. Diminuem TRI de 7% a 28% e elevam o HDL de 2% a 10%. Principais

efeitos colaterais: mialgia, elevação de CK, rabdomiólise e hepatite. Por conta disso, recomenda-se monitorar CK e transaminases

após a introdução da droga e sempre que houver aumento na dose. Deve ser suspensa em casos de elevação de CK maior que 10

vezes e de transaminases acima de 3 vezes. Trata-se do grupo de drogas com maior número de estudos cientí cos. Além disso,

existem potenciais efeitos bené cos que vão além do metabolismo lipídico, os chamados efeitos pleiotrópicos, tais como:

aumento de adiponectina, redução de PCR e redução de PAI-1. Por outro lado, estudos recentes demonstraram um aumento na

incidência de DM2 com o uso das estatinas. Liberadas para uso na insu ciência renal.

 

EFICÁCIA COMPARATIVA DAS ESTATINAS

5 mg de rosuvastatina = 10 mg de atorvastatina = 20 mg de sinvastatina = 40 mg de lova ou pravastatina

 

Ezetimiba: inibe a absorção intestinal de colesterol, mediante ação na enzima transportadora na borda em escova das células

entéricas. Promove queda de 15% a 20 % no LDL quando em monoterapia, porém potencializa a ação das estatinas. Em geral, não

gera efeitos colaterais. Dose de 10 mg. Liberada para uso na insu ciência renal.

Sequestrantes de ácidos biliares: reduzem a recirculação entero-hepática de colesterol. Promovem redução de até 20% no

LDL. É uma boa opção para crianças com menos de 10 anos. Os principais representantes são a colestiramina (4 g a 16 g por dia) e

o colesevelam (3,75 g a 4,89 g por dia). Este, com potencial para reduzir também a HbA1c. Atentar, pois podem gerar elevação do

TRI. Efeitos colaterais: náuseas, constipação e dor abdominal.

Fibratos: são agonistas PPAR-alfa e aumentam a produção e a ação da lipase lipoproteica. Com isso, reduzem os TRI em 30% a

60%. Podem elevar o HDL de 7% a 11% e até reduzir o LDL em 5% a 20%. Há que se ter cautela quando utilizados em associação

com as estatinas, pelo risco maior de rabdomiólise, em especial com o gen brozil. Representantes: gen brozil, cipro brato,

beza brato e feno brato. Uso antes da principal refeição. Atentar também para a necessidade de redução de doses de acordo com

a taxa de ltração glomerular.

Ácido nicotínico: reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando a uma menor liberação de ácidos graxos livres para a

circulação. Com isso, elevam o HDL em 15% a 35%, constituindo, assim, a melhor opção para HDL baixo. Iniciar com doses baixas

(500 mg) e ir aumentando gradualmente até atingir 1 g a 2 g por dia. Com objetivo de evitar o ushing (rubor parcial), um dos

principais eventos adversos e grande limitante do seu uso, orientar para não ingerir bebidas alcoólicas ou líquidos quentes após

seu uso, não partir o comprimido e tomar o AAS 30 minutos antes do ácido nicotínico. Fazer 1 comprimido de 500 mg no primeiro

mês e depois titular para 2 comprimidos de 500 mg. Com isso, consegue-se boa redução na incidência de ushing. Outros

paraefeitos: piora da resistência a insulina e, consequentemente, do controle glicêmico, quando em doses elevadas; dor

abdominal; e hepatotoxicidade. Não usar em portadores de úlcera péptica.

Ácidos graxos ômega 3: trata-se do óleo de peixe. Capaz de reduzir em cerca de 30% os níveis de TRI, quando em doses de 3 g a

4 g por dia. Atualmente, existem opções no mercado que minimizam o gosto de peixe que ocorria com as preparações mais

antigas. Sem eventos adversos importantes.

ANEXOS

 

ANEXO 1 – FIBRATOS

SUBSTÂNCIA (NOME COMERCIAL) DOSE

Feno brato (Lipanon®) 250 mg, 1 vez ao dia – antes da principal refeição

Feno brato micronizado (Lipidil®) 200 mg, 1 vez ao dia – antes da principal refeição

Cipro brato (Lipless®, Oroxadin®, Cibrato®) 100 mg, 1 vez ao dia – antes da principal refeição

Gen brozil (Lopid 600® ou Lopid 900®) 600 mg, 2 vezes ao dia ou 900 mg, 1 vez ao dia – antes da

principal refeição

Beza brato (Cedur Retard®) 400 mg, 1 vez ao dia – antes da principal refeição

 

ANEXO 2 – AJUSTE DE DOSES DE FIBRATOS PARA INSUFICIÊNCIA RENAL

FIBRATO/TFG > 90 60-90 15-59 < 15

Beza brato 200 mg, 3 vezes ao dia 200 mg, 2 vezes ao dia 200 mg, 1 vez ao dia Evitar

Cipro brato 100 mg, em dias ? ? ?

alternados

Feno brato 200 mg, 1 vez ao dia 134 mg, 1 vez ao dia 67 mg, 1 vez ao dia Evitar

Gen brozil 600 mg, 2 vezes ao dia 600 mg, 2 vezes ao dia 600 mg, 2 vezes ao dia 600 mg, 2 vezes ao dia

TFG = Taxa de ltração glomerular (mL/min/1,73 m2)

 

ANEXO 3 – ESTATINAS: DOSES E NOMES COMERCIAIS

ESTATINA NOME COMERCIAL DOSE

Rosuvastatina Crestor®, Vivacor®, Rosucor®, Rusovas®, Rosustatin®, Trezor® 5-40 mg

Atorvastatina Lipitor®, Lipistat®, Atorless®, Citalor® 10-80 mg

Sinvastatina Clinfar®, Lipotex®, Liptrat®, Revastin®, Sinvastacor®, Sinvalip®, Vaslip® etc. 10-80 mg

Pravastatina Pravacol® 10-80 mg

Fluvastatina Fluvastat®, Lescol® 10-40 mg

Lovastatina Redustatin®, Lovastatina®, Lipoclin® 20-80 mg

Obs.: as melhores estatinas para uso combinado com terapia antirretroviral (TARV) são as que não são metabolizadas pelo CYP

3A4, tais como a rosuvastatina, a uvastatina e a pravastatina.