Infectologia – Coordenador: Adilson Westheimer

INTRODUÇÃO

A febre da dengue (FD) e sua forma mais severa, a febre hemorrágica da dengue/síndrome de choque da dengue (FHD/SCD),

constituem hoje um sério risco para a humanidade, com elevadas taxas de morbimortalidade. Quarenta por cento da população

mundial está em risco de infecção (2,5 bilhões de pessoas), por viverem em áreas onde a dengue é endêmica. Mais de 100 países

reportam transmissão endêmica de FD, e a FDH/SCD tem-se noti cado em 60 desses.

Ambas as síndromes, FD e FHD/SCD, são causadas por qualquer um dos quatro soropositivos do vírus: Dengue 1, Dengue 2,

Dengue 3 e Dengue 4.

Segundo os relatos à Organização Mundial da Saúde (OMS), as regiões mais afetadas encontram-se nas Américas, no Sudoeste

Asiático e no pací co Ocidental, porém a doença é endêmica na África e no leste Mediterrâneo.

A dengue, mais do que uma doença tropical, está associada a fatores macrodeterminantes de caráter econômico, educacional e

social. Mudanças demográ cas e sociais, como o crescimento da população e a urbanização não planejada, produzem grandes

conglomerados, que vivem em centros urbanos marginais, com abastecimento de água inadequado, sem esgoto, ao que se junta uma

elevada migração de pessoas procedentes de áreas endêmicas.

No Brasil, pacientes com suspeita de dengue devem ser noti cados imediatamente às autoridades sanitárias.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

É uma doença febril aguda caracterizada por cefaleia frontal, dor retrorbitária, mialgia, artralgia e exantema predominantemente

maculopapular. Eventualmente manifestações hemorrágicas menores, como cutâneas, gengivorragias e sangramento nasal, podem

ocorrer. A sintomatologia dura em geral de 3 a 7 dias.

O Aedes aegypti é considerado o principal vetor da dengue. É um mosquito diurno, com uma categoria de voo curto, quase

exclusivamente antropofílico, que acompanha o homem em seu habitat. Para sua oviposição e desenvolvimento, ocupa águas limpas

acumuladas para o consumo humano nos domicílios, centros de trabalho, escolas etc.

Sinais de alarme da dengue podem surgir a partir do terceiro dia da doença:

• Dor abdominal intensa e constante.

• Vômitos repetidos.

• Sangramentos.

• Lipotimia, tontura ou prostração excessiva.

• Hipotensão arterial.

• Letargia.

• Irritabilidade.

• Choro persistente em crianças.

• Pele fria e pálida.

• Redução brusca da temperatura, até hipotermia.

• Redução do volume de urina.

Deve-se suspeitar de dengue na presença dos sinais e sintomas descritos acima.

Dentre os critérios de FHD temos febre atual ou recente, manifestações hemorrágicas, trombocitopenia (< 100.000/mm3) e

extravasamento capilar (manifestado por aumento do hematócrito em 20%, albumina baixa e derrames cavitários). Já a SCD

apresenta-se com pulso no e rápido, hipotensão postural, pressão arterial convergente, pele fria e úmida e alteração do nível de

consciência.

A prova do laço deve ser realizada em todos os casos suspeitos.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O ELISA (do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – ensaio imunoenzimático) para a detecção de IgM deve ser solicitado após o

quinto dia do início da febre.

A detecção de antígenos virais é útil para o diagnóstico precoce da doença. A solicitação de pesquisa de NS1 (proteína estrutural

do vírus) deve ser feita do primeiro ao quarto dia do início dos sintomas.

Solicitar hemograma, que pode estar normal na forma clássica e com aumento de hematócrito e hemoglobina em 20%, queda

de plaquetas em todos os casos e leucopenia com desvio para esquerda durante as primeiras 24 a 48 horas. As transaminases podem

estar aumentadas em 2 a 4 vezes.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Exames de imagem não fazem diagnóstico, mas ajudam a avaliar complicações da doença. Radiogra as ou ultrassonogra as podem

ser solicitadas na suspeita de derrames cavitários.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Levando em conta o amplo espectro da doença, é evidente a complexidade para o diagnóstico clínico diferencial da dengue.

O quadro de dengue clássico confunde-se com in uenza e habitualmente dizemos que é uma in uenza sem manifestações

catarrais. Tem-se que diferenciar de outros quadros febris, principalmente de etiologia viral. O mais importante é a diferenciação da

dengue, na sua variante hemorrágica, da leptospirose, da malária, da febre amarela e de outras febres hemorrágicas, pois nesses

casos a conduta terapêutica é diferente.

TRATAMENTO/COMPLICAÇÕES

Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É

importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O

manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e

reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada do

exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, cha de

atendimento, cartão de acompanhamento).

Atenção: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre.

Não há tratamento especí co para a dengue, o que a torna eminentemente sintomática ou preventiva das possíveis

complicações.

FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE DENGUE PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE DENGUE

 

GRUPO A

CARACTERIZAÇÃO

• Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecí cos (cefaleia, prostração, dor retro-orbitária,

exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível.

• Ausência de manifestação hemorrágica (espontânea ou prova do laço negativa).

• Ausência de sinais de alerta.

CONDUTA

• Exames especí cos: a con rmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica.

∘ Em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos.

∘ Em períodos epidêmicos, solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica.

∘ Solicitar sempre na seguinte situação: gestantes (diagnóstico diferencial de rubéola).

• Exames inespecí cos: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma.

∘ Recomendados para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes, maiores de 65 anos, com hipertensão

arterial, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas (principalmente

anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças autoimunes.

Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

• Hidratação oral: calcular volume de líquidos de 60 a 80 mL/kg/dia, sendo um terço com solução salina e, no início, com volume

maior. Para os dois terços restantes, orientar a ingesta de líquidos caseiros (água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco

etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especi car o volume a ser ingerido por dia. Por

exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar:

∘ 1o dia: 80 mL/kg/dia ~ = 6 L:

– Período da manhã: 1 L de soro de reidratação oral (SRO) e 2 L de líquidos caseiros.

– Período da tarde: 0,5 L de SRO, 1,5 L de líquidos caseiros.

– Período da noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de líquidos caseiros.

∘ 2o dia: 60 mL/kg/dia ~ = 4 L:

– Distribuídos ao longo do dia, de forma semelhante.

– A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente.

– Não existe contraindicação formal para o aleitamento materno.

Sintomáticos

O uso dessas drogas sintomáticas é recomendado para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular

(IM).

Antitérmico e analgésico

• Dipirona:

∘ Crianças: 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade).

∘ Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas.

• Paracetamol:

∘ Crianças: 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade).

∘ Adultos: 20 a 40 gotas ou um comprimido (500 mg a 750 mg) até de 6/6 horas.

• Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol e fosfato de

codeína (7,5 mg a 30 mg) até de 6/6 horas.

• Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramento.

• Os anti-in amatórios não hormonais e as drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.

• Antieméticos

• Metoclapramida:

∘ Adultos: 1 comprimido de 10 mg até de 8/8 horas.

∘ Crianças maiores de 6 anos: 0,1 mg/kg/dose até 3 doses diárias.

Uso hospitalar:

• Bromoprimida:

∘ Adultos: 1 comprimido de 10 mg até de 8/8 horas.

∘ Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias.

∘ Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, via intravenosa (IV).

• Alizaprida:

∘ Adultos: 1 comprimido de 50 mg até de 8/8 horas.

• Dimenidrinato:

∘ Crianças:via oral, 5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia.

Antipruriginosos

O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à

terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir:

• Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta d’água etc.

• Drogas e uso sistêmico:

∘ Dexclorfeniramina

– Adultos: 2 mg até de 6/6 horas.

– Crianças: 0,15 mg/kg/dia até de 6/6 horas.

∘ Cetirizina

– Adultos: 10 mg 1 vez ao dia.

– Crianças de 6 a 12 anos: 5 mL (5 mg) pela manhã e 5 mL à noite.

∘ Loratadina

– Adultos: 10 mg 1 vez ao dia.

– Crianças: 5 mg 1 vez ao dia para paciente com peso maior ou igual a 30 kg.

∘ Hidroxizina

– Adultos (maiores de 12 anos): 25 a 100 mg, via oral (VO), 3 a 4 vezes ao dia.

– Crianças de 0 a 2 anos: 0,5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia.

– Crianças de 2 a 6 anos: 25-50 mg/dia, 2 a 4 vezes ao dia.

– Crianças de 6 a 12 anos: 50-100 mg/dia.

Orientação aos pacientes e familiares

Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta.

O desaparecimento de febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca o início da fase crítica, razão pela qual o paciente

deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período.

As crianças devem retornar ao serviço 48 horas após a primeira consulta.

GRUPO B

CARACTERIZAÇÃO

• Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 sinais e sintomas inespecí cos (cefaleia, prostração, dor retro-orbitária,

exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível.

• Manifestação hemorrágica (espontânea e com prova do laço positiva) sem repercussão hemodinâmica.

• Ausência de sinais de alerta.

CONDUTA

Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de atenção básica, podendo necessitar de leito de observação,

dependendo da evolução.

• Exames especí cos. São obrigatórios.

• Exames inespecí cos. São obrigatórios para todos os pacientes do grupo: hematócrito, hemoglobina, plaquetometria e

leucograma. A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo período.

• Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame.

Sintomáticos (analgésicos e antitérmicos)

Seguir conduta conforme resultado dos exames inespecí cos:

• Paciente com hemograma normal.

• Tratamento em regime ambulatorial, como grupo A.

• Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes

faixas de valores:

∘ Crianças: maior ou igual a 38% e menor ou igual a 42%.

∘ Mulheres: maior ou igual a 40% e menor ou igual a 44%.

∘ Homens: maior ou igual a 45% e menor ou igual a 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 céls/mm3 e/ou leucopenia

menor que 1.000 céls/mm3:

– Tratamento ambulatorial.

– Hidratação oral rigorosa (80 mℓ/kg/dia), conforme orientado no grupo A.

∘ Sintomáticos:

– Orientar sobre sinais de alerta

– Retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento.

• Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com os

seguintes valores:

∘ Crianças: maior que 42%.

∘ Mulheres: maior que 44%.

∘ Homens: maior que 50% e/ou plaquetopenia menor que 50.000 céls/mm3:

– Leito de observação em unidade de emergência ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com

capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de seis horas.

– Hidratação oral supervisionada ou parenteral: 80 mℓ/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis

horas e na forma de solução salina isotônica.

∘ Sintomáticos:

– Reavaliação clínica e de hematócrito após a etapa de hidratação.

– Se normal, tratamento ambulatorial com hidratação rigorosa e retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas.

– Se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condições. Se não, manter hidratação parenteral até

transferência para uma unidade de referência.

GRUPOS C E D

CARACTERIZAÇÃO

• Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 sinais e sintomas inespecí cos (cefaleia, prostração, dor retro-orbitária,

exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível.

• Presença de algum sinal de alerta e/ou:

∘ Choque.

∘ Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

CONDUTA

Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa

imediata, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.

• Exames especí cos: são obrigatórios.

• Exames inespecí cos: hematócrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria,

eletrólitos, transaminases, albumina, raios X de tórax per l e decúbito lateral com raios horizontalizados – Laurell,

ultrassonogra a de abdome).

• Outros, orientados pela história e evolução clínica: ureia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor,

urina etc.

GRUPO C – PACIENTE SEM HIPOTENSÃO

Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de

24 horas.

Hidratação via endovenosa (EV) imediata: 25 mL/kg em 4 horas, sendo um terço deste volume na forma de solução salina

isotônica.

Sintomáticos

• Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas após 12 horas.

• Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25 mL/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12

horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao m da etapa. A prescrição pode ser repetida por

até 3 vezes.

• Se houver melhora, passar para a etapa de manutenção com 25 mL/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas).

• Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotensão (ver a seguir).

GRUPO D – PACIENTE COM ESTREITAMENTO DA PRESSÃO, HIPOTENSÃO OU CHOQUE

• Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20 mL/kg/hora) imediatamente, independente do local de

atendimento. Se necessário, repetir por até 3 vezes.

• Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo

de 24 horas.

Sintomáticos

• Reavaliação clínica (a cada 15-30 minutos) e hematócrito após 2 horas.

• Se houver melhora do choque (normalização da pressão arterial, débito urinário, pulso e respiração), tratar como paciente sem

hipotensão.

• Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:

∘ Hematócrito em ascensão:

– Utilizar expansores plasmáticos (coloides sintéticos – 10 mL/kg/hora; na falta deste, fazer albumina – 3 mL/kg/hora).

∘ Hematócrito em queda:

– Investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemácias, se necessário.

– Investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessário.

– Investigar a hiper-hidratação (sinais de insu ciência cardíaca congestiva) e tratar com diuréticos, se necessário.

∘ Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos.

• Monitoramento laboratorial:

∘ Hematócrito a cada 2 horas, durante o período de instabilidade hemodinâmica, e a cada 4 a 6 horas nas primeiras 12 horas

após a estabilização do quadro.

∘ Plaquetas a cada 12 horas.

CONCLUSÕES

Até o momento, não há vacina disponível para esta doença.

A ocorrência cada vez maior da doença é preocupante e por isso torna-se necessária a melhor organização dos serviços de saúde,

visando à redução da letalidade durante as epidemias de dengue.

As medidas de prevenção também devem ser priorizadas por todos.