Incidentaloma Adrenal

INTRODUÇÃO

O incidentaloma adrenal (IA) é de nido como uma massa > 1 cm em topogra a de adrenal, descoberta ao acaso durante exame

de imagem realizado por outras indicações. A detecção de um IA varia de acordo com o exame realizado pelo paciente: na

ultrassonogra a (USG) abdominal, essa chance é de 0,1% a 0,5 % e na tomogra a computadorizada (TC) de abdome, é de 0,6% a

5,0%. A maioria dos IA são massas adrenocorticais clinicamente não funcionantes e menores que 2 cm (78%); podem ser

unilaterais ou, menos comumente, bilaterais.

ETIOLOGIA DO IA

 

ETIOLOGIA INCIDENTALOMAS CARACTERÍSTICAS

(%)

Adenomas não funcionantes 70%-94% Maioria entre 2 cm-3 cm e não funcionantes

Carcinomas primários (CP) 0%-25% 94% são funcionantes:

45% glicocorticoides (GC)

45% GC + androgênios

10% androgênios

Obs.: só que 90% dos CP descobertos ao acaso

são não funcionantes

Metástases 32%-73% Metástase para adrenal sem sítio primário

Pacientes oncológicos 0%-21% de nido é rara

Pacientes não oncológicos Tumores (TU) que mais dão metástase para

adrenal:

Pulmão (43%)

Mama, linfomas, melanoma, leucemia, rim,

ovário, colón, esôfago, pâncreas, fígado e

estômago

Outras massas: 2%-15%

Mielolipomas 1%-22%

Cistos 0%-6%

Ganglioneuromas

Infecções: tuberculose, paracoccidioidomicose,

histoplasmose

Doenças raras: angiomielolipoma, carcinoma

epitelial, angiossarcoma epitelioide, neurinoma,

linfoma adrenal primário, hematopoiese

extramedular

Adenomas funcionantes 5%-47%

Síndrome de Cushing 0%-11%

Feocromocitoma 0%-7%

Hiperaldosteronismo

Carcinoma adrenal (CA) 4,6% Risco do incidentaloma ser um CA: < 4 cm – 2%

4 cm-6 cm – 6%

> 6 cm – 25%

Incidentalomas bilaterais Até 15% Doença metastática, hiperplasia adrenal

congênita, adenomas corticais bilaterais, doença

Obs.: pode ocorrer hipofunção adrenocortical in ltrativa das adrenais, hemorragia adrenal

bilateral

 

DIAGNÓSTICO

ADENOMAS FUNCIONANTES

SÍNDROME DE CUSHING SUBCLÍNICA (SCS)

• Secreção autonôma de GC sem sinais e sintomas de hipercortisolismo.

• É a anormalidade funcional mais frequente dos IA: 5%-47%.

• Podem existir efeitos adversos da secreção crônica de GC, como: hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade,

diabetes mellitus (DM), osteoporose e resistência à insulina (RI).

• O corticoide livre urinário (CLU), na maioria das vezes, é normal na SCS.

• Teste de screening – supressão anormal do cortisol no teste de supressão com 1 mg de dexametasona (76%) – ponto de

corte 1,8 mcg/dL

• Pacientes com CLU elevado e/ou hormônio adrenocorticotró co (ACTH) suprimido têm maior chance de evoluir para

síndrome de Cushing.

FEOCROMOCITOMA E FEOCROMOCITOMA SILENCIOSO

• Até 11% dos IA.

• De 10% a 58% dos feocromocitomas (FEO) são detectados inicialmente como IA.

• Os FEO mais comuns são os esporádicos, mas até 30% podem estar presentes nas síndromes hereditárias.

• 90% dos pacientes têm HAS mantida ou intermitente.

• Deve ser investigado em todos os pacientes com IA, pois a crise hipertensiva potencialmente letal pode ser desencadeada

pela indução anestésica e/ou manipulação tumoral durante a cirurgia.

• Dosagem de metanefrinas e catecolaminas urinárias na urina de 24 horas.

• As dosagens plasmáticas são úteis quando a suspeita clínica é alta e a dosagem urinária é normal.

• Catecolaminas plasmáticas > 2.000 pg/mL ou metanefrinas > 1,6 mg/24 horas = FEO.

• Vários medicamentos produzem resultados falso-positivos.

HIPERALDOSTERONISMO

• Corresponde a 1,6%-3,8% dos IA.

• Rastreamento: em todos os pacientes com IA e HAS independente do potássio, ou com IA e hipocalemia.

• Dosagem matinal ambulatorial de aldosterona (ng/dL) e atividade de renina plasmática (ARP) (ng/mH/H).

• Relação aldosterona/ARP > 30 + aldosterona plasmática > 15 ng/dL – passa para o próximo passo, que é a con rmação

diagnóstica.

OUTRAS MASSAS FUNCIONANTES

• IA com aparência benigna: não precisa rastrear excessos de androgênios ou estrogênios.

• Massas secretoras de androgênios ou outros hormônios sexuais representam carcinomas adrenocorticais.

• A dosagem de sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) pode contribuir para o diagnóstico diferencial de massas

malignas, sendo marcador de tumor adrenal.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

• Pode ajudar a diferenciar massas benignas de malignas, por meio do valor de atenuação, convencionalmente medida em

Unidades Houns eld (HU).

• Adenomas apresentam rápida eliminação de contraste venoso e se mostram como lesões pequenas, ovais ou arredondadas,

com contornos bem delimitados e densidade homogênea, que não se altera após a injeção de contraste.

• Os carcinomas normalmente são lesões maiores que 6 cm, irregulares, de densidade não homogênea, que tendem a se

intensi car com o contraste.

• Mielolipoma apresenta gordura no seu interior.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

• É tão efetiva quanto a TC em diferenciar lesões benignas de malignas.

• O tecido adrenal normal é visualizado em T1 de baixa intensidade (ou escuro) em relação ao fígado.

• FEO: isointenso em T1 e hiperintenso em T2.

• Metástase: usualmente hipointensas em T1 e hiperintensas em T2. Após a injeção de contraste, demonstram forte realce,

com lenta eliminação de contraste.

CINTILOGRAFIA

A cintilogra a de adrenal pode contribuir para a avaliação funcional e também diferenciar lesões benignas de malignas. A

concordância cintilográ ca padrão, de nida pela visibilização adrenal unilateral ou captação aumentada do marcador do lado da

lesão, sugere adenoma funcionante ou hiperplasia nodular. Por outro lado, discordância do padrão com ausência, decréscimo ou

distorção da captação da adrenal pode sugerir carcinoma adrenocortical. Com sensibilidade variando entre 71% e 100% e

especi cidade entre 50% e 100%, na diferenciação de lesões malignas e benignas.

Para a identi cação de FEO, a hipercaptação com o radiofármaco 123I-MIBG possui sensibilidade entre 80% e 90%, com

especi cidade de 90% a 100%. É um exame caro, não devendo ser solicitado em lesões únicas com diagnóstico laboratorial preciso.

TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET)

Uma opção de diagnóstico é o uso da tomogra a por emissão de pósitrons. Faz-se administração de 18- uordesoxiglicose (18F-

FDG), que se acumula em tumores funcionantes. Assim como a PET com 18F – uorodopamina (18 F-DPA), o FDG PET é melhor

para localização de tumores extra-adrenais e metástases do que o 131I MIBG, com sensibilidade de 97%-100%.

BIÓPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (BAAF)

O objetivo primário é diferenciar os tecidos adrenal e não adrenal (metástases, infecção). Sua limitação é não poder diferenciar um

adenoma de um carcinoma primário de adrenal. Riscos: a possibilidade de FEO deve ser obrigatoriamente excluída por testes

hormonais.

TRATAMENTO

O tratamento deve ser individualizado, segundo o diagnóstico de nitivo do incidentaloma. Entretanto, existem algumas

indicações para cirurgia, a citar: tamanho maior que 4 cm ou crescimento de pelo menos 0,8 cm em 3 a 12 meses; sinais de

malignidade à tomogra a (necrose e hemorragia intratumoral, margens irregulares ou in ltração); lesões císticas com aspirado

hemorrágico à BAAF; incidentalomas funcionantes (feocromocitoma, aldosteronoma e adenoma secretor de cortisol).

Não existe consenso de seguimento para esses pacientes. Para massas supostamente benignas e não funcionantes, convém

uma reavaliação por imagem e bioquímica após 12 meses. Para massas grandes ou com características indeterminadas, sugere-se

avaliação com USG após 3, 12 e 24 meses.

A avaliação endocrinológica engloba teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona e metanefrinas livres

plasmáticas, anualmente, por 4 a 5 anos.