Hematologia – Coordenadora: Daniela Werneck

INTRODUÇÃO

 

Anemia é a redução dos níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (HTC) abaixo dos valores

preconizados pela Organização Mundial da Saúde (homens: Hb 13 g/dL e HTC 38%; mulheres: Hb 12

g/dL e HTC 36%).

 

CLASSIFICAÇÃO

 

As anemias podem ser classi cadas de acordo com o tamanho da hemácia (volume corpuscular médio

[VCM]) ou pela siopatologia (causa-etiologia).

 

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS SEGUNDO O VCM E RDW (ÍNDICE DE ANISOCITOSE)

 

VCM (FL) RDW (%)

 

≤ 14 > 14

 

< 80 Talassemia menor Anemia ferropriva

Anemia das doenças crônicas

 

80-97 Anemia das doenças crônicas Anemia sideroblástica

Hipotireoidismo Síndrome mielodisplásica

 

> 97 Alcoolismo Anemia megaloblástica

Hepatopatias Hemólise

 

Fonte: Failace, 1995.a

 

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS

 

Diminuição na produção Excesso de destruição Anemias por perdas

 

Aplasia Anemias hemolíticas Tumores

Anemia de Fanconi Hiperesplenismo Hemorragias

 

Pós-quimioterapia Coagulação intravascular Parasitoses

disseminada (CIVD)

 

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

 

É o tipo mais frequente de anemia em todo o mundo, sendo imprescindível a investigação apropriada da

causa. É também chamada de anemia ferropriva

O ferro encontrado em carnes vermelhas, na forma heme, é absorvido com mais e ciência

(10%-20%) que a forma não heme (1%-5%). A absorção ocorre principalmente no duodeno, sob

condições ácidas. Quantidades menores são absorvidas no estômago e jejuno superior.

Cerca de 1 mg de ferro é perdido diariamente na esfoliação de células cutâneas e mucosas. O

sangramento menstrual tem papel relevante no metabolismo do ferro em mulheres na pré-menopausa.

 

ETIOLOGIA

 

DIETA DEFICIENTE

 

Diminuição da absorção:

• Doença celíaca.

• Ressecção cirúrgica do estômago: câncer, úlcera, cirurgia bariátrica.

• Desvio do trânsito intestinal com exclusão do jejuno proximal.

• Uso crônico de inibidores de bomba de prótons.

 

Necessidades aumentadas:

• Crescimento.

• Gestação.

• Lactação.

 

Perda sanguínea crônica: causa mais importante de de ciência de ferro no adulto.

• Gastrointestinal: neoplasias, angiodisplasias, doença in amatória, hérnia hiatal, gastrite

associada a H. pylori, doença hemorroidária, pólipos, uso crônico de ácido acetilsalicílico (AAS).

• Menstrual.

• Doações de sangue repetidas.

• Hemoglobinúria: incomum.

 

Sequestro de ferro:

Hemossiderose pulmonar: rara.

 

Idiopática: em 5% dos casos a causa não é determinada.

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

 

• Ferritina sérica < 12 ng/mL ou < 30 ng/mL em indivíduo com anemia.

• Deve-se considerar que haja sangramento até que se prove outra etiologia.

• Responde à terapia com ferro.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

• Síndrome anêmica: palidez, fadiga, taquicardia, taquipneia e palpitações aos esforços.

• Alterações cutâneas e mucosas podem ocorrer na de ciência grave de ferro: língua

despapilada, unhas quebradiças, alopecia, coiloníquia, queilite, disfagia por formação de

membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson).

• Perversão alimentar (pica): desejo por alimentos ou substâncias pobres em ferro como gelo,

arroz cru, papel, terra, entre outros.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

• No primeiro estágio de de ciência, ocorre depleção do estoque de ferro. A dosagem de ferritina <

12 ng/mL é marcador con ável dessa depleção. Entretanto, como a ferritina pode aumentar na

resposta in amatória, considera-se que níveis < 30 ng/mL indicam de ciência de ferro em um

indivíduo anêmico.

• Com a progressão da de ciência, o ferro sérico diminui e os níveis de transferrina aumentam,

fazendo que a saturação da transferrina diminua (< 15%).

• Quando o VCM diminui, surgem no sangue periférico hemácias microcíticas e hipocrômicas,

resultando em anisocitose e poiquilocitose.

• Trombocitose é comum e o número de reticulócitos encontra-se reduzido, caracterizando um

quadro de anemia hipoproliferativa.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Anemia da doença crônica: níveis de ferritina são normais ou aumentados.

• Talassemia: microcitose muito acentuada e desproporcional a qualquer grau de anemia; a

hematimetria pode ser normal ou aumentada.

• Envenenamento por chumbo.

• Anemia sideroblástica congênita.

 

TRATAMENTO

 

O mais importante é identi car a causa, especialmente a origem de um sangramento oculto.

 

TRATAMENTO ORAL

 

A melhor opção de tratamento é a reposição de ferro por via oral antes das refeições, quando o

estômago encontrase vazio. A dose terapêutica de ferro elementar é 3-5 mg/kg/dia (máximo: 200

mg/dia) até que ocorra a normalização dos níveis de hemoglobina. O tratamento deve ser continuado

por 3-6 meses para restaurar os estoques de ferro.

 

Objetivos

A melhora dos níveis de hemoglobina é signi cativa em três semanas. A normalização ocorre em dois

meses, na ausência de sangramento persistente.

 

Efeitos colaterais

Os mais comuns são náuseas, constipação intestinal ou diarreia.

 

Causas de falha do tratamento

A principal causa é a baixa adesão ao tratamento. É preferível permitir a ingestão do medicamento com

alimentos ou prescrever dose mais baixa que a recomendada a insistir em uma prescrição rigorosa que

não será seguida. Outras causas de falha incluem: baixa absorção do ferro por acloridria (a ingestão

concomitante de ácido ascórbico pode ser bené ca), doença celíaca, sangramento persistente e

diagnóstico equivocado.

 

PRINCIPAIS COMPOSTOS DISPONÍVEIS PARA O TRATAMENTO DA ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE

FERRO

 

COMPOSTO PESO EM MG DO SAL POR PESO EM MG DE FERRO POR

COMPRIMIDO COMPRIMIDO

 

Ferropolimaltose 333 100

 

Sulfato ferroso 300 60

 

Fumarato ferroso 200 30-60

 

Gluconato ferroso 300 36

 

Ferro quelato 300 100

glicinato

 

TRATAMENTO PARENTERAL

 

Indicações

Intolerância ou refratariedade ao medicamento por via oral; doença gastrointestinal que impeça o uso

de ferro por via oral; perda sanguínea que não possa ser corrigida (hemodiálise).

A administração endovenosa (EV) vem gradativamente substituindo a intramuscular (IM), devendo

ser feita em ambiente hospitalar.

 

TRATAMENTO PARENTERAL

 

Apresentação comercial disponível Ferro sacarato 1 ampola = 100 mg/5 mL

 

Cálculo da dose total (Hb desejada – Hb encontrada) × peso em kg × 2,4 + 500

 

Dose diária máxima 200 mg

 

Dose semanal máxima 500 mg

 

Intervalo mínimo entre as aplicações 24 horas

 

Diluição Soro siológico (mínimo de 100 mL para cada 100 mg)

 

Tempo de administração mínimo 15 minutos para cada 100 mg

 

Efeitos colaterais Incomuns: mal-estar, calafrios, alergias, artralgias

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12

 

A vitamina B12, ou cianocobalamina, é importante cofator para a síntese de DNA.

Encontrada em todos os alimentos de origem animal, a vitamina B12 é liberada das proteínas no

estômago, por ação da pepsina e do ácido clorídrico, e rapidamente se liga ao fator R, presente na saliva

e no suco gástrico. No duodeno, as enzimas pancreáticas quebram essas ligações e a cobalamina se

associa então ao fator intrínseco, produzido pelas células gástricas parietais. Esse composto (vitamina

B12 + fator intrínseco) é necessário para que a absorção adequada ocorra no íleo terminal.

A absorção diária é de 5 µg. Uma vez que o fígado armazena de 2-5 mg de vitamina B12, são

necessários três anos de total privação para que a de ciência ocorra.

 

ETIOLOGIA

 

DIETA DEFICIENTE

Vegetarianos estritos.

 

DIMINUIÇÃO NA PRODUÇÃO DO FATOR INSTRÍNSECO

• Anemia perniciosa: causa mais comum. Anticorpos antifator intrínseco ou anticélulas parietais

(levando à gastrite atró ca).

• Gastrectomia.

• Cirurgia bariátrica.

 

DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO

• Doença de Crohn.

• Ressecção cirúrgica do íleo.

• Uso crônico de inibidores de bomba de prótons e metformina.

 

COMPETIÇÃO PELA VITAMINA B12 NA LUZ INTESTINAL

• Síndrome da alça cega.

• Infestação por Diphyllobothrium latum.

 

INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA

De ciência de transcobalamina: rara.

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

• Anemia macrocítica.

• Sangue periférico com características megaloblásticas: macro-ovalócitos e neutró los

hipersegmentados.

• Níveis séricos de vitamina B12 < 200 pg/mL.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Anemia moderada a grave, mas de evolução lenta, que faz que o paciente apresente poucos sintomas.

Em casos avançados, a anemia pode ser grave e acompanhada de leucopenia e trombocitopenia. Ao

exame físico percebemse palidez e leve icterícia.

A síntese prejudicada do DNA também se manifesta nas células de mucosas. No trato

gastrointestinal surgem glossite e distúrbios inespecí cos como anorexia e diarreia. No trato

genitourinário, a de ciência de vitamina B12 está associada a infertilidade feminina e perdas fetais

recorrentes.

As parestesias são devidas a polineuropatia. Lesão dos cordões posteriores da medula espinhal gera

alterações no equilíbrio e na propriocepção. Demência e outras manifestações neuropsiquiátricas

também estão associadas à de ciência grave de vitamina B12.

Atenção: manifestações não hematológicas de de ciência de vitamina B12 podem existir a despeito

de um hemograma completamente normal.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

• Dosagem sérica de vitamina B12 < 200 pg/mL ou < 116 pg/mL (observar o kit utilizado).

• Anemia moderada a grave, com VCM bastante aumentado (110-140 fL). Na coexistência de

talassemia ou de ciência de ferro, o VCM será normal ou levemente aumentado.

• Número de reticulócitos reduzido, assim como a contagem de plaquetas e leucócitos nos casos

mais graves.

• Elevação dos níveis de homocisteína e redução dos níveis de ácido metil malônico.

• Redução da haptoglobina.

• Aumento de bilirrubinas à custa da bilirrubina indireta e da desidrogenase lática re ete a

destruição intramedular de eritrócitos com desenvolvimento anormal.

• O sangue periférico exibe alterações megaloblásticas como macro-ovalócitos e neutró los

hipersegmentados.

O aspirado de medula óssea mostra hiperplasia eritroide acentuada (eritropoiese ine caz). A série

•

eritroide apresenta células de tamanho anormalmente grande, com assincronia na maturação de

núcleos e citoplasmas. Na série mieloide, metamielócitos gigantes são comumente observados.

• Anticorpos antifator intrínseco são detectáveis em até 70% dos pacientes com anemia perniciosa.

São altamente especí cos (> 95%), mas relativamente insensíveis (50%-84%).

• A endoscopia digestiva alta com biópsia é capaz de comprovar a atro a gástrica na anemia

perniciosa.

• É comum na anemia perniciosa a associação a hipotireoidismo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• De ciência de ácido fólico.

• De ciência de cobre

• Síndromes mielodisplásicas.

 

TRATAMENTO

 

Historicamente, o tratamento tem sido realizado por via parenteral. Injeções intramusculares de 1 mg

de vitamina B12 são administradas diariamente na primeira semana, seguidas por doses semanais no

primeiro mês e, depois, mensais por toda a vida.

Cobalamina sublingual é e caz no tratamento de manutenção após a correção inicial ter sido feita

de forma injetável.

A melhora no bem-estar do paciente é imediata após o início da reposição. Reticulocitose acontece

em 5-7 dias e o quadro hematológico é normalizado em 2 meses. Já os dé cits neurológicos são

reversíveis se tratados nos primeiros 6 meses após o aparecimento dos sintomas.

 

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FOLATO

 

O ácido fólico está presente em maiores quantidades nas frutas cítricas e nos vegetais folhosos, mas

também em cereais e produtos de origem animal. Sua absorção ocorre ao longo de todo o trato

gastrointestinal, sobretudo no jejuno. Em um adulto, a necessidade diária varia de 50 µg a 100 µg e o

estoque corporal é de aproximadamente 5 mg. Logo, após 2-3 meses de privação de folato surgirão

manifestações de de ciência.

 

ETIOLOGIA

DIETA DEFICIENTE É A CAUSA MAIS COMUM

São considerados sob maior risco os indivíduos etilistas crônicos, portadores de anorexia e consumidores

assíduos de comidas industrializadas.

 

ABSORÇÃO DIMINUÍDA

• Doença celíaca e espru tropical.

• Drogas: fenitoína, sulfassalazina, sulfametoxazol-trimetoprima.

• De ciência de vitamina B12.

 

NECESSIDADES AUMENTADAS

• Anemia hemolítica crônica.

• Gestação.

• Doença cutânea esfoliativa.

• Hemodiálise.

 

INIBIÇÃO DA FORMA ATIVA: uso de metimazol ou metotrexato

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

 

• Anemia macrocítica.

• Alterações megaloblásticas no sangue periférico: macro-ovalócitos, neutró los

hipersegmentados.

• Níveis séricos normais de vitamina B12.

• Níveis reduzidos de ácido fólico dosados nas hemácias ou no soro.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

• O quadro clínico é idêntico ao causado pela de ciência de vitamina B12, exceto pelas

anormalidades neurológicas que não ocorrem na de ciência de folato.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

• O quadro de anemia megaloblástica é idêntico ao provocado pela de ciência de vitamina B12.

• Dosagem de folato eritrocitário < 150 ng/mL ou dosagem sérica < 2 ng/mL.

• Se disponível, a dosagem eritrocitária é preferível.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• De ciência de vitamina B12.

• Anemia da doença hepática, principalmente em etilistas, não causa alterações megaloblásticas;

células em alvo podem ser vistas no sangue periférico.

• Hipotireoidismo: pode estar associado à macrocitose, mas também à anemia perniciosa.

 

TRATAMENTO

 

• Ácido fólico por via oral, 1 mg/dia.

• Rápida melhora do bem-estar. Ocorrem reticulocitose em 5-7 dias e normalização do quadro

hematológico em 2 meses.

 

Atenção: altas doses de ácido fólico podem produzir melhora hematológica induzida por de ciência de

vitamina B12, mas o dano neurológico irá progredir.

 

ANEMIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS

 

Anemia de intensidade leve a moderada, normo ou microcítica, presente em portadores de doenças

crônicas.

 

FISIOPATOLOGIA

 

A anemia das doenças crônicas tem sido relacionada com resposta diminuída à eritropoetina, produção

de citocinas in amatórias e de hemolisinas que diminuem a produção e a sobrevida das hemácias,

respectivamente. Ocorrem depósito do ferro nos macrófagos e apoptose das células precursoras

eritropoiéticas.

 

A anemia de doenças crônicas está associada a:

• In amações: doença in amatória intestinal, colagenoses.

• Infecções crônicas: imunode ciência adquirida, tuberculose.

• Neoplasias malignas.

• Falência de órgãos: rins, fígado, glândulas endócrinas.

 

DIAGNÓSTICO

As características clínicas são as da doença subjacente.

É importante lembrar que é comum que o indivíduo cronicamente doente tenha dieta de ciente em

ferro e ácido fólico.

A diminuição do hematócrito raramente é > 60% do basal e o VCM é normal ou discretamente

reduzido, assim como a contagem de reticulócitos. A Hb encontra-se entre 8,0 e 9,0 g/dl.

O ferro sérico e a saturação de transferrina são baixos, mas a dosagem de ferritina é normal ou

aumentada em casos de doença in amatória, podendo alcançar 200 ng/mL.

Atenção: ferritina < 30 mg/mL indica de ciência de ferro coexistente.

Novo exame: elevação da hepcidina 25.

 

TRATAMENTO

 

O tratamento deve ser direcionado à doença subjacente.

Em casos de anemia grave e/ou sintomática, eritropoetina e transfusões de hemácias devem ser

consideradas.

 

INDICAÇÕES PARA O USO DA ERITROPOETINA

Hemoglobina menor que 10 g/dL em paciente portador de:

• Artrite reumatoide.

• Doença in amatória intestinal.

• Hepatite C.

• HIV, em tratamento com esquema contendo AZT.

• Quimioterapia mielossupressora para tratamento de tumor sólido.

• Insu ciência renal crônica.

• Dose: EPO pode ser administrada inicialmente na dose de 100 a 150 UI/kg, por via subcutânea

(SC), 3 vezes por semana, com suplementação de ferro.

 

ANEMIA DO IDOSO

 

A de nição dos níveis normais de hemoglobina pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (12 g/dL

para mulheres e 13 g/dL para homens) baseou-se apenas em indivíduos com menos de 65 anos. Dessa

forma, com a inexistência de valores de referência para esse grupo etário, a prevalência de anemia em idosos, descrita em pesquisas, varia extremamente (2,9% a 51% em homens e 3,3% a 41% em

mulheres).

Os estudos National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) e Stanford avaliaram

pacientes com mais de 65 anos de idade, não institucionalizados e considerados anêmicos, sendo que

nenhuma etiologia pôde ser determinada em 35% dos participantes, a despeito de minuciosa

propedêutica.

 

ATENÇÃO: todo paciente idoso que se apresente com anemia deve ser examinado quanto a de ciências

nutricionais, insu ciências orgânicas, infecções, neoplasias e síndromes mielodisplásicas. O diagnóstico

de “anemia do idoso” deve ser feito por exclusão de outras etiologias.

 

ANEMIA APLÁSTICA

 

A anemia aplástica é uma doença especí ca que re ete a lesão ou a supressão das células-tronco

hematopoiéticas, resultando em pancitopenia periférica e aplasia da medula óssea. A falência de

medula óssea é um termo mais abrangente que inclui pancitopenia resultante de vários outros

mecanismos, como a substituição da medula óssea por células tumorais ou brose.

 

ETIOLOGIA

 

• A causa mais comum parece ser autoimune com supressão da hematopoiese por mecanismo

celular mediado por células T.

• Causas congênitas são raras: anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, disceratose

congênita.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Quimioterapia, radioterapia.

• Toxinas: benzeno, tolueno, inseticidas.

• Drogas: cloranfenicol, fenilbutazona, fenitoína, carbamazepina, metimazol.

• Vírus: eritrovírus (parvovírus), Epstein-Barr, HIV, hepatites.

• Gestação.

• Hemoglobinúria paroxística noturna.

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

 

• Pancitopenia.

• Ausência de células hematopoiéticas anormais.

• Medula óssea hipocelular.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

• Sinais e sintomas relacionados com anemia: palidez, adinamia, palpitações, baixa tolerância aos

esforços físicos.

• Maior suscetibilidade a infecções bacterianas e fúngicas em consequência da neutropenia.

• Sangramento de pele e mucosas.

• A presença de hepatoesplenomegalia, linfadenopatias, dor ou sensibilidade óssea deve alertar

para um diagnóstico alternativo.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

• Pancitopenia com baixa contagem de reticulócitos.

• Macrocitose discreta pode ser observada.

• Ausência de células imaturas ou anormais no sangue periférico.

• Medula óssea hipocelular.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• Hemoglobinúria paroxística noturna pode coexistir com anemia aplástica. Células clonais são

identi cadas por citometria de uxo.

• Mielodisplasia.

• Leucemia aguda.

• Mielo brose.

• Doenças in ltrativas: linfoma, carcinoma.

• Hiperesplenismo.

• Infecções: HIV, leishmaniose, brucelose, citomegalovírus, parvovírus B19 etc.

• Nutricionais: de ciência de vitamina B12 ou folato.

• Quimioterapia.

• Radiação ionizante.

 

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE

CRITÉRIOS PARA ANEMIA APLÁSTICA MODERADA

• Celularidade da medula óssea < 30%.

• Ausência de pancitopenia grave.

• Diminuição das contagens de pelo menos 2 dos 3 elementos do sangue periférico:

hemácias, leucócitos e plaquetas.

 

CRITÉRIOS PARA ANEMIA APLÁSTICA GRAVE

• Celularidade da medula óssea < 25% o normal para a idade; ou

• Medula óssea com celularidade < 50% (> 30% de células hematopoiéticas residuais) e ao menos

2 dos seguintes: contagem absoluta de reticulócitos < 40.000/mL; contagem absoluta de

neutró los < 500/mL; contagem de plaquetas < 20.000/mL.

 

Considera-se a anemia aplástica muito grave quando os critérios para anemia aplástica grave estão

presentes e a contagem de neutró los é < 200/mL.

 

TRATAMENTO

 

Casos moderados são tratados apenas com medidas de suporte como eritropoetina, fatores

estimuladores de crescimento de granulócitos, transfusões de hemácias e plaquetas e antimicrobianos

para o tratamento de infecções.

Crianças e adultos com menos de 40 anos com anemia aplástica grave ou muito grave são

considerados candidatos ao transplante alogênico de células-tronco. As transfusões de hemácias e

plaquetas devem ser minimizadas para evitar a sensibilização imunológica do paciente.

Pacientes com mais de 40 anos e aqueles que não encontram doador compatível para o transplante

de célulastronco são tratados com globulina antitimocítica, ciclosporina e corticosteroides.

 

CRITÉRIOS DE RESPOSTA

 

RESPOSTA COMPLETA

Paciente sem necessidade de transfusão de hemocomponentes, hemoglobina ≥ 11 g/dL, neutró los >

1.500/mL, plaquetas > 100.000/mL.

 

RESPOSTA PARCIAL

Sem necessidade de transfusão de hemocomponentes, hemoglobina ≥ 8 g/dL, neutró los > 500/mL,

plaquetas > 20.000/mL.

RECIDIVA

De nida como a necessidade de transfusão de concentrado de hemácias ou plaquetas após o paciente

estar independente de transfusão por pelo menos 3 meses.

 

PROGNÓSTICO

 

A doença é rapidamente fatal se não tratada.

A sobrevida de pacientes que são submetidos ao transplante chega a 80% naqueles com menos de

20 anos de idade, sendo menor (65%-70%) nos mais velhos.

Setenta por cento dos pacientes apresentam resposta ao uso de globulina antitimocítica, mas a

resposta costuma ser parcial e recidivas ocorrem em mais de 30%.

Até 25% dos casos desenvolvem alterações clonais como hemoglobinúria paroxística noturna,

leucemia mieloide aguda ou mielodisplasia.

 

SÍNDROMES FALCIFORMES

 

Caracterizadas pela presença de hemoglobina S, as síndromes falciformes incluem o traço falciforme

(Hb AS) e as doenças falciformes, ou seja, a anemia falciforme propriamente dita (Hb SS) e as

heterozigoses SC, SD, S-talassemia e outras menos comuns.

A hemoglobina S é instável e se polimeriza em situações de desidratação, acidose ou hipoxemia,

causando a formação de células irreversivelmente falcizadas. A taxa de falcização é in uenciada pela

concentração de Hb S e pela coexistência de outros tipos de hemoglobina dentro das hemácias.

A prevalência do traço falciforme no Brasil é de 2% a 8%. Dados da triagem nacional mostram que,

por ano, nascem no país 3.500 portadores de doença falciforme e 200 mil portadores do traço, tornando

essas síndromes um problema de saúde pública.

 

ANEMIA FALCIFORME

 

Condição autossômica recessiva em que a presença de hemoglobina S em homozigose (Hb SS) causa

anemia hemolítica, falcização das hemácias, episódios recorrentes de vaso-oclusão e lesões crônicas em

diversos órgãos e sistemas.

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

• Anemia hemolítica crônica.

• Episódios de dor recorrentes.

• História familiar de síndromes falciformes.

• Presença de células com forma de foice no sangue periférico.

• Predomínio de hemoglobina S na eletroforese.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os sinais e sintomas surgem no primeiro ano de vida, quando a hemoglobina fetal diminui.

Anemia hemolítica crônica: palidez, icterícia, litíase biliar, esplenomegalia (nos primeiros anos de

vida), úlceras de perna de difícil cicatrização. A anemia se torna mais grave nos episódios de sequestro

esplênico e nas crises hemolíticas ou aplásticas, associadas a infecções ou de ciência de folato.

Episódios de dor aguda causada pela vaso-oclusão por células falcizadas ocorrem de forma

espontânea ou associados a infecções, desidratação ou hipóxia. São mais comuns em ossos longos,

ossos da parede torácica ou da região lombar. Em crianças pequenas, ocorre nas extremidades dos

membros (dactilite ou síndrome mão-pé).

Síndrome torácica aguda: novo in ltrado pulmonar, acompanhado por dor torácica aguda e intensa,

febre, tosse e dispneia moderada a grave, podendo ocorrer hipoxemia e hipercapnia. Causada por

infecção, embolia de medula óssea necrótica e vaso-oclusão pulmonar.

Crescimento prejudicado, puberdade retardada e risco aumentado de infecções, sobretudo por

bactérias encapsuladas, devido ao hipoesplenismo: pneumonias, otites, meningites, infecções do trato

urinário.

Isquemia e infarto cerebrais ocorrem em cerca de 10% dos portadores de doença falciforme, além

de retinopatia proliferativa e priapismo.

Retinopatia proliferativa.

Gestação de alto risco: complicações maternas (síndrome torácica aguda, infecção urinária, pré-

eclâmpsia, eventos tromboembólicos) e fetais (aborto espontâneo, baixo peso ao nascer).

Episódios repetidos de vaso-oclusão afetam:

• Ossos: necrose isquêmica os tornam suscetíveis a osteomielite, principalmente por Salmonella e

Staphylococcus.

• Coração: miocardiopatia inespecí ca, infarto.

• Pulmões: distúrbios obstrutivos ou restritivos, brose intersticial, hipertensão pulmonar.

• Fígado: isquemia aguda, colestase, sequestro, sobrecarga de ferro.

• Baço: hipoesplenismo ou asplenia funcional.

• Rins: hematúria, proteinúria, glomeruloesclerose segmentar focal, insu ciência renal crônica.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Hoje no Brasil, o diagnóstico precoce é feito no teste do pezinho.

• Anemia hemolítica com hematócrito variável (entre 20% e 30%), reticulocitose, aumento dos

níveis de bilirrubina indireta e desidrogenase lática.

• No sangue periférico são vistos eritroblastos, células em forma de foice, células em alvo e

corpúsculos de Howell-Jolly.

• A leucometria é caracteristicamente elevada (em média, 12.000 a 15.000/mm3).

• Frequentemente há trombocitose reacional.

• O diagnóstico é con rmado pela presença de hemoglobina S na eletroforese, correspondendo a

85%-98% do total. Não há hemoglobina A. Os níveis de hemoglobina F são variáveis e, quando

altos, associam-se a um curso mais benigno da doença.

 

ATENÇÃO: o teste de afoiçamento não de ne o diagnóstico de anemia falciforme.

 

TRATAMENTO

 

Até o 5o ano de vida, período de maior ocorrência de óbitos e complicações graves, os cuidados

pro láticos como a antibioticopro laxia com penicilina dos 4 meses até os 5 anos de idade e as

imunizações com destaque para a vacina antipneumocócica representam a essência do tratamento.

As medidas de suporte são suplementação com ácido fólico e transfusão simples de hemácias em

crises aplásticas e hemolíticas.

Exsanguineotransfusões parciais estão indicadas para crises dolorosas refratárias ao tratamento

convencional, na síndrome torácica aguda, no priapismo e no acidente vascular encefálico isquêmico.

A hidroxiureia diminui a frequência e a gravidade dos episódios dolorosos e aumenta a sobrevida,

com poucas evidências de risco aumentado de neoplasias.

O transplante alogênico de células-tronco cura potencialmente 80% das crianças que tenham

doador compatível. No Brasil, esse tratamento ainda é considerado experimental. A expectativa de vida

é de 40 a 50 anos.

 

TRATAMENTO DOS EVENTOS AGUDOS NA DOENÇA FALCIFORME

EVENTO FATORES QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO

AGUDO DESENCADEANTES

 

Crise de dor Frio, trauma, esforço Gravidade e frequência Domiciliar: analgésicos comuns

físico, desidratação, variáveis. (dipirona, paracetamol) e

infecção, hipóxia Mais da metade das hidratação oral (1,5-2 vezes a

crises não é necessidade basal). Se não

acompanhada por houver melhora, associar

sinais clínicos antiin amatório não hormonal

objetivos. ou codeína Hospitalar: hidratação

Acomete regiões venosa vigorosa, respeitando a

lombar, torácica, condição cardiopulmonar (soros

extremidades e glicosado e siológico na

abdome proporção 4:1). Analgésicos por

via venosa. Substituir codeína por

mor na. Evitar meperidina

 

Síndrome Pneumonia, infartos, Dor torácica, tosse, Hospitalização

torácica atelectasias, embolia dispneia, hipoxemia, Oxigenoterapia e sioterapia

aguda gordurosa e falcização alteração recente da respiratória

intrapulmonar radiogra a de tórax Antibioticoterapia

Transfusão ou

exsanguineotransfusão parcial

Evitar hiper-hidratação

 

Sequestro Etiologia desconhecida Aumento súbito do Hospitalização

esplênico Infecções virais? baço e redução intensa Correção da hipovolemia com

dos níveis de soluções cristaloides

hemoglobina Choque Transfusão de hemácias

hipovolêmico Programar esplenectomia

 

Priapismo Possíveis etiologias são Ereção persistente, Domiciliar: banho morno,

infecções (próstata), indesejada e dolorosa hidratação oral (1,5-2 vezes a

traumas, medicações do pênis necessidade basal);

com efeitos no sistema esvaziamento da bexiga;

nervoso central, abuso analgésicos e exercícios físicos

de álcool, uso de Hospitalar: hidratação e

maconha, atividade analgesia venosa.

sexual Exsanguineotransfusão parcial.

Intervenções urológicas:

aspiração, shunts

 

Acidente Isquêmico: mais Alterações de Tomogra a de crânio SEM

vascular comum em crianças consciência, dé cits contraste A

encefálico Hemorrágico: mais neurológicos focais, exsanguineotransfusão parcial

comum em adultos convulsões, afasia, deve ser iniciada imediatamente

confusão mental e após estabilização do paciente.

cefaleia de grande Reduzir níveis de hemoglobina S

intensidade ou duração para < 30%

 

Infecções Pneumococo: mais de Em menores de 3 anos: Menores de 3 anos de idade,

70% das infecções alto risco de sepse pacientes com suspeita de

Outros patógenos: (mortalidade de 20%) meningite, casos graves com ou

esta lococos, neisséria, e meningite sem foco infeccioso de nido e

micoplasma e todos os casos de pneumonia

Haemophilus in uenzae devem ser hospitalizados para

antibioticoterapia venosa

 

TRAÇO FALCIFORME

 

• Não causa anemia nem episódios dolorosos.

• A eletroforese de hemoglobina mostra Hb S em proporções < 50%.

• Estudos mostraram associação entre traço falciforme e morte súbita, rabdomiólise após exercícios

físicos extenuantes, maior risco de eventos tromboembólicos venosos e hematúria.

• Nenhum tratamento é indicado.

• Aconselhamento genético é recomendado.

 

HEMOGLOBINOPATIA SC

Anemia hemolítica e quadro clínico mais brandos que na anemia falciforme. Ocorrem menos eventos

vaso-oclusivos e o baço permanece palpável na vida adulta. Há maior risco de retinopatia, necrose

isquêmica de ossos e priapismo que na Hb SS.

O hematócrito varia entre 27%-30% e a contagem de reticulócitos, entre 5% e 10%. Na eletroforese,

a Hb S corresponde a 45%-55%, assim como a Hb C. A Hb F varia de 2% a 8%.

 

HEMOGLOBINOPATIA S – TALASSEMIA

 

A coexistência de hemoglobinopatia S e talassemia alfa leva a um quadro hemolítico menos intenso,

com níveis mais altos de hemoglobina que na anemia falciforme.

Pacientes com heterozigose Hb S/talassemia 0 β apresentam gravidade semelhante aos com Hb SS.

As crises vaso-oclusivas podem ser menos graves e o baço geralmente não se encontra infartado. Na

eletroforese, além da Hb S, percebem-se níveis aumentados de Hb A 2.

Já os pacientes com heterozigose Hb S/talassemia + β têm doença mais branda, com poucas crises

dolorosas. O baço é palpável e a anemia é menos intensa. Há presença de Hb A e S na eletroforese, com

níveis aumentados de Hb A2 e F.

Em todas as combinações citadas, o VCM tende a estar reduzido.

 

TALASSEMIAS

 

São condições hereditárias caracterizadas pela redução na síntese das cadeias de globina α ou β,

alterando a produção de hemoglobina e, eventualmente, causando anemia microcítica e hipocrômica

por falha na hemoglobinização das hemácias. Segundo a Associação Brasileira de Talassemia, a forma

mais comum no Brasil é a β.

A hemoglobina normal predominante no adulto é a Hb A, formada por duas cadeias de globina β e

duas de globina β (α2 β2).

Normalmente um indivíduo possui 2 pares de genes em cada cromossomo 16, que são responsáveis

pela síntese das cadeias de globina α, e um par de genes no cromossomo 11, responsável pela síntese

das cadeias de globina β.

As características das talassemias alfa e beta estão listadas a seguir.

 

CARACTERÍSTICAS DAS TALASSEMIAS ALFA E BETA ESTÃO LISTADAS

CARACTERÍSTICAS TALASSEMIA α TALASSEMIA β

 

Alteração genética Deleção de 1 ou mais genes Mutações com efeitos diversos

mais comum

 

Fisiopatologia Cada um dos 4 genes é responsável Produção reduzida de globina β = + β

pela produção de 25% das cadeias de Produção ausente de globina 0 β = β

globina α

 

Origem Sudeste Asiático e China Mediterrâneo

Mediterrâneo (menos comum) Ásia e África (menos comum)

 

Eletroforese de Uma vez que a globina α participa da A diminuição proporcional de cadeias

hemoglobina formação de todos os tipos de Hb de globina β leva a aumento de Hb A2

presentes no adulto, não há alteração e Hb F. Obs.: o excesso de cadeias α

na proporção de hemoglobinas na não forma tetrâmeros; causa

eletroforese, mas o excesso de cadeias precipitação e lesão de membrana

β pode formar tetrâmeros β4 (Hb H) celular.

 

Síndromes αα/αα: normal ββ: normal

associadas às α -/ + αα : portador silencioso β β ou 0 β β: talassemia minor

alterações + α -/ α - ou αα /- - : talassemia minor + β β: talassemia intermedia*

genéticas α -/- - : doença da Hb H 0 0 + β β ou + β β: talassemia major

- -/- -: incompatível com a vida

(hidropisia fetal)

 

*Se houver produção de quantidades razoáveis de cadeias de globina β

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

 

• Microcitose desproporcional ao grau de anemia.

• História familiar de anemia microcítica.

• Hematimetria normal ou aumentada.

• Na β-talassemia, níveis aumentados de HbA2 e HbF na eletroforese.

 

DIAGNÓSTICO

PORTADOR SILENCIOSO

Não há manifestações clínicas ou laboratoriais.

 

TALASSEMIA MINOR OU TRAÇO TALASSÊMICO

• Alterações laboratoriais com pouco impacto clínico.

• A hematimetria é normal ou aumentada, com o hematócrito entre 28% e 40%.

• O VCM varia de 60 fL a 75 fL na α-talassemia e de 55 fL a 75 fL na β-talassemia.

• O exame do sangue periférico revela microcitose, hipocromia, células em alvo e acantócitos. A

contagem de reticulócitos é geralmente normal ou levemente aumentada.

• Diagnóstico:

˚ alfa: análise genética para demonstração das deleções (disponível em poucos centros);

˚ beta: eletroforese de Hb evidencia Hb A2 > 4% e aumento ocasional de Hb F (até 5%).

 

DOENÇA DA HEMOGLOBINA H

• Anemia hemolítica crônica de gravidade variável, com hematócrito entre 22% e 32%, e o VCM

entre 60-70 fL .

• O exame físico revela palidez e esplenomegalia. Transfusões podem ser necessárias em períodos

de exacerbação da hemólise causada por infecções ou outros agentes estressores, ou em crises

aplásticas, geralmente associadas a viroses.

• Na hematoscopia percebem-se microcitose, hipocromia, poiquilocitose e reticulocitose.

• Na eletroforese, a Hb H corresponde a 10%-40% do total.

 

TALASSEMIA INTERMEDIA

Impacto clínico moderado e transfusões ocasionais requeridas.

 

TALASSEMIA MAJOR

Por volta do 6o mês de vida, a criança desenvolve anemia grave, com necessidade de transfusões

crônicas, e icterícia.

Ocorrem alterações do crescimento, fusão prematura das epí ses e puberdade retardada. As

deformidades esqueléticas são causadas por expansão da medula óssea, tornando a camada cortical

mais na, porosa e propensa a fraturas patológicas. A estrutura craniofacial assume uma forma

característica, conhecida como face de esquilo.

Nos casos mais graves, a eritropoiese extramedular provoca a formação de massas eritroides nas

cavidades torácica, abdominal ou pélvica, provocando compressão de estruturas diversas, sendo comum

a dor crônica.

A esplenomegalia se apresenta precocemente e tem caráter progressivo. Mais de 60% dos pacientes

desenvolvem litíase biliar antes dos 15 anos de vida. O risco de eventos tromboembólicos é aumentado.

Sem transfusão, o hematócrito é < 10%. O exame do sangue periférico mostra um quadro bizarro

de poiquilocitose, hipocromia, microcitose, células em alvo, ponteado basofílico e eritroblastos

circulantes.

Não há Hb A na eletroforese, a porcentagem de Hb A2 é variável e a principal hemoglobina presente

é a fetal.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

As formas leves devem ser diferenciadas da anemia por de ciência de ferro e as formas mais graves, das

hemoglobinopatias.

A única outra situação em que anemia microcítica coexiste com hematimetria normal ou

aumentada é a policitemia vera associada à de ciência de ferro.

 

TRATAMENTO

 

TALASSEMIA MINOR OU TRAÇO TALASSÊMICO

Não requer tratamento, mas aconselhamento genético é recomendado.

 

DOENÇA DA HB H OU FORMA INTERMEDIA DE TALASSEMIA

• Suplementação com ácido fólico.

• Transfusões de hemácias ocasionalmente são necessárias.

• Drogas oxidativas como as sulfonamidas e medicamentos contendo ferro devem ser evitados.

 

TALASSEMIA MAJOR

As transfusões crônicas são o único tratamento disponível, assim como indispensável.

A esplenectomia deve ser considerada quando o hiperesplenismo provocar grandes incrementos na

demanda transfusional. Utiliza-se hidroxiureia para reuzir a hematopoiese extramedular.

A principal complicação é a sobrecarga de ferro secundária às múltiplas transfusões. A

hemocromatose secundária causa arritmias e insu ciência cardíaca, cirrose hepática, artrite, endocrinopatias (diabetes, hipogonadismo) e pseudoxantoma elástico.

A quelação do ferro deve ser iniciada entre o 2o e o 4o anos de vida (ou após 20-25 transfusões) para

prevenir insu ciência orgânica. O deferasirox é um quelante administrado por via oral na dose de 20-30

mg/kg/dia.

O transplante alogênico de células-tronco tem sido realizado em crianças sem sobrecarga de ferro,

com 80% de sobrevida a longo prazo. Em adultos, a experiência é muito limitada.

 

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

 

Um defeito na membrana celular resulta na diminuição entre a relação superfície/volume das hemácias,

fazendo que assumam uma forma esférica e menos deformável. Esses esferócitos são aprisionados nos

sinusoides da polpa vermelha do baço e são fagocitados, provocando anemia hemolítica crônica.

Alteração de espectrina e anserina.

Mais de 75% dos casos mostram um padrão de herança genética autossômica dominante.

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

 

• História familiar de esferocitose.

• Esplenomegalia.

• Esferócitos e reticulocitose no sangue periférico.

• Aumento na concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM > 36 g/dL).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

A gravidade da anemia é muito variável, e os principais sinais são palidez, icterícia e esplenomegalia.

Em algumas ocasiões o diagnóstico é feito ainda no período neonatal devido à icterícia patológica.

Nos casos mais leves de esferocitose, a anemia pode estar ausente, uma vez que a medula óssea é

capaz de compensar a sobrevida diminuída das hemácias. Ocorre em 20% a 30% dos casos e o

diagnóstico pode ser incidental.

Nos casos moderados, que correspondem a 60%-75% dos pacientes, a anemia está presente e

transfusões ocasionais são necessárias quando a eritropoiese compensatória é prejudicada, como na

de ciência de ácido fólico ou durante quadros infecciosos.

Os casos graves são pouco frequentes e quase sempre mostram padrão recessivo de herança

genética. A hemólise é intensa e as necessidades transfusionais são altas.

Uma complicação comum da hemólise crônica é a litíase biliar. A probabilidade de colelitíase

aumenta com a idade e com a gravidade da hemólise.

Complicações raras incluem úlceras de perna, priapismo e formação de tumores eritropoiéticos

extramedulares.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

• Anemia de gravidade variável.

• Reticulocitose.

• Esferócitos presentes no sangue periférico.

• CHCM aumentado.

• Aumento das dosagens de bilirrubina indireta e desidrogenase lática.

• Teste da antiglobulina direto (Coombs) negativo.

• Aumento da fragilidade osmótica das hemácias.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• Anemia hemolítica autoimune.

• Em recém-nascidos, incompatibilidade ABO.

 

TRATAMENTO

 

• Suplementação com ácido fólico.

• Hemotransfusão.

• Esplenectomia: indicada para portadores da forma grave de esferocitose, que necessitam de

hemotransfusões regularmente. A anemia é eliminada ou amenizada e a necessidade de

transfusão tende a ser abolida. Alterações esqueléticas causadas pela eritropoiese extramedular

regridem após a cirurgia.

 

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

 

Trata-se de uma condição adquirida em que anticorpos geralmente do tipo imunoglobulina tipo G (IgG)

se ligam a antígenos proteicos da superfície da membrana das hemácias, fazendo que essas sejam

reconhecidas pelos macrófagos presentes no baço e em outras partes do sistema reticuloendotelial. Esses anticorpos são ativos à temperatura corporal, ou seja, 36°C, sendo por esse motivo denominados

anticorpos quentes.

A remoção de pequenas porções da membrana pelos macrófagos leva à formação de esferócitos,

que têm deformabilidade diminuída e são aprisionados e destruídos no baço. Se o complemento for

xado ao complexo formado pela IgG ligada à membrana, as células de Kupffer hepáticas também

participarão do processo de destruição das hemácias, chamado hemólise extravascular.

 

PATOLOGIAS ASSOCIADAS

 

• Metade dos casos é idiopática.

• Infecções virais: mais comum em crianças.

• Doenças autoimunes e do tecido conjuntivo, sobretudo lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• Leucemia linfocítica crônica e linfomas.

• Transplante de células-tronco ou órgãos sólidos.

 

FUNDAMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO

 

• Anemia hemolítica adquirida desencadeada por anticorpos IgG ou IgM.

• Esferócitos e reticulocitose presentes no sangue periférico.

• Teste da antiglobulina direto (Coombs) positivo.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

A gravidade do quadro varia conforme a quantidade e a efetividade dos anticorpos. O paciente pode ser

assintomático ou apresentar anemia de início abrupto, extremamente grave, associada a fadiga,

dispneia, angina e insu ciência cardíaca congestiva.

Ao exame físico, percebem-se palidez, icterícia e esplenomegalia.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

• Mais comumente há anemia de moderada a grave.

• Reticulocitose, esferócitos e, às vezes, eritroblastos são vistos no sangue periférico.

• Aumentos dos níveis de bilirrubina indireta e de desidrogenase lática.

• Teste da antiglobulina direto (Coombs) positivo (negativo em 10% dos casos). O teste indireto

pode ser positivo ou não.

• Dez por cento dos pacientes apresentam trombocitopenia imune concomitante (síndrome de

Evans).

• Sinais de hemólise intravascular (hemoglobina plasmática elevada, hemoglobinúria,

hemossiderinúria) não são típicos, mas podem estar presentes nos casos mais graves.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• Anemia hemolítica por aglutininas frias (anticorpos do tipo IgM).

• Hemólise induzida por drogas como penicilina, cefalosporinas, piperacilina e metildopa.

 

TRATAMENTO

 

O tratamento é realizado com prednisona 1-2 mg/kg/dia. Melhora dos níveis de hemoglobina ocorrem

entre 1-3 semanas.

Existe grande di culdade em se encontrar hemácias que sejam compatíveis para transfusão na

vigência de anemia hemolítica autoimune, portanto um hemoterapeuta deve ser consultado.

Se a anemia é refratária à prednisona ou houver recidiva após a suspensão do tratamento,

esplenectomia deve ser considerada.

Em casos de não resposta à esplenectomia e aos corticosteroides, drogas úteis para o tratamento

incluem rituximabe, danazol, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina e outros agentes

imunossupressores. Altas doses de imunoglobulina venosa têm alto custo e efeito de curta duração.

 

PROGNÓSTICO

 

Se não tratada, o óbito por edema pulmonar, infarto do miocárdio ou arritmias graves é inevitável no

paciente com anemia hemolítica autoimune.

Em crianças, a doença tende a ser autolimitada, com melhora em poucas semanas. Na maioria dos

adultos, a evolução é crônica, com manifestações clínicas se estendendo por meses ou anos.

Potenciais complicações são o desenvolvimento de doenças linfoproliferativas e tromboembolismo

venoso.