Síndrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético

INTRODUÇÃO

A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) é de nida pela perda da supressão da secreção do

hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina, em resposta à diminuição da osmolalidade plasmática ou por secreção ectópica,

como manifestação de síndrome paraneoplásica. A hiponatremia euvolêmica é a sua principal característica. Em ambiente

hospitalar, a SIADH é a causa mais comum de hiposmolalidade, devendo ser diagnosticada após excluir outras causas de

hiponatremia.

O ADH é sintetizado nos núcleos supraóptico e paraventricular no hipotálamo, migra pelos axônios e é armazenado no lobo

posterior da hipó se. Ele atua na permeabilidade da água através de sua ligação nos receptores de vasopressina tipo 2 (V2) nos

túbulos renais, ocasionando abertura dos canais de água (aquaporina 2) e promovendo reabsorção de água. O ADH é liberado

principalmente nos estados de hipovolemia e aumento da osmolalidade.

A homeostase da água corporal é in uenciada pelo ADH, pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona e pelo estímulo da

sede, no qual a osmolalidade no sangue é a responsável pela sua manutenção dentro do limite normal (280 a 295 mOm/kg).

FISIOPATOLOGIA

A hiponatremia presente na SIADH e outras doenças (descritas mais adiante) é consequência da retenção hídrica ou perda de

soluto (hiponatremia hipotônica). O excesso de água relativa ao soluto no espaço extracelular pode levar à hiposmolalidade

plasmática signi cativa.

O aumento primário da água total (com ou sem depleção de solutos) ocorre através de: alteração renal na excreção de água

livre (SIADH, hipotireoidismo, de ciência de mineralocorticoide, insu ciência cardíaca congestiva (ICC), cirrose, síndrome

nefrótica) e excesso de ingestão de água (polidipsia primária). A diminuição primária no total de solutos pode surgir da perda de

soluto renal (nefropatia, diuréticos, de ciência mineralocorticoide, soluto osmótico) e não renal (diarreia, vômitos, pancreatite,

sudorese, queimaduras, perdas sanguíneas).

Em relação à volemia, a hiponatremia pode ser classi cada em:

• Hipervolêmica (cirrose, ICC, síndrome nefrótica e insu ciência renal crônica).

• Hipovolêmica (desidratação, diarreia, vômito, diuréticos, nefropatas, de ciência de mineralocorticoide).

• Euvolêmica (SIADH, hipotireoidismo, insu ciência adrenal, polidipsia psicogênica, exercícios).

A pseudo-hiponatremia caracteriza-se pela presença de hiponatremia acompanhada da osmolalidade plasmática normal

(hiponatremia isotônica) ou aumentada (hipertônica). Está presente nas seguintes condições:

• Hipertrigliceridemia e hiperproteinemia (decorrentes da presença de substratos proteicos e lipídicos na porção não aquosa

do plasma levando à diminuição da concentração de sódio por litro de plasma).

• Hiperglicemia.

• Uso de sorbitol.

• Uso de manitol.

• Contrastes radiológicos (pela presença de partículas osmoticamente ativas promovendo passagem de água do uido

intracelular para o espaço extracelular, mantendo osmolalidade sérica elevada).

ETIOLOGIA

A etiologia da SIADH é classi cada em: neoplasias malignas (mais comum), doenças do SNC, doenças pulmonares, drogas e

outros.

NEOPLASIAS MALIGNAS

• Carcinoma pulmonar de pequenas células (mais prevalente).

• Broncogênico

• Mesotelioma.

• Tímico.

• Nasofaríngeo.

• Mamário.

• Uterino.

• Endométrio.

• Gástrico.

• Pancreático.

• Duodenal.

• Prostático.

• Ureteral.

• Teratoma ovariano.

• Melanoma.

• Linfoma.

• Leucemia.

• Neuroblastoma tímico e olfatório.

• Sarcoma de Ewing.

DOENÇAS DO SNC

• Abcessos cerebrais.

• Hematomas subdural e subaracnóideo.

• Traumatismo craniano.

• AVC.

• Tumores cerebrais.

• Secção da haste hipo sária.

• Cirurgia transfenoidal.

• Trombose do seio cavernoso.

• Hidrocefalia.

• In amatórias (encefalites, meningite, LES, esclerose múltipla, por ria).

• Degenerativas/dismielinizantes (Guillan-Barré, lesão do cordão espinhal).

• Psicose aguda.

• Delirium tremens.

MEDICAMENTOS

Atuam diretamente no rim ou potencializam a função do ADH (DDAVP, inibidor da síntese de prostaglandina, clorpropramida,

ciclofosfamida), estimulam secreção e/ou ação do ADH (nicotina, tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina,

carbamazepina, brato, AINES, fenotiazinas, vincristina), ação combinada ou desconhecida (IECA, clozapina, omeprazol).

DOENÇAS PULMONARES

• Infecção (tuberculose, pneumonias, empiema, aspergilose).

• Ventilatória (SARA, ventilação com pressão positiva).

• Asma.

• Fibrose cística.

OUTROS

• AIDS.

• Exercício prolongado extenuante.

IDOSOS

• Diminuição da ltração glomerular.

• Diminuição do uxo renal.

• Hipersensibilidade dos osmorreceptores.

• Aumento da secreção dos peptídeos natriuréticos.

• Diminuição da atividade renina-angiotensinaaldosterona.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL

As manifestações clínicas estão na dependência da intensidade e, sobretudo, na velocidade da instalação da hiponatremia, sendo

esta última a responsável pelos sintomas neurológicos. Os pacientes são assintomáticos ou manifestam sintomas leves (cefaleia,

letargia) quando apresentam sódio entre 125 e 135 mEq/L, ao passo que, em níveis abaixo de 124 mEq/L, podem surgir fraqueza,

náuseas, vômitos e alterações mentais. Valores abaixo de 120 mEq/L associam-se a crises convulsivas, estupor e coma. Paralisia

pseudobulbar, alterações re exas, sinal de Babinski e sinais e sintomas extrapiramidais podem ocorrer na hiponatremia grave.

Os critérios clínicos para diagnóstico são:

• Hiponatremia (< 135 mEq/L).

• Osmolalidade plasmática diminuída (< 275 mOm/kg).

• Concentração urinária inapropriadamente alta para a osmolalidade plasmática (> 100 mOsm/kg) com função renal normal.

• Excreção urinária de sódio elevada (> 20 mEq/L).

• Euvolemia clínica (na ausência de hipotireoidismo, hipocortisolismo e diuréticos).

Outros critérios complementares podem ser usados, como: ácido úrico plasmático baixo, ADH plasmático elevado (dosagem pouco

disponível) e teste da furosemida (infusão de 20 mg IV de furosemida e dosagem de sódio antes e após cada hora, por 6 horas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nos pacientes que apresentam lesão em SNC, é importante diferenciar SIADH da síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS).

 

SIADH SCPS

Volume extracelular Normal ou aumentado Diminuído

Osmolalidade Diminuído Normal ou aumentado

Hematócrito Diminuído ou normal Aumentado

Ácido úrico Baixo Normal

Ureia plasmática Baixa Alta

Desidratação Ausente Presente

Peso Normal ou aumentado Diminuído

Pressão venosa central Normal ou aumentada Diminuída

Teste da furosemida Sódio aumentado Sódio baixo ou normal

Tratamento Restrição hídrica Ingestão hídrica

 

TRATAMENTO

A restrição hídrica é a principal abordagem no tratamento da SIADH. É recomendada reposição hídrica em torno de 500 mL/dia.

Na presença de hiponatremia aguda (evolução < 48 h), quando o sódio está < 124 mEq/L, há risco de encefalopatia

hiponatrêmica pelo edema cerebral por retenção hídrica. Nesta situação, utiliza-se infusão venosa de soro hipertônico (cloreto de

sódio) a 3% na velocidade de 1 a 2 mL/kg/h, permitindo aumento da concentração de sódio em 1 a 2 mEq/L/h, até alcançar 135

mEq/L. No período de 24 a 48 horas, a reposição de sódio não deve ultrapassar 12 e 18 mEq/L, respectivamente, pelo risco de

desenvolver síndrome demielinizante osmótica (mielinólise pontina central). Esta síndrome é resultado da perda seletiva de

mielina, que atinge qualquer parte do encéfalo, sobretudo nas áreas centrais da ponte, levando ao quadro clínico de quadriplegia

ácida, fraqueza facial, disfagia, disartria, ataxia, oscilação do nível de consciência, coma ou síndrome do enclausuramento. No

soro hipertônico, recomenda-se associação de furosemida.

A hiponatremia crônica é mais comum na prática clínica, e o seu tratamento será baseado na sintomatologia. Nos pacientes

oligossintomáticos, utiliza-se infusão venosa na velocidade de 0,5 mEq/L/h. Nos casos assintomáticos, o tratamento é a restrição

hídrica (no máximo, 1.000 mL/dia) e furosemida, sendo opcional a ingestão de sódio. A monitoração da diurese e a medida da

densidade urinária são importantes.

A terapia farmacológica é reservada para os casos não responsivos à restrição hídrica e na hiponatremia grave. A

demeclociclina (inibidor da ação do ADH) é a droga de escolha nos casos crônicos de SIADH na dose entre 600 a 1.200 mg/ dia. Recomenda-se monitoração, do surgimento de fotossensibilidade, nefrotoxidade (sobretudo em pacientes com doença hepática),

superinfecção bacteriana ou perda excessiva de água, embora sejam incomuns. A ureia (pela diminuição da fração de excreção de

sódio e indução leve de diurese osmótica) pode ser usada para a correção da hiposmolalidade na dose de 30 g/dia. Apresenta

desvantagem de acarretar azotemia (altas doses) e alteração do paladar. A udrocortisona (por promover retenção de sódio e

inibir parcialmente a sede) pode ser utilizada eventualmente na dose de 0,1 mg a 0,3 mg, 2 vezes ao dia. A hipocalemia e

hipertensão são os principais efeitos colaterais. O carbonato de lítio (por inibir ação do ADH) era muito utilizado no tratamento do

SIADH, na dose de 900 a 1.200 mg/dia. Em virtude dos diversos efeitos colaterais, raramente é empregada.

Constituem-se como perspectiva terapêutica os antagonistas do receptor de vasopressina do tipo 2 (V2) tanto na

hiponatremia aguda quanto na crônica. São eles: conivaptan, lixivaptan, tolvaptan, esatavaptan – mas apenas o conivaptan está

aprovado pelo FDA.