Cefaleia

INTRODUÇÃO

 

 

A cefaleia é uma queixa muito frequente na prática clínica e deve ser considerada um sinal de

alerta, seja ela importante ou não.

O termo cefaleia é usado para designar a presença de sensação dolorosa em todo o segmento

cefálico (cabeça, pescoço e face). Geralmente resulta de distúrbios que afetam estruturas sensíveis

à dor, localizadas na cabeça e no pescoço, como meninges, vasos sanguíneos e músculos, podendo

ocorrer em qualquer faixa etária.

Embora seja uma condição benigna, na maioria dos casos, principalmente nos quadros

crônicos, a cefaleia pode ser a primeira manifestação clínica de uma série de doenças sistêmicas e

exige uma apurada investigação clínica.

O diagnóstico é feito considerando-se o per l da crise isolada e o comportamento do tipo de

cefaleia reincidente. Sendo assim, informações como a época de início, a frequência de crises, os

fatores associados e desencadeantes, a relação com ciclo menstrual e o intervalo entre as crises

são fundamentais para uma correta caracterização do tipo de cefaleia e da de nição terapêutica.

 

CLASSIFICAÇÃO

 

QUANTO À ETIOLOGIA

 

CEFALEIAS PRIMÁRIAS

 

São decorrentes de um desequilíbrio eletroquímico com origem no sistema nervoso central (SNC)

que, como resposta, causa dor no segmento cefálico. Neste caso, o próprio sintoma caracteriza a

doença. Deste modo, exames de imagem, liquor ou exames laboratoriais não auxiliam no

diagnóstico. Os principais exemplos para esse tipo de cefaleia são a enxaqueca, a cefaleia tipo

tensional e a cefaleia em salvas. Um provável caráter hereditário e uma susceptibilidade

individual para desencadear cada crise caracterizam este grupo de cefaleias.

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

 

Por outro lado, as cefaleias secundárias ocorrem como manifestação de uma doença de base;

nestes casos, é possível que já encontremos alterações nos exames de imagem, liquor ou em

exames laboratoriais de rotina. Como exemplo temos as meningites, os processos expansivos

intracranianos, as hemorragias intraparenquimatosas e as infecções sistêmicas.

Na primeira abordagem do paciente com cefaleia, é de fundamental importância que o

médico faça corretamente a distinção entre cefaleia primária e secundária, para que solicite

exames complementares quando não tiver condições seguras do diagnóstico de cefaleia primária.

 

QUANTO À INSTALAÇÃO

 

O modo como a cefaleia se instala e a forma como evolui podem nos direcionar para a sua

etiologia. Assim, podemos falar em cefaleia explosiva, aguda, subaguda e crônica. Esta

distribuição no tempo pode ser observada na gura.

 

Classi cação das cefaleias quanto ao seu modo de instalação.

 

CEFALEIAS EXPLOSIVAS

 

Iniciam abruptamente, atingem sua intensidade máxima em segundos; como exemplos podemos

citar a ruptura de um aneurisma e a cefaleia relacionada ao coito.

 

CEFALEIAS AGUDAS

Atingem seu pico máximo em algumas horas, podendo fazer parte tanto das cefaleias primárias

como das secundárias. Exemplos comuns são: enxaqueca, cefaleia tensional e meningites.

 

CEFALEIAS SUBAGUDAS

 

Apresentam uma instalação mais insidiosa, atingindo seu ponto máximo em alguns dias,

podendo durar até 3 meses. Esse tipo de instalação é bastante característico das cefaleias

secundárias decorrentes de hematomas subdurais, por exemplo.

 

CEFALEIAS CRÔNICAS

 

São geralmente cefaleias primárias que se instalam por anos. Podem ser persistentes, ocorrer

diariamente ou quase diariamente, permanecer por um período mínimo de quatro horas ou

ocorrer em períodos variáveis, alternando com períodos de acalmia. Como exemplos citamos a

enxaqueca e a cefaleia em salvas.

 

CLASSIFICAÇÃO

 

QUANTO À INSTALAÇÃO

 

Nos casos das cefaleias crônicas, devemos valorizar sempre qualquer alteração no padrão da dor,

seja na intensidade, na frequência ou no modo de instalação. Sempre que isso acontecer, será

necessária uma nova investigação com exames clínico, laboratorial e de imagem para que possa

ser afastada uma cefaleia secundária.

 

ENXAQUECA

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Caracterizada pelo aparecimento de dor de cabeça recorrente, uni ou bilateral, de caráter pulsátil,

com intensidade moderada a grave, incapacitante. Pode ser precedida ou não de sintomas

neurológicos que são denominados aura. A aura é um sintoma neurológico decorrente da

disfunção no córtex ou tronco cerebral, que precede a crise em alguns minutos, quando então,

aparece a dor. Existem vários tipos de aura, sendo as visuais as mais frequentes, caracterizadas por escotomas, espectro de forti cação e hemianopsias. Auras motoras e sensitivas também podem

ser encontradas e se manifestam como hemiplegia e hemiparestesias transitórias.

As crises de enxaqueca são geralmente associadas à náusea, aos vômitos e à foto, fono ou

osmofobia. Geralmente têm duração de 4 a 72 horas. Caracteristicamente melhoram com repouso

e pioram com o movimento. Algumas situações podem desencadear as crises de dor, como o

jejum prolongado, a privação de sono e a ingesta de alimentos gordurosos e bebidas alcoólicas.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

Os exames laboratoriais e de imagem não são necessários para o diagnóstico da enxaqueca. Ele é

feito pela história clínica, que é bastante característica. Apenas nos casos de dúvida diagnóstica

ou em situações nas quais há alteração do padrão da dor é que deverão ser solicitados exames

laboratoriais e de imagem.

 

TRATAMENTO

 

Na fase aguda, o tratamento consiste em medidas não farmacológicas, como repouso em quarto

escuro e sono, e medidas farmacológicas com as seguintes medicações:

 

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA TRATAMENTO DA ENXAQUECA

 

MEDICAÇÃO DOSE

 

Naproxeno 250 a 1.100 mg/dia

 

Dipirona 500 a 1.000 mg/dia ou IV diluída

 

Sumatriptano 25, 50 ou 100 mg VO ou 6 mg SC Pode ser

repetido de 1-2 h, dose máxima 200 mg/dia

(VO) ou 12 mg SC

 

Naratriptano 1 a 5 mg/dia

 

Ibuprofeno 300 a 800 mg/dia

PROFILAXIA

A pro laxia está indicada em pacientes que apresentam crises intensas e frequentes, com duas ou

mais crises/mês. As seguintes drogas podem ser utilizadas para esse m:

 

PROFILAXIA PARA CRISES INTENSAS E FREQUENTES DE ENXAQUECA

 

MEDICAMENTOS DOSE

 

Amitriptilina 25 a 75 mg/dia

 

ß-bloqueadores 80 a 240 mg/dia (propranolol) 100 a 150

mg/dia (atenolol)

 

Flunarizina 10 a 20 mg/dia

 

Valproato de sódio 750 a 1.500 mg/dia

 

Topiramato 100 a 200 mg/dia

 

CEFALEIA TENSIONAL

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Trata-se de dor em pressão ou aperto, em todo o segmento cefálico, com duração de minutos a até

sete dias. Apresenta intensidade leve a moderada, não sendo agravada pela atividade física. Em

geral, não tem sintomas associados; apenas uma pequena parte dos pacientes irá se queixar de

foto ou fonofobia.

A cefaleia tensional apresenta alta prevalência na população em geral, mas sua

siopatologia ainda é pouco conhecida. Um fator desencadeante frequente desse tipo de cefaleia

é o estresse.

O diagnóstico é feito baseando-se na anamnese e no exame físico.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

Os exames laboratoriais e de imagem não são necessários para o diagnóstico.

TRATAMENTO

 

O tratamento não farmacológico é recomendado, assim como sioterapia motora e correções

posturais. No tratamento farmacológico os anti-in amatórios não hormonais, como naproxeno

sódio 550 a 1.100 mg são e cientes no controle da dor.

 

PROFILAXIA

Na pro laxia dos casos crônicos são utilizados os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina,

na dose de 25 a 75 mg/dia, com boa resposta.

 

CEFALEIA EM SALVAS

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Também conhecida como cluster headache, a cefaleia em salvas é caracterizada pelo seu padrão

típico temporal da dor e sua predileção pelo sexo masculino (4:1). Apresenta períodos de dor

diária repetindo-se por mais de 14 dias até alguns meses, seguidos de um período de remissão

dos sintomas. Este ciclo se repete. As salvas são separadas por períodos assintomáticos que duram

de 14 dias a 1 ano ou mais. A idade de início dos sintomas ocorre entre 20 e 40 anos.

O quadro tem início súbito, é sempre unilateral, do mesmo lado, com localização

principalmente frontal, temporal ou em qualquer combinação dessas áreas. Caracteriza-se por

uma dor excruciante, acompanhada por sinais e sintomas autonômicos, como congestão nasal,

lacrimejamento, hiperemia conjuntival, sudorese frontal, rinorreia, edema palpebral, síndrome de

Horner, com miose e ptose parcial ipsilateral à dor. Repete-se de uma a quatro vezes ao dia.

Frequentemente inicia-se no período noturno e a apneia do sono pode ser um fator

desencadeante, assim como o uso de bebidas alcoólicas, histamina e medicamentos derivados da

nitroglicerina.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

Os exames laboratoriais de rotina e de imagem não se mostram alterados nesse caso, e não

auxiliam no diagnóstico.

TRATAMENTO

 

Administração de oxigênio a 100% sob máscara, 5 a 7 litros/minuto, durante 15 minutos, tem se

mostrado bastante efetiva para abortar a crise. O sumatriptano subcutâneo na dose de 6 mg tem

ação rápida e e caz. O sumatriptano também pode ser usado via oral, na dose de 100 a 200 mg,

porém, seu efeito é mais lento.

 

PROFILAXIA

O tratamento preventivo tem como objetivo abreviar o período da salva, e para tal, podemos

utilizar as seguintes medicações:

 

MEDICAÇÕES PARA PREVENIR A CEFALEIA EM SALVAS

 

MEDICAÇÃO DOSE

 

Verapamil 160 a 240 mg/dia

 

Carbonato de lítio* 300 a 900 mg/dia

 

Valproato de sódio 1.000 mg/dia

 

Nimodipina 60 a 90 mg/dia

 

*controle frequente do nível sérico de lítio.

 

CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Acomete o paciente diariamente ou quase que diariamente, tem duração de mais de 4 horas, por

mais de 15 dias/mês. Nesses casos estão englobados a cefaleia tensional crônica, enxaqueca

crônica e cefaleia por uso abusivo de analgésicos, entidade bastante comum na prática clínica,

caracterizada pelo consumo maior ou igual a 50 g de analgésico comum/mês ou consumo maior

ou igual a 100 comprimidos/mês de combinações analgésicas com ou sem associação de opioides. É caracterizada por um padrão de dor atípica, diária e constante, que pode se sobrepor a um

padrão de dor já existente. Seu diagnóstico pode ser feito apenas com a suspensão do analgésico,

o que resulta na melhora da cefaleia.

 

TRATAMENTO

 

Com a suspensão do uso abusivo de analgésico, após alguns dias, o padrão da cefaleia

preexistente irá aparecer; assim, poderá ser tratada adequadamente com as medidas pro láticas.

Durante a fase de abstinência da medicação, a cefaleia pode ser controlada com uso de triptanos

orais.