Pneumologia – Coordenadora: Jussara Fiterman

INTRODUÇÃO

 

As afecções das vias aéreas superiores são situações muito comuns na prática médica e estão

associadas a uma alta morbidade. Afetam a qualidade de vida, são causa de absenteísmo e baixo

rendimento escolar e ocupacional, além de implicarem em um alto custo para o sistema de saúde. As

condições mais comuns que afetam as vias aéreas superiores são: rinossinusite aguda (viral e

bacteriana), faringite/amigdalite e rinite alérgica.

 

RINOSSINUSITE AGUDA

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

Rinossinusite aguda é de nida como in amação ou infecção da mucosa das passagens nasais e ao

menos um dos seios paranasais. Também é uma das 10 condições mais tratadas ambulatorialmente

nos Estados Unidos. Apesar de usualmente ser causada por vírus (rinossinusite viral aguda), em torno

de 0,5% a 2% dos casos é complicada por infecção bacteriana. Usualmente as rinossinusites iniciam

por um resfriado comum que se estende para os seios paranasais e podem ser seguidas por uma

infecção bacteriana.

 

ETIOLOGIA

 

As causas da rinossinusite podem ser:

• Virais.

∘ Rinovírus.

∘ In uenza.

∘ Parain uenza.

• Bacterianas.

∘ Haemophilus in uenzae.

∘ Streptococcus pneumoniae.

∘ Anaeróbios.

∘ Gram-negativos.

∘ Staphylococcus aureus.

∘ Moraxella catarrhalis.

∘ Streptococcus pyogenes.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Os sinais ou sintomas com menos de quatro semanas encontrados são:

• Secreção nasal purulenta, gotejamento pós-nasal, sensação de aspiração faríngea e pode ser

diagnosticada ao exame físico.

• Obstrução nasal, que pode ser relatada pelo paciente como congestão, bloqueio nasal e pode ser

diagnosticada ao exame físico.

• Dor em pressão que pode envolver a face anterior, região periorbital ou pode se manifestar como

cefaleia tanto localizada como difusa.

 

Suspeita-se de etiologia viral quando os sinais e sintomas de rinossinusite aguda estão presentes há

menos de 10 dias e não estão piorando. Nas de etiologia bacteriana, os sinais e sintomas de vias

aéreas superiores se mantêm por 10 dias ou mais do início, ou pioram dentro de 10 dias após uma

melhora inicial.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

A punção de seio paranasal, com exame bacteriológico da secreção, é considerada o padrão-ouro para

o diagnóstico de infecção bacteriana. É invasivo e realizado somente quando há o risco de infecção

não usual ou de uma complicação grave, ou ainda se houve falha no tratamento antibiótico.

Testes laboratoriais são usualmente desnecessários na avaliação e manejo em rinossinusite

aguda não complicada. Se a história sugere uma origem alérgica, IgE especí ca pode ser pesquisada.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Exames radiológicos dos seios paranasais são geralmente desnecessários para o diagnóstico em

pacientes com clínica sugestiva de rinossinusite aguda. Entretanto, em alguns casos os raios X de seios

paranasais, a tomogra a computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem ser realizados.

Não há evidência de utilidade no uso da ultrassonogra a.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

• Rinite alérgica.

• Resfriado comum.

• Amigdalite, especialmente em crianças.

• Outras causas de cefaleia.

 

COMPLICAÇÕES

 

Rinossinusite bacteriana é quase sempre “inofensiva”, apesar de desconfortável e algumas vezes

muito dolorosa. Em situações de maior gravidade, usualmente antibióticos resolvem o problema. Em

casos raros, contudo, podem ocorrer complicações graves.

• Osteomielite: adolescentes do sexo masculino com sinusite frontal estão em risco aumentado

para complicações graves. Uma complicação importante é a osteomielite dos ossos do crânio e

ossos faciais. Nesses casos, o paciente apresenta cefaleia e febre.

• Infecção da órbita: evento raro, mas muito grave, pode causar perda permanente de visão.

• Trombose.

• Abscesso cerebral.

 

TRATAMENTO

 

Os principais objetivos do tratamento da rinossinusite são redução do edema, erradicação da infecção

e drenagem dos seios paranasais com garantia de que esses permaneçam pérvios. Menos da metade

dos pacientes com clínica de rinossinusite vai requerer tratamento agressivo.

Rinossinusite bacteriana deve ser tratada com antibiótico, respondendo por apenas 2% a 10%

dos casos de rinossinusite aguda. A maioria dos casos é causada por vírus. Sinusite viral aguda

normalmente melhora por si só em 7 a 10 dias.

É importante reservar os antibióticos para casos de infecção bacteriana. O uso disseminado de

antibióticos tem levado a um problema global de resistência bacteriana. Quando indicado, a primeira

escolha é amoxicilina-clavulanato por períodos de 5 a 7 dias.

Tratamentos de suporte com lavagem nasal com solução salina, inalação de vapor, boa

hidratação e descongestionantes podem ser utilizados por um mínimo de 7 a 10 dias para pacientes

com sintomas leves a moderados, podendo ser mantidos por períodos maiores.

 

FARINGITES E AMIGDALITES

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

As faringites e amigdalites são responsáveis por mais de 10% de todas as consultas clínicas e mais de

50% do uso de antibióticos em pacientes ambulatoriais. A principal questão a ser respondida frente a

um caso de amigdalite é a probabilidade de ser causada pelo estreptococo ß-hemolítico, por causa do

risco de complicações como febre reumática e glomerulonefrite.

 

ETIOLOGIA

 

As causas das faringites/amigdalites podem ser:

• Virais:

∘ Rinovírus.

∘ In uenza.

∘ Parain uenza.

∘ Enteroviroses.

∘ Adenovírus.

∘ Vírus do sarampo.

• Bacterianas:

∘ Estreptococo do grupo A (mais comum).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

O principal sintoma é a dor de garganta, mas podem ocorrer:

• Di culdade de deglutição, odinofagia.

• Dor de ouvido.

• Febre, calafrios.

• Rouquidão.

• Cefaleia.

• Hiperemia das amígdalas.

• Presença de exsudatos em amígdalas.

• Presença de adenomegalias cervicais.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Apesar de o diagnóstico ser basicamente clínico, pode-se coletar swab da amígdala para pesquisa de

estreptococo do grupo A. Hemograma completo pode ser feito para o diagnóstico diferencial.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

Não há indicação de exames radiológicos.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

São causas de amigdalite que devem ser diferenciadas da infecção por estreptococos do grupo A ß-

hemolítico:

• Vírus Epstein-Barr (EBV).

• Mononucleose infecciosa.

• Difteria.

• Neisseria gonorrhoeae.

• Mycoplasma.

• Chlamydia trachomatis.

 

COMPLICAÇÕES

 

Complicações de faringites/amigdalites são incomuns, mas podem ocorrer:

• Otite média.

• Abscesso.

• Apneia do sono (crianças com amigdalite persistente ou recorrente).

• Febre reumática (rara nos dias de hoje).

• Glomerulonefrite.

TRATAMENTO

 

Independente da etiologia por vírus ou bactéria, é provável que o próprio sistema imune do paciente

possa resolver a infecção em poucos dias.

Analgésicos e anti-in amatórios, como paracetamol e ibuprofeno, ajudam a aliviar a dor de

garganta. Alguns sprays orais também aliviam a dor de garganta e alguns pacientes relatam alívio

com gargarejo com soluções antissépticas ou, alternativamente, com solução morna de água e sal.

Tratamento antibiótico está indicado para casos em que os sintomas são mais graves e para os

casos de infecção por estreptoco grupo A ß-hemolítico. A primeira escolha é um curso de 10 dias de

penicilina via oral ou cefuroxima. Em pacientes com história de alergia à penicilina, os macrolídeos

têm se mostrado efetivos.

A cirurgia (amigdalectomia) é atualmente indicada em crianças com infecções de repetição ao

longo dos anos, ou se os episódios forem graves a ponto de atrapalharem a rotina do paciente, como

por exemplo, com perda de dias de escola ou trabalho.

 

RINITE ALÉRGICA

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

A rinite alérgica é muito comum, afetando cerca de 20% da população dos Estados Unidos. É de nida

como in amação do epitélio nasal e se caracteriza por sintomas nasais que podem ocorrer na maioria

dos dias.

 

ETIOLOGIA

 

A rinite alérgica é causada pela exposição a alérgenos presentes no ar por indivíduos suscetíveis. A

ativação da resposta imune (tanto humoral como citotóxica) com subsequente resposta IgE especí ca

leva à liberação de mediadores in amatórios. A liberação de interleucinas e citocinas causa ativação

de mastócitos, eosinó los e basó los. Muitas dessas células circulantes migram para os epitélios nasal

e ocular, onde contribuem diretamente para desencadear os sinais e sintomas, através de mediadores

pró-in amatórios, como histamina e prostaglandinas.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Sinais e sintomas nasais que ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos, por mais de uma hora,

na maioria dos dias:

• Rinorreia hialina anterior ou posterior.

• Espirros.

• Obstrução nasal.

• Prurido nasal.

• Lacrimejamento.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

O teste cutâneo (com a história clínica) permanece como “padrão-ouro” para identi car alérgenos

clinicamente relevantes.

Testes in vitro para IgE especí ca, comumente chamados RAST (“Radio-Allergo Sorbent Test”): um

teste positivo na ausência de história consistente indica sensibilização, não alergia. Por outro lado, um

teste negativo não exclui alergia.

Dosagem de IgE elevada e eosino lia são inespecí cos. Na ausência de doença alérgica, outras

causas devem ser buscadas.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

O diagnóstico de rinite alérgica é clínico e imunológico. O uso de exames de imagem, como

tomogra a computadorizada de seios paranasais, está indicado em casos especí cos, quando há

suspeita de comorbidades, como sinusite crônica.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

A rinite deve ser classi cada em alérgica, não alérgica ou vasomotora, e diferenciada de condições que

mimetizam os sintomas de rinite, como rinite viral.

Os sintomas de rinite podem ocorrer durante estações especí cas, podem ser perenes sem

exacerbações associadas a estações do ano, ou perenes com exacerbações, ou podem ainda ocorrer

episodicamente associados a exposições a alérgenos inalatórios.

A gravidade da rinite vai de leve e intermitente até seriamente debilitante.

A rinite mista (alérgica e não alérgica combinadas) é vista em 44% a 87% dos pacientes com

rinite alérgica e é mais comum que uma ou outra isoladamente.

Em caso de rinorreia unilateral, deve-se pensar em corpo estranho; se a secreção nasal for

purulenta, infecção; se hemorrágica, tumor.

 

COMPLICAÇÕES

 

As principais complicações da rinite alérgica são:

• Rinossinusite bacteriana.

• Pólipo nasal.

 

TRATAMENTO

 

Os cuidados ambientais devem ser estimulados com redução da exposição aos alérgenos que

desencadeiam crises, como poeiras, mofos, pólen etc.

Na rinite alérgica leve, lavagem nasal com solução salina auxilia a remover alérgenos da mucosa

nasal.

Anti-histamínicos oferecem controle imediato, apesar de temporário, dos sinais e sintomas da

rinite alérgica. Entre esses estão incluídos a loratadina, a desloratadina, a cetirizina, a levocetirizina, a

difenidramina, a clemastina, e a fexofenadina.

Descongestionantes nasais podem ser úteis para reduzir os sintomas de congestão nasal por

serem vasoconstritores, porém não devem ser utilizados por mais de 3 dias. Os mais utilizados são a

pseudoefedrina, a fenilefrina e a oximetazolina.

Corticosteroide nasal é o tratamento mais efetivo para a rinite alérgica, para controle dos

sintomas e prevenção de crises. Seu melhor efeito é com o uso contínuo, mas podem ser utilizados em

períodos curtos em casos selecionados. São seguros para adultos e crianças. Estão disponíveis no

mercado a uticasona, a mometasona, a budesonida, a unisolida, a triancinolona e a

beclometasona, todas e cazes.

Outros agentes, como os antileucotrienos, podem ser utilizados para controle da rinite.

A imunoterapia é eventualmente indicada em casos de impossibilidade de evitar a exposição a

determinado(s) alérgeno(s) e sintomas difíceis de controlar. Consiste na aplicação de doses crescentes

de determinado(s) alérgeno(s) com o objetivo de “dessensibilizar” o paciente com relação ao(s) alérgeno(s). Existe, atualmente, para os alérgenos mais comuns, como pólen, ácaros, pelo de animais

etc.