Demência

INTRODUÇÃO

 

As síndromes demenciais incidem com maior frequência na população idosa e são evolutivas. Com

o progressivo aumento da expectativa de vida da população mundial, torna-se cada vez mais

necessária sua correta abordagem.

No Brasil, a prevalência de demência é de 1,6% na idade entre 65 e 69 anos e chega a 38,9%

em idade superior a 84 anos. Além do envelhecimento, são fatores que aumentam a chance de

demência: predisposição genética, baixa escolaridade, sedentarismo na vida adulta, dislipidemia,

diabetes, hipertensão arterial sistêmica, traumatismo craniano e depressão. A doença de

Alzheimer (DA) é a forma mais comum.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Para o diagnóstico de demência é necessário alteração de memória acompanhada de prejuízo em

um ou mais domínios cognitivos (linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) com

impacto nas atividades de vida diária (AVD). No entanto, a memória pode estar relativamente

preservada em fases iniciais de demência frontotemporal (DFT). O quadro de disfunção cognitiva

acima do esperado para a faixa etária mas com AVD preservadas recebe o nome de disfunção

cognitiva mínima (mild cognitive impairment – MCI) e possui taxa de conversão para DA de 80%

em 6 anos.

Diante de um quadro de desordem cognitiva, é fundamental excluir causas de demência

secundárias. O diagnóstico das demências primárias, de característica degenerativa, é feita entre

as 3 principais: DA, demência por corpúsculos de Lewy (DCL) e DFT.

A demência vascular (DV) é a segunda causa mais comum de demência e pode ocorrer

isoladamente ou em associação com DA e decorre de um ou mais infartos em áreas estratégicas

relacionadas à cognição.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA TIPO DE DEMÊNCIA

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 

DA Esquecimentos e alteração executiva

 

DFT Alteração de comportamento e linguagem

 

DCL Di culdade visuoespacial, parkinsonismo e

hipersensibilidade a neurolépticos

 

DV Evolução em degraus e sinais focais

 

O principal teste de rastreio é o miniexame do estado mental (MMT). Outros testes simples podem

completar a investigação, como o teste do relógio e de uência verbal (números de animais em 1

minuto). A avaliação neuropsicológica mais detalhada está indicada em casos limítrofes. As AVD

instrumentais e básicas devem ser investigadas. As instrumentais (atividades bancárias, uso de

controle remoto e computador, p. ex.) estão impactadas antes das básicas (alimentação e higiene

pessoal).

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM

 

Os biomarcadores representam uma evolução na con rmação de DA, mas não substituem os

critérios clínicos, devendo ser solicitados apenas em situações atípicas, como em casos de

instalação precoce ou de rápida evolução. Podemos subdividilos em marcadores de depósito beta-

amiloide, de lesão neuronal e neurodegeneração.

 

BIOMARCADORES PARA CONFIRMAÇÃO DE DA

 

Depósito Beta-amiloide LCR -A Beta 1- 42 Diminuído

PET CT – Amiloide Captação áreas

associação

 

Lesão neuronal LCR – TAU fosforilada Aumentado

 

Morte neuronal/ LCR – TAU total Aumentado

neurodegeneração PET – CT 18FDG Hipometabolismo

RM de encéfalo bilateral

Atro a medial

hipocampo

 

LCR = líquido cefalorraquidiano.

 

Os exames complementares mais importantes a serem solicitados em pacientes com demência

são para afastar causas tratáveis de disfunção cognitiva, listadas a seguir.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

O principal diagnóstico diferencial deve ser realizado com disfunções tratáveis que desencadeiam

transtornos cognitivos, como:

• Depressão.

• Hipotireoidismo.

• Hipovitaminose B12.

• Síndrome da imunode ciência adquirida (AIDS).

• Alcoolismo.

• Hidrocefalia de pressão normal.

• Lesões expansivas intracranianas (hematoma subdural e tumores).

• Sí lis.

 

COMPLICAÇÕES

 

As complicações decorrentes da evolução das demências degenerativas são: infecções, quedas da

própria altura, delirium, transtornos do sono e do apetite e, em fases mais avançadas, disfagia,

broncoaspiração e úlceras de decúbito. Os familiares de portadores de demência estão

frequentemente deprimidos e necessitam de constante orientação sobre os cuidados e

prognóstico. A opção por instituição de longa permanência para idosos (ILPI) é frequente e deve

ser discutida abertamente pelo médico.

 

TRATAMENTO

Um antidepressivo deverá ser iniciado, mesmo na dúvida se há depressão como causa ou

associada à demência. Os pacientes com demência vascular devem tratar os fatores de risco de

doenças cerebrovasculares e fazerem uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante,

quando indicados. A DCL e a DFT não possuem tratamento especí co.

O tratamento para DA é realizado por equipe multidisciplinar com o objetivo de manter o

portador apto sicamente e com treinamento cognitivo, sendo interessante recomendar resenhas

de noticiários, telenovelas e diário.

Tratamento farmacológico de DA é feito com inibidores de acetilcolinesterase* (IACE) em

monoterapia ou em associação com antagonista de receptor NMDA** em fases moderadas e

avançadas. Os IACE têm e ciência e per l de tolerabilidade semelhantes entre si, tendo a forma

de adesivo transdérmico (ATD) da rivastigmina uma leve vantagem na tolerabilidade sobre os

demais. O uso das medicações listadas não impede o avanço da demência.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

DROGAS DISPONÍVEIS EFEITOS COLATERAIS DOSES POR DIA

 

Rivastigmina oral e ATD* Náuseas, diarreia, insônia, Oral: 6 mg a 12 mg em 2

anorexia, tonteiras, tomadas ATD: 5 ou 10

ansiedade, síncopes e

reação cutânea (ATD)

 

Galantamina oral* Náuseas, diarreia, 16 mg a 24 mg

síncopes, tonteira e

tremores

 

Donepezil* Náuseas, diarreia, 10 mg

síncopes, cãibras,

ansiedade, perda de peso

 

Memantina** Sonolência, náuseas 20 mg a 30 mg